上海交大外科課件

急性化膿性腹膜炎急性化膿性腹膜炎分類病因：細(xì)菌性、非細(xì)菌性臨床經(jīng)過(guò)：急性、亞急性、慢性發(fā)病機(jī)制：原發(fā)性、繼發(fā)性范圍：彌漫性、局限性分類病因：細(xì)菌性、非細(xì)菌性2解剖腹膜：壁腹膜、臟腹膜壁腹膜：腹壁、橫膈臟面、盆壁臟腹膜：內(nèi)臟表面，漿膜層網(wǎng)膜、腸系膜、韌帶固定內(nèi)臟器官

解剖腹膜：壁腹膜、臟腹膜3解剖腹膜腔壁腹膜與臟腹膜的潛在間隙人體最大的體腔解剖腹膜腔4解剖腹膜腔男性：密閉女性：與體外相通解剖腹膜腔5解剖腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和網(wǎng)膜囊兩者經(jīng)網(wǎng)膜孔相通解剖腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和網(wǎng)膜囊6解剖大網(wǎng)膜豐富的血液供應(yīng)大量的脂肪組織包裹、填塞病灶炎癥局限，修復(fù)病變解剖大網(wǎng)膜7解剖壁腹膜： 體神經(jīng)支配，痛覺敏感，定位準(zhǔn)確臟腹膜： 自主神經(jīng)支配，鈍痛，定位較差解剖壁腹膜：8解剖腹膜間皮細(xì)胞、基底膜、漿膜下層、結(jié)締組織、脂肪細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、膠原和彈力纖維皺襞多，面積1.7~2m2，與皮膚面積相等雙向的半透膜解剖腹膜9生理潤(rùn)滑作用滲出少量液體，潤(rùn)滑腹腔，減少臟器之間摩擦吸收和滲出作用可吸收大量滲液、血液、毒素、空氣滲出大量電解質(zhì)和非蛋白氮生理潤(rùn)滑作用10生理防御作用能滲出大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維蛋白等稀釋毒素，吞噬細(xì)菌和異物，防止感染擴(kuò)散修復(fù)作用修復(fù)受損組織，易形成纖維性粘連生理防御作用11急性彌漫性腹膜炎指急性化膿性腹膜炎累及整個(gè)腹腔急性彌漫性腹膜炎指急性化膿性腹膜炎累及整個(gè)腹腔12病因繼發(fā)性腹膜炎最常見的急性化膿性腹膜炎腹內(nèi)臟器穿孔、外傷、手術(shù)、內(nèi)臟破裂出血、腹內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散等主要細(xì)菌為大腸桿菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等?；旌细腥?，毒性強(qiáng)病因繼發(fā)性腹膜炎13上海交大外科課件14肝膿腫破裂急性膽囊炎穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔急性胰腺炎絞窄性腸梗阻腸穿孔小腸炎癥、外傷、憩室炎并穿孔急性闌尾炎結(jié)腸腫瘤、梗阻穿孔急性盆腔炎宮外孕破裂產(chǎn)后感染肝膿腫破裂急性膽囊炎胃十二指腸急性胰腺炎絞窄性腸梗阻小腸炎癥15病因原發(fā)性腹膜炎自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)病灶主要致病菌為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌致病途徑血行播散—嬰幼兒逆行感染—女性直接擴(kuò)散—泌尿系透壁感染—抵抗力下降病因原發(fā)性腹膜炎16病理生理腹膜充血水腫大量液體滲出，含巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞、細(xì)胞因子、纖維蛋白原白細(xì)胞死亡、腹膜損傷壞死脫落、纖維蛋白沉積滲出液:清亮渾濁膿性病理生理腹膜充血水腫滲出液:清亮渾濁膿性17病理生理年輕體壯、抵抗力強(qiáng)、病菌毒力弱病變輕、被鄰近臟器和大網(wǎng)膜包裹局限性腹膜炎吸收消散局限性膿腫痊愈粘連性腸梗阻病理生理年輕體壯、抵抗力強(qiáng)、病菌毒力弱局限性腹膜炎吸收消散局18腹膜水腫、滲液纖維蛋白增多急性腹膜炎嘔吐、腸麻痹腸內(nèi)積液毒素吸收細(xì)胞外液減少肺交換減少ADH增加尿量減少心排量減少組織缺氧休克代謝性酸中毒周圍血管收縮死亡病理生理腹膜水腫、滲液急性腹膜炎嘔吐、腸麻痹毒素吸收細(xì)胞外液減少肺交19臨床表現(xiàn)原發(fā)疾病的繼續(xù)與發(fā)展表現(xiàn)不一可急可緩可長(zhǎng)可短潰瘍病急性穿孔急性膽囊炎、急性闌尾炎原發(fā)疾病表現(xiàn)+腹膜炎表現(xiàn)臨床表現(xiàn)原發(fā)疾病的繼續(xù)與發(fā)展20臨床表現(xiàn)癥狀 腹痛最主要的臨床表現(xiàn)劇烈，持續(xù)性程度與病因、炎癥輕重、年齡等有關(guān)以原發(fā)病灶處最嚴(yán)重臨床表現(xiàn)癥狀21臨床表現(xiàn)癥狀 消化道癥狀惡心嘔吐停止排便排氣肛門部下墜感，便意臨床表現(xiàn)癥狀22體格檢查一般情況急性病容屈曲體位發(fā)熱脈搏增快感染中毒表現(xiàn)：高熱脈速呼吸淺快大汗 脈細(xì)速血壓下降神志不清體格檢查一般情況23體格檢查腹部檢查視診：腹脹腹式呼吸消失手術(shù)疤痕舟狀腹腸型叩診：肝濁音界縮小或消失移動(dòng)性濁音聽診：腸鳴音減弱或消失體格檢查腹部檢查24體格檢查腹部觸診腹膜炎標(biāo)志性體征壓痛、反跳痛、肌緊張?bào)w格檢查25體格檢查直腸指檢直腸前壁觸痛飽滿包塊婦科檢查宮頸舉痛體格檢查直腸指檢26輔助檢查血常規(guī)： 白細(xì)胞記數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高腹部立位平片： 腸腔積氣腸麻痹征象膈下游離氣體B超： 腹腔積液膽囊膽管胰腺肝脾闌尾CT： 估計(jì)腹腔滲液量腹腔實(shí)質(zhì)性臟器病變輔助檢查血常規(guī)：27輔助檢查腹腔診斷性穿刺婦科后穹隆穿刺穿刺液的性質(zhì)判斷病因草綠色透明---TB黃色渾濁含膽汁食物殘?jiān)?--上消化道穿孔血性淀粉酶高---急性壞死性胰腺炎膿性略臭---急性闌尾炎膿性惡臭---絞窄性腸梗阻不凝血---腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂出血輔助檢查腹腔診斷性穿刺婦科后穹隆穿刺28診斷與鑒別診斷診斷病史典型體征輔助檢查鑒別診斷原發(fā)性腹膜炎---內(nèi)科治療繼發(fā)性腹膜炎診斷與鑒別診斷診斷29治療一般治療體位：半臥位靜脈補(bǔ)液：糾正水電酸堿失衡抗休克輸血禁食、胃腸減壓防治感染：選用廣譜抗生素，以后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素治療一般治療30治療手術(shù)治療適應(yīng)證非手術(shù)治療無(wú)效原發(fā)疾病嚴(yán)重腹腔大量積液，出現(xiàn)感染中毒，休克腹膜炎原因不明，無(wú)局限趨勢(shì)治療手術(shù)治療31治療手術(shù)治療處理原發(fā)疾病徹底清理腹腔建立充分引流積極術(shù)后處理治療手術(shù)治療32腹腔膿腫繼發(fā)于急性腹膜炎、腹部手術(shù)分為膈下膿腫盆腔膿腫腸間隙膿腫腹腔膿腫繼發(fā)于急性腹膜炎、腹部手術(shù)33膈下膿腫膿液積聚在膈肌下，橫結(jié)腸及其系膜以上----膈下膿腫膈下膿腫膿液積聚在膈肌下，橫結(jié)腸及其34膈下膿腫臨床表現(xiàn)全身癥狀明顯、局部癥狀隱匿腹部手術(shù)或腹膜炎后持續(xù)高熱，持張熱盜汗、乏力、納差、消瘦、全身不適肋緣下、劍突下持續(xù)鈍痛，肩頸部放射痛，呃逆膈下膿腫臨床表現(xiàn)35膈下膿腫體征上腹部深壓痛局部皮膚凹陷性水腫，皮溫升高患側(cè)肺底部呼吸音減弱或消失肝濁音界擴(kuò)大—右膈下膿腫膈下膿腫體征36膈下膿腫輔助檢查血常規(guī)：WBC計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增加X線：患側(cè)橫膈抬高，呼吸受限，胸腔積液，肋膈角模糊，部分肺不張，膈下占位陰影，胃腸道移位膈下膿腫輔助檢查37膈下膿腫膈下膿腫38膈下膿腫輔助檢查B超&CT 明確膿腫部位、范圍和鄰近臟器關(guān)系 可在B超引導(dǎo)下行診斷性穿刺膈下膿腫輔助檢查39膈下膿腫膈下膿腫40膈下膿腫治療非手術(shù)治療半臥位補(bǔ)液支持，合理選用抗生素經(jīng)皮穿刺引流

