傷口護(hù)理新進(jìn)展課件

燒傷整形科

傷口護(hù)理新進(jìn)展燒傷整形科1

內(nèi)容提要傷口的定義傷口的評(píng)估及記錄傷口護(hù)理新觀念:傷口濕性愈合理論傷口新型敷料的種類及應(yīng)用傷口負(fù)壓治療各期壓力性損傷的處理內(nèi)容提要傷口的定義2傷口定義的更新急性傷口：突發(fā)原因造成、有意或無意，在預(yù)期時(shí)間內(nèi)正常愈合。慢性傷口：由于內(nèi)在和外部因素對(duì)個(gè)體和傷口的影響，傷口愈合緩慢、延遲、中斷或停滯。在全面評(píng)估排除或糾正了潛在病因（如缺血后），慢性傷口（難愈性傷口）提示生物膜感染的存在。將時(shí)限從慢性傷口定義中去除，對(duì)于無法愈合的非癌性傷口，無論時(shí)間長(zhǎng)短，都應(yīng)歸為慢性傷口。傷口定義的更新急性傷口：突發(fā)原因造成、有意或無意，在預(yù)期時(shí)間3

內(nèi)容提要傷口的定義傷口的評(píng)估及記錄傷口護(hù)理新觀念:傷口濕性愈合理論傷口新型敷料的種類及應(yīng)用傷口負(fù)壓治療各期壓力性損傷的處理內(nèi)容提要傷口的定義4

傷口評(píng)估的目的預(yù)支可能需要的治療時(shí)間及費(fèi)用以相同的方法及工具去評(píng)估傷口，便于臨床工作人員溝通和統(tǒng)計(jì)提供傷口現(xiàn)狀資料，作為傷口治療和評(píng)估傷口進(jìn)展的資料以發(fā)展出有系統(tǒng)且實(shí)用的臨床方法以共有效教學(xué)之用傷口的評(píng)估與分類傷口評(píng)估的目的預(yù)支可能需要的治療時(shí)間及費(fèi)用以相同的方法及工5個(gè)人因素全身性因素局部性因素傷口評(píng)估內(nèi)容個(gè)人因素全身性因素局部性因素傷口評(píng)估內(nèi)容6

（一）個(gè)人因素營(yíng)養(yǎng)評(píng)估疼痛評(píng)估心理、生理、社會(huì)等的評(píng)估（一）個(gè)人因素營(yíng)養(yǎng)評(píng)估疼痛評(píng)估心理、生理、社會(huì)等的評(píng)7年齡潛在性疾病糖尿病貧血自身免疫性疾病惡性疾病血液循環(huán)系統(tǒng)功能營(yíng)養(yǎng)狀況肥胖神經(jīng)系統(tǒng)受損心理狀態(tài)全身用藥情況（二）全身性因素年齡（二）全身性因素8影響傷口愈合的全身因素傷口營(yíng)養(yǎng)狀況高齡體型

慢性病、免疫力壓力血運(yùn)、血氧凝血機(jī)制藥物作用影響傷口愈合的全身因素傷口營(yíng)養(yǎng)狀況高齡體型慢性病、免9（三）局部性因素創(chuàng)面的類型以及其所處的愈合階段創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì)創(chuàng)面局部臨床表現(xiàn)濕潤(rùn)或者干燥脫水壞死組織量與肉芽組織的生長(zhǎng)情況滲出物的特點(diǎn)與多少局部溫度異物環(huán)境異物，如灰塵敷料纖維或手術(shù)縫線局部感染體征創(chuàng)面的解剖部位局部放療（三）局部性因素創(chuàng)面的類型以及其所處的愈合階段10影響傷口愈合的局部因素局部因素傷口感染

