一例休克患者個(gè)案護(hù)理課件

一例休克患者個(gè)案護(hù)理1一例休克患者個(gè)案護(hù)理123點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本主要內(nèi)容個(gè)案護(hù)理總結(jié)1疾病概況223點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本主要內(nèi)容休克是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減，組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為特點(diǎn)的一種危急臨床綜合征。

。依賴三個(gè)因素維持：①充足的血容量；②有效的心搏出量③適宜的周圍血張力按病因分類：低血容量性休克,心源性休克,感染性休克,過敏性休克,神經(jīng)源性休克。病理生理有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足，以及產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是各類休克的共同病理生理基礎(chǔ)，其微循環(huán)的變化分為：三個(gè)階段微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）、微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血缺氧期）、微循環(huán)衰竭期（彌散性血管內(nèi)凝血期）休克--定義3休克是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減，組分期程度神志皮膚黏膜（體表）脈搏血壓尿量估計(jì)失血量色澤溫度血管休克代償期輕度清楚，精神緊張，躁動(dòng)不安開始蒼白正?；虬l(fā)冷正常100次/分以下，尚有力舒張壓升高，收縮壓正?；蛏愿?，脈壓縮?。?0mmHg正?；蛏陨伲?0%(＜800ml)休克抑制期中度尚清楚，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍蒼白或發(fā)紺發(fā)冷表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩100次/分以上，較弱收縮壓下降為70～90mmHg，脈壓更?。?0mmHg減少20%—40%(800—1600ml)重度意識(shí)模糊，嗜睡，甚至昏迷顯著蒼白，青紫或花斑狀、瘀斑厥冷（肢端尤其明顯）毛細(xì)血管充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷很弱或摸不清收縮壓在70mmHg以下或測不到極少或無尿>40%(>1600ml)4分期程度神志皮膚黏膜（體表）脈搏血壓尿量估計(jì)失血量色澤溫度血5566診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有休克的誘發(fā)因素；2.伴有意識(shí)改變；3.脈搏細(xì)數(shù)大于100次/分；4.四肢濕冷，皮膚花斑，尿量減少；5.收縮壓低于90mmHg；6.脈壓差小于20mmHg，或者既往有高血壓病史，收縮液小于原來血壓的30%；符合以上條件即可診斷休克。發(fā)生休克積極尋找病因，早起液體復(fù)蘇，保證臟器灌注。癥狀：體征：7診斷標(biāo)準(zhǔn)7個(gè)案介紹患者孟吉苓，女47歲，主因活動(dòng)后喘憋20余天，加重10天于2019年3月6日9：50以“胸悶原因待查”收住急診科。于3月7日8:00活動(dòng)后突然出現(xiàn)喘憋，面色晦暗，大汗，血壓84／58mmHg，經(jīng)搶救治療后于10:15以“休克原因待查”轉(zhuǎn)入ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療?；杳誀顟B(tài)，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對(duì)光反應(yīng)靈敏，呼吸淺慢，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕性啰音。心律齊，心音低鈍，全身皮膚濕冷，面色、口唇青紫。右上腹腹肌緊張。T35.4℃P83次∕分,BP98／58mmHg，血氧飽和度90%。入ICU后立即妥善安置患者，開放氣道，吸痰，清除氣道分泌物，心電監(jiān)護(hù)，吸氧。妥善固定輸液管道，進(jìn)行補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量，應(yīng)用升壓藥物。于10:20患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，呼吸急促，BP85／56mmHg，血氧飽和度99%，心率125次。持續(xù)應(yīng)用升壓藥物，并行右股靜脈置管術(shù)，置管順利，接輸液器輸液治療。并輸注紅細(xì)胞、血漿，應(yīng)用抗生素抗感染治療。嚴(yán)密觀察患者病情變化，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。3月8日，患者神志清，精神差，面色萎黃，呼吸平穩(wěn)，有陣發(fā)性心慌、頭暈不適，腹部平軟，劍突下稍壓痛，四肢活動(dòng)正常，血壓仍低，繼續(xù)應(yīng)用升壓藥物。患者陣發(fā)性心慌，頭暈不適減輕，自覺較前好轉(zhuǎn)，持續(xù)應(yīng)用升壓藥物，血壓維持在100／70mmHg左右，3.12轉(zhuǎn)急診病房繼續(xù)治療中。8個(gè)案介紹患者孟吉苓，女47歲，主因活動(dòng)后喘憋20余天，加重1病情介紹-基本資料姓名：孟吉苓性別：女年齡：47歲入院類型：轉(zhuǎn)入入院方式：平車轉(zhuǎn)入時(shí)間：2019-03-07職業(yè)：農(nóng)民過敏史：無既往史：活動(dòng)后喘憋20余天9病情介紹-基本資料姓名：孟吉苓性別：女9

1雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕性啰音。心律齊，心音低鈍，全身皮膚濕冷，面色、口唇青紫。右上腹腹肌緊張。。四肢肌張力稍高、肌力檢查不配合，生理反射減弱，病理反射未引出。四肢肢體輕度浮腫。2點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本全身體查：體溫：35.4℃，脈搏：83次/分，呼吸：14次/分，血壓：98/58mmHg,

指尖血氧90%，昏迷狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對(duì)光反應(yīng)靈敏，呼吸淺慢，營養(yǎng)較差，檢查不能合作。病情介紹-體格檢查

101雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕性啰音。心律齊，心音低鈍，全輔助檢查：11輔助檢查：11實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：3-073-083-093-103-113-12WBC5.717.628.508.326.285.65RBC2.913.13.013.053.53.8HGB697271716766PLT13412511010910310512實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：3-073-083-093-103-113電解質(zhì)：3-073-083-093-103-11鉀離子3.383.444.554.624.45鈉離子147.3142.4145.7147.3145.9鈣離子2.202.082.061.981.86血糖5.415.535.565.014.72肌酐100.8109.4130.8137.7124.33-073-083-10白蛋白26.13035.413電解質(zhì)：3-073-083-093-103-11鉀離子3.3血?dú)夥治觯?-073-083-09PH7.4487.4307.410PCO246.942.337.6PO280.3152170HCO331.927.623.4BE7.13.4-0.4乳酸2.01.10.814血?dú)夥治觯?-073-083-09PH7.4487.4307s處理原則：針對(duì)導(dǎo)致休克的原因和不同發(fā)展階段特點(diǎn)采取相應(yīng)的措施：1、盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量2、積極處理原發(fā)疾病3、糾正微循環(huán)障礙4、保護(hù)重要器官功能5、預(yù)防MODS15s處理原則：針對(duì)導(dǎo)致休克的原因和不同發(fā)展階段特點(diǎn)采取相應(yīng)的措護(hù)理評(píng)估1234管道：胃管、

尿管、股靜脈置管壓瘡評(píng)分12分，骶尾及兩側(cè)髖部皮膚受壓后易紅一般情況：昏迷狀態(tài)，，體型一般不能自主咳痰，長期臥床心理社會(huì)支持：良好16護(hù)理評(píng)估1234管道：胃管、尿管、股靜脈置管壓瘡評(píng)分護(hù)理評(píng)估67生活自理程度：不能自理，ADL評(píng)分0分尿少，經(jīng)擴(kuò)容治療，抗感染后，尿液恢復(fù)，50ml/h5營養(yǎng)：持續(xù)胃管內(nèi)進(jìn)食無明顯儲(chǔ)留，營養(yǎng)較差17護(hù)理評(píng)估67生活自理程度：不能自理，ADL評(píng)分0分尿少，經(jīng)擴(kuò)相關(guān)因素護(hù)理預(yù)期目標(biāo)評(píng)價(jià)氣體交換障礙與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān)病人呼吸道通暢脈氧90%以上保持病室空氣清新、溫濕度適宜協(xié)助病人排痰,給予機(jī)械排痰氧療通過鼻導(dǎo)管或面罩給氧，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，給予呼吸機(jī)輔助呼吸