膈下膿腫治療41膈下膿腫脾切除后繼發(fā) 左側(cè)膈下膿腫CT引導(dǎo)下穿刺置管引流膈下膿腫脾切除后繼發(fā)42膈下膿腫治療手術(shù)治療適合膿腔較大、壁厚或多房性膿腔應(yīng)用B超或CT定位，選擇最佳進(jìn)路常用經(jīng)前腹壁肋緣下切口膈下膿腫治療43上海交大外科課件44上海交大外科課件45盆腔膿腫位置最低，膿液易積聚面積小，吸收差，全身癥狀輕，局部癥狀明顯繼發(fā)于闌尾穿孔、結(jié)直腸術(shù)后、女性生殖道感染盆腔膿腫位置最低，膿液易積聚46盆腔膿腫臨床表現(xiàn)全身癥狀輕、局部癥狀明顯盆腔手術(shù)或腹膜炎后體溫又上升，持張熱下腹部墜脹不適直腸刺激征：里急后重，便頻量少，粘液便膀胱刺激征：尿頻，尿急，排尿困難盆腔膿腫臨床表現(xiàn)47盆腔膿腫體征腹部無(wú)特殊陽(yáng)性體征直腸指檢：肛門括約肌松弛，直腸粘膜水腫、膨隆、觸痛、波動(dòng)感陰道檢查：適于已婚女性盆腔膿腫體征48盆腔膿腫輔助檢查血常規(guī)：WBC計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增加B超和CT：顯示膿腫大小和部位經(jīng)直腸或