異物、黑痂及壞死組織過于干燥，滲液過多受摩擦、牽拉或壓力組織缺氧無效的血纖維蛋白分解組織腫脹溫度、濕度不恒定影響傷口愈合的局部因素局部因素傷口感染11

傷口評(píng)估感染部位疼痛滲出液潛行/竇道/瘺管皮層及組織受損程度類型邊緣及周圍皮膚皮層及傷口組織的顏色測(cè)量傷口根據(jù)下列要點(diǎn)作定期評(píng)估傷口評(píng)估感染部位疼痛滲出液潛行/竇道/瘺管皮層及組織受損12手術(shù)后切口燒燙傷傷口供皮區(qū)創(chuàng)傷傷口急性傷口慢性傷口傷口的類型

—以時(shí)間分壓力性損傷傷口下肢血管性潰瘍糖尿病足其他難以愈合的傷口手術(shù)后切口急性傷口慢性傷口傷口的類型壓力性損傷傷口13全層皮膚缺損的傷口（Fullthicknesswound）部分皮膚缺損的傷口（Partialthicknesswound）傷口的類型

—以皮膚生理結(jié)構(gòu)分全層皮膚缺損的傷口部分皮膚缺損的傷口傷口的類型14

黑色傷口（干性壞死期）

黃色傷口（炎癥反應(yīng)期）紅色傷口（肉芽生長(zhǎng)期）混合型傷口（不同顏色組織）傷口的類型

—以傷口基底部顏色分黑色傷口（干性壞死期）黃色傷口（炎癥反應(yīng)期）紅色傷口（肉15傷口測(cè)量二維面積:長(zhǎng)×寬使用測(cè)量尺拍照頭腳

傷口評(píng)估傷口測(cè)量二維面積:長(zhǎng)×寬頭腳傷口評(píng)估16三維面積:長(zhǎng)×寬×深傷口注膜傷口注水工具：探針、棉棒、換藥鉗/鑷子頭腳

傷口評(píng)估三維面積:長(zhǎng)×寬×深頭腳傷口評(píng)估17傷口尺棉棒換藥器械使用測(cè)量工具或參照物傷口尺棉棒18竇道:是異常膿腫通道或膿腫腔導(dǎo)致的通道和盲端.瘺管:是兩個(gè)凹陷上皮組織之間的異常連接或一個(gè)凹陷上皮組織和皮膚之間的異常連接.潛行:是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴.舉例:六點(diǎn)至九點(diǎn)位置有1.5厘米的腔洞/潛行；四點(diǎn)有4厘米的竇道.

傷口評(píng)估竇道:是異常膿腫通道或膿腫腔導(dǎo)致的通道和盲端.舉例:六點(diǎn)至九19傷口邊緣及周圍皮膚:顏色厚度硬化、內(nèi)卷潛行情況水腫完整性肉芽過長(zhǎng)色素沉著、浸漬、糜爛.病人的疼痛度:視覺模擬評(píng)分法從0（無痛）—10（最痛）來記錄傷口局部評(píng)估傷口邊緣及周圍皮膚:傷口局部評(píng)估20滲液量的描述狀態(tài)提示干燥沒有可見的濕潤(rùn)，第一層敷料沒有浸漬濕潤(rùn)可見少量滲液，第一層敷料有微量浸漬潮濕可見少量滲液，第一層敷料有大量浸漬飽和第一層敷料潮濕及穿透至外敷料漏出全層敷料已浸透及滲液溢出滲液量的描述狀態(tài)提示干燥沒有可見的濕潤(rùn)，第一層敷料沒有浸漬21滲液氣味分級(jí)滲液氣味分級(jí)得分一進(jìn)屋/病房/診室就能聞到0分進(jìn)入屋內(nèi)能聞到1分與患者一個(gè)手臂距離能聞到2分敷料存在時(shí)可聞到3分移除敷料后可聞到4分5分無氣味滲液氣味分級(jí)滲液氣味分級(jí)得分一進(jìn)屋/病房/診室就能聞到0分進(jìn)22