病情觀察遵醫(yī)囑抗炎祛痰治療病人呼吸道通暢，SPO2＞90%。18相關(guān)因素護(hù)理預(yù)期目標(biāo)評(píng)價(jià)氣體交換障礙與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸體液不足:與大量失血、失液有關(guān)。1、補(bǔ)充血容量糾正組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵，應(yīng)迅速建立靜脈通道，根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)估算輸液量及判斷補(bǔ)液效果。2、處理原發(fā)傷創(chuàng)傷的病人，應(yīng)做包扎、固定、制動(dòng)、止血。常用的止血方法為局部壓迫法和結(jié)扎帶結(jié)扎止血法等，必要時(shí)可使用抗休克褲止血，在控制腹部和下肢出血的同時(shí)，可促使血液回流，改善重要臟器的血供。3、其他措施鎮(zhèn)靜止痛、保暖。4一般護(hù)理體位：平臥位或抗休克體位。急救病人可取去枕平臥位，或臨時(shí)安置病人頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°臥位，以增加回心血量及減輕呼吸困難。19體液不足:與大量失血、失液有關(guān)。19病情觀察1、意識(shí)和精神：是腦組織血液灌注和全身循環(huán)狀況的反映。若神志清醒，說明循環(huán)血量已基本滿足如果表情淡漠、煩躁不安、譫妄、嗜睡或昏迷，則說明缺血缺氧已致腦功能障礙。2、生命體征：病人脈搏細(xì)速、呼吸急促、收縮壓＜90mmHg、脈壓＜20mmHg,表明休克存在。血壓回升、脈壓增大，表明休克好轉(zhuǎn)。呼吸大于30次/分或小于8次/分表示病情危重。多數(shù)休克病人體溫偏低，但感染性休克病人常有高熱。若體溫突升至40℃以上或驟降至36℃以下，均提示病情危重。3、休克指數(shù)休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）正常值約為0.5左右≥1.0提示有休克>2.0提示嚴(yán)重休克4、皮膚色澤和溫度是體表灌流情況的標(biāo)志。大多休克病人皮膚和口唇黏膜蒼白、發(fā)紺或呈花斑狀，甚至有瘀斑，四肢濕冷。如果肢體皮膚干燥、紅潤，四肢轉(zhuǎn)暖，說明末梢循環(huán)恢復(fù)5、尿量可反映腎血流灌注情況，是觀察休克變化簡便而有效的指標(biāo)。尿量少于25ml/h，表明血容量不足。尿量小于17ml/h、尿比重低而固定者，表明已發(fā)生急性腎功能衰竭。尿量大于30ml/h時(shí)，表明休克在改善。6、輔助動(dòng)態(tài)監(jiān)測定時(shí)監(jiān)測血、尿、糞便常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治?、CVP及PCWP等檢查，了解休克狀態(tài)和治療效果。20病情觀察20治療配合1、擴(kuò)容的護(hù)理擴(kuò)容是運(yùn)用輸液、輸血等方法使病人有效循環(huán)血量迅速得到恢復(fù)，是治療休克最基本也是最有效的措施。（1）建立靜脈通道：盡快建立兩條以上靜脈輸液通道，大量快速補(bǔ)液。若周圍血管穿刺困難，應(yīng)立即行中心靜脈穿刺插管，同時(shí)監(jiān)測CVP。2）合理補(bǔ)液：中心靜脈壓及血壓與補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)**補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5～10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高3～5cmH2O，則提示心功能不全。21治療配合21體溫過高或體溫過低:與感染或組織灌注不良有關(guān)。維持正常體溫注意保暖，若病人出現(xiàn)畏寒、體溫下降，可提高室溫、加蓋棉被等。禁用熱水袋、電熱毯等體表局部加溫方法，以免皮膚血管擴(kuò)張致休克加重和耗氧量增加，同時(shí)也避免燙傷病人。及時(shí)更換被汗液浸濕的衣、被等。做好病人的皮膚護(hù)理。22體溫過高或體溫過低:與感染或組織灌注不良有關(guān)。222、應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理緩解周圍血管舒縮功能的紊亂，改善組織灌注，維持重要器官如心、腦、肺、腎的血供。①使用血管活性藥物要從小劑量、低濃度開始，遵醫(yī)囑控制輸入速度。