內(nèi)容提要傷口的定義傷口的評(píng)估及記錄傷口護(hù)理新觀念:傷口濕性愈合理論傷口新型敷料的種類及應(yīng)用傷口負(fù)壓治療各期壓力性損傷的處理內(nèi)容提要傷口的定義23

傳統(tǒng)傷口處理方法與弊病方法：保持開放傷口，促進(jìn)傷口結(jié)痂傷口干燥弊?。簜诿撍?、結(jié)痂，不利于上皮細(xì)胞爬行生物活性物質(zhì)丟失，愈合速度緩慢患者疼痛敷料與創(chuàng)面粘連，更換敷料時(shí)再次機(jī)械損傷傳統(tǒng)傷口處理方法與弊病方法：24

傷口濕性愈合環(huán)境理論的形成

1958年，奧蘭（Odland）發(fā)現(xiàn):保持完整的水皰其皮膚愈合的速度比破的水皰皮膚愈合速度快些。

1962年，英國皇家醫(yī)學(xué)會(huì)Winter博士在動(dòng)物(豬)實(shí)驗(yàn)中證實(shí)：傷口在適度濕潤(rùn)的環(huán)境下，細(xì)胞再生能力及游移速度較快，其復(fù)原速度比完全干燥的環(huán)境下快一倍以上。

1963年，赫曼（Hinman）及美巴克（Maibach）在人體創(chuàng)面上證實(shí)了同樣的結(jié)果。傷口濕性愈合環(huán)境理論的形成1958年，奧蘭25

傷口濕性愈合環(huán)境理論的形成

1981年，美國加州大學(xué)舊金山分校外科系首次發(fā)現(xiàn)在無大氣氧存在下的血管增生速度為大氣氧存在時(shí)的6倍，新血管的增生隨傷口大氣氧含量的降低而增加。“傷口透氣”--陳舊的傷口愈合觀念認(rèn)為傷口愈合需要氧氣的作用。但事實(shí)上，是利用人體體內(nèi)血紅蛋白的氧合作用，大氣氧是不能被傷口直接所利用的。密閉的環(huán)境：保持傷口的濕潤(rùn)，為傷口愈合提供了適宜的溫度、濕度及PH值。傷口濕性愈合環(huán)境理論的形成1981年，美國加26

傷口濕性愈合環(huán)境理論

傷口濕性愈合=適度濕潤(rùn)的環(huán)境

+密閉的環(huán)境（研究表明，保持創(chuàng)面溫度接近或恒定在人體常溫：37℃細(xì)胞有絲分裂速度增加108%）

傷口濕性愈合環(huán)境理論

（研究表明，保持創(chuàng)面溫度接近或恒定在27

傷口濕性愈合原理（1）調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成（2）有利于壞死組織與纖維蛋白的溶解（3）促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子的釋放（4）有利于細(xì)胞增殖分化和移行（5）降低感染的機(jī)會(huì)（6）保持創(chuàng)面恒溫（7）保持創(chuàng)面濕潤(rùn)

傷口濕性愈合原理（1）調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成28

傷口敷料的選擇傷口敷料應(yīng)具有止血、促進(jìn)傷口愈合、提供保護(hù)的作用。滿足三方面的需要：生物學(xué)病人醫(yī)務(wù)人員及管理人員。

傷口敷料的選擇29理想的敷料功能1.

滿足生物學(xué)需要濕潤(rùn)環(huán)境吸收滲液保持溫度維持適量血運(yùn)和氧分壓保護(hù)組織防止感染

2.滿足病人需要加速愈合換藥無痛緩解疼痛減少換藥次數(shù)無異味可洗澡無明顯異物感不影響外觀價(jià)廉

理想的敷料功能1.滿足生物學(xué)需要2.滿足病人需要30

理想的敷料功能3.滿足醫(yī)務(wù)人員及管理人員需要減少換藥工作量操作簡(jiǎn)便，易清創(chuàng)有利于愈合易于觀察容易儲(chǔ)存安全性好4.其他填充作用脫痂作用止血作用減少或去除疤痕的形成調(diào)節(jié)傷口周邊的金屬離子含量加快傷口的愈合速度理想的敷料功能3.滿足醫(yī)務(wù)人員及管理人員需要431傷口敷料分類敷料的種類相應(yīng)的特性舉例被動(dòng)型敷料（傳統(tǒng)敷料）被動(dòng)覆蓋傷口和吸收滲出物，為傷口提供有限的保護(hù)作用。天然紗布，棉墊，合成纖維等相互作用型敷料敷料與傷口之間存在著多種形式的相互作用，如吸收滲出液，允許氣體交換，為愈合創(chuàng)造一個(gè)理想的環(huán)境，阻隔性外層結(jié)構(gòu)，防止環(huán)境中微生物侵入，預(yù)防交叉感染等。薄膜敷料（PolymericFilm）泡沫敷料（Formdressing）水凝膠（Hydrogel）水膠體敷料（Hydrocolloiddressing）藻酸鹽敷料（Alignatedressing）生物活性型敷料自身具有活性或能促進(jìn)有活性物質(zhì)及殺菌的銀離子釋放，從而使傷口愈合速度加快。生長(zhǎng)因子敷料銀離子敷料（Silverdressing）傷口敷料分類敷料的種類相應(yīng)的特性舉例被動(dòng)型敷料（傳統(tǒng)敷料）被32傷口護(hù)理新進(jìn)展課件33常用的新型敷料透明薄膜類敷料水膠體敷料藻酸鹽類敷料水凝膠敷料泡沫類敷料銀離子敷料含碳敷料無粘性敷料水膠體油紗常用的新型敷料透明薄膜類敷料34（1）透明薄膜類敷料

優(yōu)點(diǎn)：保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛提供濕性環(huán)境，常與水凝膠合用，促進(jìn)黑痂及壞死組織的溶解防止液體進(jìn)入，可沐浴，傷口不被大小便浸漬順應(yīng)性好，固定在關(guān)節(jié)及易摩擦的部位常用于水膠體敷料的邊緣，防止卷曲。缺點(diǎn):吸收滲液能力差不能用于死腔或深部腔洞傷口周圍皮膚脆弱或感染傷口不能使用（1）透明薄膜類敷料優(yōu)點(diǎn)：35（2）水膠體敷料優(yōu)點(diǎn)：提供濕性愈合環(huán)境保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進(jìn)肉芽組織及上皮組織生長(zhǎng)溶解壞死組織提高生活質(zhì)量，可沐浴且外表美觀不被大小便浸濕預(yù)防瘢痕的形成缺點(diǎn):不適用于滲液多的傷口周圍皮膚脆弱或感染傷口不能使用（2）水膠體敷料優(yōu)點(diǎn)：36（3）藻酸鹽類敷料成份：從天然海藻植物里提煉的、無纖維化生產(chǎn)的敷料，含有藻酸鈣鹽成分。優(yōu)點(diǎn)：提供濕性愈合環(huán)境感染傷口止血保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)溶解壞死組織吸收滲液量是自身重量17-20倍填充腔隙、瘺管、竇道等缺點(diǎn):不能用于干痂傷口無粘性產(chǎn)品需要二級(jí)敷料固定（3）藻酸鹽類敷料成份：從天然海藻植物里提煉的、無纖維化生產(chǎn)37親水性纖維-愛康膚Aquacel由羧甲基纖維素鈉纖維制成柔軟無紡纖維親水性纖維-愛康膚Aquacel由羧甲基纖維素鈉纖維制成38親水性纖維-愛康膚優(yōu)點(diǎn)：高吸收性吸收滲液是自身重量25倍形成的凝膠可以緊密的附著在各種形狀的創(chuàng)面上，避免死腔的形成，減少細(xì)菌的生長(zhǎng)，防止傷口粘連。保持傷口濕潤(rùn)促進(jìn)肉芽組織形成和壞死組織的分解垂直吸收的特性防止傷口周圍皮膚浸漬可以整塊取出可用于感染傷口親水性纖維-愛康膚優(yōu)點(diǎn)：高吸收性39親水性纖維-愛康膚缺點(diǎn)：需要外敷料不主張用在干的黑色焦痂上親水性纖維-愛康膚缺點(diǎn)：40（4）水凝膠類敷料成份：