②血管擴(kuò)張藥物必須在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上使用，否則會(huì)導(dǎo)致血壓急劇下降③避免血管收縮劑漏到皮下造成組織壞死。如果注射部位紅、腫、痛，應(yīng)立即更換滴注部位，患處給予普魯卡因等局部封閉解除血管痙攣。232、應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理233、配合處理原發(fā)病針對(duì)休克病史，積極配合醫(yī)生采取相應(yīng)措施處理原發(fā)疾病，如對(duì)失血性休克需要手術(shù)止血者做好急癥手術(shù)前的準(zhǔn)備。感染性休克者需遵醫(yī)囑使用抗生素并配合處理原發(fā)病灶。4、糾正代謝紊亂的護(hù)理①休克病人大多伴隨酸中毒，一般病人經(jīng)補(bǔ)液擴(kuò)容即可緩解，嚴(yán)重者應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)充堿性溶液，常用藥物為5%碳酸氫鈉。②為了調(diào)節(jié)休克病人應(yīng)激反應(yīng)，常需要遵醫(yī)囑使用糖皮質(zhì)激素，多采用大劑量短程突擊療法。③改善細(xì)胞代謝，常用輔酶A、細(xì)胞色素C等藥物，可增加細(xì)胞內(nèi)能量供應(yīng)、恢復(fù)細(xì)胞功能，有利于保護(hù)重要臟器功能。243、配合處理原發(fā)病245、維護(hù)重要器官功能的護(hù)理①保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，維護(hù)肺功能②對(duì)休克合并心力衰竭、急性肺水腫者，可遵醫(yī)囑用藥以增強(qiáng)心肌收縮功能。③對(duì)于休克伴尿少的病人，遵醫(yī)囑在積極擴(kuò)容的基礎(chǔ)上使用利尿劑，預(yù)防急性腎衰竭。6、心理護(hù)理關(guān)心、安慰病人和家屬，多進(jìn)行溝通、心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定其情緒。適當(dāng)向病人或家屬說明病情變化以及有關(guān)治療方法、護(hù)理措施的意義，正確認(rèn)識(shí)疾病及其變化過程，使他們能夠很好地配合治療與護(hù)理。255、維護(hù)重要器官功能的護(hù)理25潛在并發(fā)證：受傷、壓瘡、MODS等。①在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理時(shí)要嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)原則，加強(qiáng)手衛(wèi)生避免醫(yī)源性感染②對(duì)有外傷或創(chuàng)面的病人，應(yīng)及時(shí)換藥，保持傷口或創(chuàng)面清潔干燥。③加強(qiáng)口腔和呼吸道護(hù)理，預(yù)防肺部感染④加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理，預(yù)防泌尿道感染⑤遵醫(yī)囑合理、正確使用有效抗生素⑥.監(jiān)測體溫，發(fā)熱及時(shí)對(duì)癥處理。26潛在并發(fā)證：受傷、壓瘡、MODS等。26

提出護(hù)理問題及措施27提出護(hù)理問題及措施27護(hù)理問題3:營養(yǎng)失調(diào),低于機(jī)體需要量。護(hù)理目標(biāo)：維持出入量平衡，維持機(jī)體需要量護(hù)理干預(yù)：1.正確評(píng)估患者營養(yǎng)篩查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，必要時(shí)請(qǐng)營養(yǎng)科會(huì)診。2.腸內(nèi)營養(yǎng)：TPF500ml、TPF-T400ml3.腸外營養(yǎng)：氨基酸200ml、J長鏈脂肪乳250ml4.監(jiān)測血糖，，控制血糖在正常范圍內(nèi)。5.在實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，循序漸進(jìn)，從少到多，從慢到塊的原則，搖高床頭防誤吸，觀察有無腹瀉、腹脹等胃腸道反應(yīng)，定時(shí)回抽胃液判斷胃液潴留，觀察大、小便情況。6.定期監(jiān)測患者生化全套，觀察營養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)。評(píng)價(jià)：患者出入量基本平衡，無