由羧甲基纖維素鈉加以純凈水組成優(yōu)點(diǎn)：提供濕性、微酸的愈合環(huán)境保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)溶解黑痂及壞死組織填充竇道及腔隙類傷口保護(hù)外露骨膜、肌腱、內(nèi)臟器官等，防止壞死缺點(diǎn):涂抹過多容易造成傷口浸漬不能涂抹在正常皮膚上需要二級(jí)敷料固定（4）水凝膠類敷料成份：41（5）泡沫類敷料優(yōu)點(diǎn)：提供濕性愈合環(huán)境保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)溶解壞死組織吸收大量滲液肉芽組織水腫感染傷口不浸漬周圍皮膚缺點(diǎn):無粘膠的敷料，需二級(jí)敷料固定不透明,不方便觀察傷口（5）泡沫類敷料優(yōu)點(diǎn)：42（6）銀離子敷料成份：敷料中含有或敷料表面涂有：銀離子、金屬銀或銀化合物優(yōu)點(diǎn)：提供濕性愈合環(huán)境保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛釋放銀離子殺菌,控制感染促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)溶解壞死組織吸收滲液缺點(diǎn):使用時(shí)間超過2個(gè)月需重新評(píng)估不能用在良好生長(zhǎng)的肉芽傷口上會(huì)有輕微傷口著色現(xiàn)象,可用生理鹽水清洗消除（6）銀離子敷料成份：43（7）含碳敷料特點(diǎn)：利用炭的吸附作用，吸附異味加入銀的成份能增加抗菌能力有些加有海藻和親水性纖維能增加吸收能力（7）含碳敷料特點(diǎn)：44（8）無粘性敷料表面有一個(gè)可塑的塑料膜或其他無粘性材料，防止粘在傷口上，塑膠膜能允許滲液穿過進(jìn)入敷料的吸收層適應(yīng)證：干的縫合傷口表淺的割傷擦傷和少量滲出的損害優(yōu)點(diǎn)：無粘性允許滲液由傷口進(jìn)入敷料吸收層缺點(diǎn)：不能用于大量或粘液性滲出性傷口（8）無粘性敷料表面有一個(gè)可塑的塑料膜或其他無粘性材料，防止45（9）水膠體油紗是一種添加了水膠體顆粒（CMC）的凡士林紗布，可增強(qiáng)其吸收性，吸收滲液后形成凝膠，既保持傷口濕潤(rùn)環(huán)境，又不與傷口粘連，促進(jìn)傷口愈合。適應(yīng)癥：淺表的創(chuàng)傷、潰瘍、燒傷和皮膚移植優(yōu)點(diǎn)：有吸收性，不粘傷口減低粘性移動(dòng)時(shí)無創(chuàng)傷缺點(diǎn)：需二層敷料更換頻率：12~24hr或根據(jù)傷口條件（9）水膠體油紗是一種添加了水膠體顆粒（CMC）的凡士林紗布46

選用產(chǎn)品清創(chuàng)能力：水凝膠>水膠體敷料>其他吸收能力：海綿敷料>藻酸鹽敷料>水膠體敷料促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)能力：水膠體敷料>藻酸鹽敷料>海綿敷料抗菌作用：含銀離子敷料

及時(shí)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整選用產(chǎn)品清創(chuàng)能力：47小結(jié)沒有哪種敷料具備所有理想敷料的特點(diǎn)沒有哪種敷料適用于一個(gè)創(chuàng)面的各個(gè)階段應(yīng)根據(jù)具體的傷口狀況選擇合適的敷料!小結(jié)48傷口評(píng)估全身性/局部性確定傷口護(hù)理需求選擇合適產(chǎn)品輔助治療原發(fā)病處理跟蹤與繼續(xù)教育12345最佳傷口處理方案的步驟傷口評(píng)估確定傷口選擇輔助治療跟蹤與12345最佳傷口處理方案49負(fù)壓治療的機(jī)理及適應(yīng)癥負(fù)壓治療的組成宏應(yīng)變及超微結(jié)構(gòu)應(yīng)變作用激勵(lì)及適應(yīng)癥負(fù)壓治療的機(jī)理及適應(yīng)癥負(fù)壓治療的組成50負(fù)壓治療系統(tǒng)的組成負(fù)壓治療系統(tǒng)的組成51宏應(yīng)變與超微結(jié)構(gòu)應(yīng)變宏應(yīng)變與超微結(jié)構(gòu)應(yīng)變52治療的作用機(jī)理負(fù)壓Therapy減少局部的水腫促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)增加局部血流量可能會(huì)直接刺激細(xì)胞的繁殖封閉的濕潤(rùn)的創(chuàng)面愈合環(huán)境去除創(chuàng)面的滲出液治療的作用機(jī)理負(fù)壓Therapy減少局部的水腫促進(jìn)肉芽組織的53傷口的定義傷口的評(píng)估及記錄傷口護(hù)理新觀念:傷口濕性愈合理論傷口新型敷料的種類及應(yīng)用傷口負(fù)壓治療各期壓力性損傷的處理傷口的定義54傷口清洗液和凝膠溶液類型細(xì)胞毒性對(duì)生物膜的作用評(píng)價(jià)生理鹽水等滲無無無菌，非消毒溶液無菌蒸餾水低滲無無飲用水未知無非無菌PHMB聚六亞甲基胍表面活性劑、抗菌劑低/無表面活性劑破壞生物膜黏附低表面張力，易于在無活力組織表面分布擴(kuò)散，不誘導(dǎo)耐藥菌株OCT鹽酸奧替尼啶表面活性劑、抗菌劑體外實(shí)驗(yàn)顯示高細(xì)胞毒性；不吸收無全身效應(yīng)預(yù)防新生生物膜達(dá)3h抑制浮游細(xì)菌及生物膜生長(zhǎng)，長(zhǎng)達(dá)72h低表面張力，易于在無活力組織表面分布擴(kuò)散超氧化次氯酸和次氯酸鈉滅菌劑根據(jù)濃度不同而不同快速穿透生物膜，從內(nèi)部殺滅不誘導(dǎo)耐藥菌株用于去除腐肉和提供抗微生物活性聚維酮碘滅菌劑抑制新生生物膜形成殺滅新生生物膜菌落顯著降低生物膜菌落的成熟增強(qiáng)血管生成移除慢性傷口中過量的蛋白酶?jìng)谇逑匆汉湍z溶液類型細(xì)胞毒性對(duì)生物膜的作用評(píng)價(jià)生理鹽水等55

1期壓力性損傷

指壓時(shí)不變白紅斑局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白性紅斑，深膚色人群可能會(huì)出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。局部呈現(xiàn)的紅斑或感覺，溫度或硬度變化的存在可能會(huì)先于視覺的變化。此期顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，出現(xiàn)這些顏色可能表明深部組織壓力性損傷。1期壓力性損傷

指壓時(shí)不變白紅斑561期壓力性損傷：95%的專家認(rèn)為原本定義中的“redness（發(fā)紅）”應(yīng)改為“erythema（紅斑）”。另外強(qiáng)調(diào)的是1期壓力性損傷不是疤痕組織，也不是深部組織受損。2016年1期壓力性損傷：95%的專家認(rèn)為原本定義中的“redness571期壓力性損傷處理：此時(shí)應(yīng)加強(qiáng)翻身與檢測(cè)皮膚變化狀況，避免發(fā)紅區(qū)繼續(xù)受壓與受潮濕造成皮膚浸潤(rùn)，發(fā)紅區(qū)皮膚不可加壓按摩。可使用泡沫敷料或透明貼敷料覆蓋于骨突出處。1期壓力性損傷處理：此時(shí)應(yīng)加強(qiáng)翻身與檢測(cè)皮膚變化狀況，避免發(fā)58

1期壓力性損傷處理建議整體減壓和局部保護(hù)，預(yù)防剪切力糾正營(yíng)養(yǎng)不良管理失禁預(yù)防其他部位發(fā)生壓力性損傷治療和控制并發(fā)癥鹽水清洗皮膚和局部使用泡沫或水膠體敷料保護(hù)局部和營(yíng)造有利于修復(fù)的環(huán)境，3-5天更換和觀察評(píng)估1次，篩查量表（BradenQ表或格拉摩根兒童壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表、Braden量表等）評(píng)分上報(bào)，動(dòng)態(tài)評(píng)估，根據(jù)結(jié)果調(diào)整措施1期壓力性損傷處理建議整體減壓和局部保護(hù)，預(yù)防剪切力592期壓力性損傷部分真皮層損傷此期傷口床是有活力的，基底面是粉紅色或紅色，潮濕，可能會(huì)呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水泡。但不會(huì)暴露脂肪層和更深的組織。不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。2期壓力性損傷部分真皮層損傷602期壓力性損傷進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）不良的環(huán)境和骨盆表面皮膚和足跟皮膚受剪切力的影響通常會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷。該期應(yīng)與潮濕相關(guān)的皮膚損傷(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦傷性皮炎(ITD)、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷（MARSI)或創(chuàng)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）區(qū)分。2期壓力性損傷進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）612016年2期壓力性損傷：強(qiáng)調(diào)其愈合靠表皮再生，而不是肉芽組織。需要和MASD（潮濕環(huán)境相關(guān)性皮炎）、MARSI（醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷）、IAD（失禁性皮炎）和ITD（皮膚皺褶處皮炎）做出鑒別診斷。2016年2期壓力性損傷：強(qiáng)調(diào)其愈合靠表皮再生，而不是肉芽組622期壓力性損傷的處理建議計(jì)分并上報(bào)查找高危因素和影響愈合因素減壓措施和班班交接減壓和預(yù)防剪切力糾正營(yíng)養(yǎng)不良治療和控制并發(fā)癥鹽水清洗局部使用泡沫或水膠體敷料，根據(jù)滲液情況更換敷料2期壓力性損傷的處理建議計(jì)分并上報(bào)632期壓力性損傷的處理建議未破的小水皰（直徑小于5mm），皰液清：減少摩擦，防止破裂，促進(jìn)水皰自行吸收大水皰（直徑大于5mm）：常規(guī)消毒皮膚，可用無菌注射器在水泡的最下端抽出皰內(nèi)液體或低位剪開,保留皰皮，排除皰液或凝血塊消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎傷口敷料選擇：--水膠體敷料--泡沫敷料換藥間隔2-7天2期壓力性損傷的處理建議未破的小水皰（直徑小于5mm），皰液64

保護(hù)創(chuàng)面預(yù)防感染2期壓力性損傷2期壓力性損傷65

3期壓力性損傷

全層皮膚缺失潰瘍內(nèi)可呈現(xiàn)脂肪以及出現(xiàn)肉芽組織和外包（創(chuàng)面邊緣會(huì)有卷邊）。可能呈現(xiàn)腐肉和/或焦痂。

3期壓力性損傷

全層皮膚缺失663期壓力性損傷進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）深部按解剖位置而異；脂肪較多的部位可能會(huì)呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面。潛行和竇道也可能存在。但無筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨頭暴露。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不可分期的壓力性損傷。3期壓力性損傷進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）673期壓力性損傷：示意圖中額外加入一種邊緣內(nèi)卷的圖例。同時(shí)在專家投票過程中，發(fā)現(xiàn)75%的專家認(rèn)為，由于缺乏皮下組織，鼻梁、耳朵、頭枕部、足踝部等處不會(huì)發(fā)生3期壓力性損傷。2016年3期壓力性損傷：示意圖中額外加入一種邊緣內(nèi)卷的圖例。同時(shí)在專683期壓力性損傷的處理建議計(jì)分并上報(bào)查找高危因素和影響愈合的因素減壓措施和班班交接專業(yè)人員處理傷口評(píng)估測(cè)量清創(chuàng)：自溶與銳器清創(chuàng)相結(jié)合根據(jù)滲液量和傷口顏色選擇敷料動(dòng)態(tài)調(diào)整至愈合3期壓力性損傷的處理建議計(jì)分并上報(bào)69

3期壓力性損傷處理：先用碘伏消毒周圍皮膚，再用生理鹽水清洗創(chuàng)面如創(chuàng)面是紅色組織，可選擇藻酸鹽類敷料如創(chuàng)面已有黃色腐肉或壞死組織，滲液量中量，使用水凝膠放置于黃色傷口處，達(dá)到自溶性清創(chuàng)的效果如創(chuàng)面有感染，選擇銀敷料，根據(jù)銀敷料特性確定換藥時(shí)間。3期壓力性損傷處理：70

3期處理要點(diǎn)清創(chuàng)：自溶性清創(chuàng)結(jié)合銳器清創(chuàng)，提高清創(chuàng)效果，降低操作風(fēng)險(xiǎn)抗感染引流減壓和間歇活動(dòng)方案糾正營(yíng)養(yǎng)不良或補(bǔ)充傷口所需的各種營(yíng)養(yǎng)素治療和控制并發(fā)癥負(fù)壓治療定期評(píng)價(jià)效果，調(diào)整計(jì)劃，根據(jù)滲液、面積和組織類型調(diào)整敷料直至愈合。健康指導(dǎo)：提高患者及家屬的依從性3期處理要點(diǎn)清創(chuàng)：自溶性清創(chuàng)結(jié)合銳器清創(chuàng)，提高清創(chuàng)效果71

4期壓力性損傷全層皮膚和組織缺失可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭傷口床可見腐肉和/或焦痂常常會(huì)出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行4期壓力性損傷全層皮膚和組織缺失72

4期壓力性損傷進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異（鼻、耳、枕部、足踝部位因缺乏皮下組織可能表現(xiàn)為表淺潰瘍）如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的深度，即出現(xiàn)不可分期壓力性損傷4期壓力性損傷進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）734期壓力性損傷：80%的專家認(rèn)為應(yīng)當(dāng)將“osteomyelitis（骨髓炎）”從舊的定義中移除20164期壓力性損傷：80%的專家認(rèn)為應(yīng)當(dāng)將“osteomyel74

4期壓力性損傷處理：當(dāng)皮膚出現(xiàn)黑色和/或褐色的焦痂時(shí)，須進(jìn)行外科清創(chuàng)術(shù)，以便確定受損傷的深度及等級(jí)。首先：清除壞死組織，傷口可深達(dá)肌肉或筋膜層

第二：遵守傷口處理原則（TIME原則）4期壓力性損傷處理：75

4期壓力性損傷

處理:首先碘伏消毒周圍皮膚，然后生理鹽水清理傷口若滲出液非常多時(shí)，可填塞高吸收性敷料，吸收過多滲液，以維持傷口適當(dāng)濕度若存在感染選擇銀敷料最后外層敷料可選擇泡沫敷料，如有感染選擇無邊泡沫或紗布?jí)|注意：應(yīng)用抗感染敷料時(shí)，建議細(xì)菌培養(yǎng)4期壓力性損傷處理:76

4期處理要點(diǎn)清創(chuàng)：自溶性清創(chuàng)結(jié)合銳器清創(chuàng)，提