骨髓增生異常綜合征(MDS)課件

骨髓增生異常綜合征(MDS)

的診斷和治療進(jìn)展

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院

血液學(xué)研究所血液病醫(yī)院

中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)

儲榆林

1精選ppt

概念

MDS是一組造血干/祖細(xì)胞惡性克隆性疾病

骨髓病態(tài)造血，血細(xì)胞質(zhì)和量異常

高風(fēng)險進(jìn)展為急性髓細(xì)胞白血?。╯AML）

2精選ppt

發(fā)病率

地區(qū)調(diào)查人數(shù)年齡(歲)發(fā)病率(/105）

英國Boumemouth1388>5580.0

歐美國家50～595.3

60～6915.0

70～7949.0

>8089.0

丹麥Odense2617048<150.27

中國天津14471580.23

3精選ppt研究簡史

1941年BomfordandRhoads提出難治性貧血(RA)

1953年Block等提出白血病前期(PL)

1956年Bj?rkman等報告難治性鐵粒幼細(xì)胞貧血(RARS)

1970年Dreyfus提出難治性貧血伴原始細(xì)胞增多(RAEB)

1974年Miescher等報告慢性粒-單核細(xì)胞白血病(CMML)

1976年FAB協(xié)作組提出骨髓增生異常綜合征(MDS)

1982年FAB協(xié)作組提出MDS診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型

1987年Benner等提出MDSMIC分類

2000年WHO將MDS歸屬髓系腫瘤

4精選ppt原發(fā)性MDS診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．血象大細(xì)胞性貧血,大/卵園形紅細(xì)胞增多,白細(xì)胞

或/和血小板減少,可有原始細(xì)胞，二～三系

細(xì)胞發(fā)育異常

2．骨髓象增生多活躍,原始細(xì)胞增高,至少二系細(xì)胞

發(fā)育異常

3．骨髓活檢原始細(xì)胞增高,網(wǎng)硬蛋白增多,可見ALIP

4．無放化療和毒物接觸史,無能引起造血細(xì)胞發(fā)育異

常的基礎(chǔ)疾病

5．除外AA、PNH、MA、ACD、MPD、ITP、ViTB6

缺乏性貧血、粒細(xì)胞減少癥、脾功能亢進(jìn)等疾病

5精選pptBM、PB細(xì)胞發(fā)育異常（病態(tài)造血）

紅系>60%或<15%

有核紅大小不均,有偽足,核巨幼樣變、多核、花瓣

樣、碎裂，胞漿多嗜性,可見點彩、H-J小體、空泡，

成熟紅細(xì)胞大小不均，大/卵園形

粒系原始細(xì)胞增多，可見原始細(xì)胞簇

核漿發(fā)育不平衡、幼核老漿、巨幼樣變、雙核、分

葉少，胞漿染色不勻，顆粒少，可見Auer體

巨核系淋巴樣微巨核、單園核、多園核、大單園核、多

分葉核、少顆粒巨核、巨大血小板

6精選pptFAB（1982）分型

分型

BM原始PB原始BM環(huán)狀鐵PB單核Auer

細(xì)胞(%)細(xì)胞(%)粒幼細(xì)胞(%)細(xì)胞(109/L)體

RA<5<1<15不定-

RARS<5<1>15不定-

RAEB5～201-5不定<1-

RAEBT20～30>5不定<1+

CMML5～201-5不定>1-

7精選ppt

376例MDSFAB分型

分型例數(shù)%

RA16744.4

RARS174.5

RAEB14939.6

RAEBT4311.5

合計376100.0

不包括CMML

8精選pptMIC分類(1987)

肯定了以細(xì)胞形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)的FAB分型

增加細(xì)胞化學(xué)、免疫細(xì)胞化學(xué)技術(shù)，以鑒別原始粒、紅、巨核及淋巴細(xì)胞

提出pMDS的骨髓組織學(xué)特征

重點闡述MDS的細(xì)胞遺傳學(xué)異常,強調(diào)在臨床轉(zhuǎn)歸、

形態(tài)學(xué)和核型異常方面tMDS比pMDS更為嚴(yán)重

9精選pptWHO（2000）分類

難治性貧血

伴有環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞（RARS）

不伴有環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞（RA）

難治性血細(xì)胞減少伴有多系增生異常（RCMD）

難治性貧血伴有原始細(xì)胞過多（RAEB）

5q-綜合征

骨髓增生異常綜合征，不能分類（MDS-U）

10精選pptWHO分類與FAB分型的差異

確定RA及RARS血細(xì)胞發(fā)育異常多限于紅系，按

骨髓原始細(xì)胞%,RAEB又分2個亞型:Ⅰ型5%～

10%,Ⅱ型10%～20%

劃出WBC>13×109/L的CMML及RAEBT分別歸

屬MDS/MPD及白血病

增加RCMD、5q-綜合征及MDS-U三種類型

11精選pptRCMD

PB二～三系血細(xì)胞減少

原始細(xì)胞<1%，單核細(xì)胞<1×109/L

BM二～三系髓系細(xì)胞各有≥10%細(xì)胞

發(fā)育異常，原始細(xì)胞<5%

無Auer體

染色體異常和預(yù)后較RA/RARS差

12精選ppt

5q-綜合征

臨床老年女性,病情平穩(wěn),脾大較多見,存活期

長,轉(zhuǎn)白率低

PB大細(xì)胞性貧血,白細(xì)胞中度減少，血小板正常

或偏高

BM常見低分葉巨核細(xì)胞,微巨核明顯增多

染色體單純5q-（5q31-33）13精選pptMDS-U

PB中性粒細(xì)胞或血小板減少，無或偶

有原始細(xì)胞

BM發(fā)育異常僅限于粒系或巨核系一系

原始細(xì)胞<5%

無Auer體

14精選ppt增生低下性MDS

統(tǒng)計MDS1589例,其中低增生MDS245例,占15.4%（8.2%~38%）

PB大細(xì)胞性貧血,至少二系細(xì)胞發(fā)育異常

BM增生減低,至少二系細(xì)胞發(fā)育異常,淋巴細(xì)胞<50%

骨髓活檢造血細(xì)胞容積減少,60歲以下<30%,60歲以

上<20%

N-ALP陽性率<60%，積分<100

15精選pptMDS/MPS綜合征

俄羅斯報道MDS616例，其中MDS/MPS29例（4%）

貧血伴WBC增多，有幼稚?；?和PT增多，常有脾大可伴有鐵粒幼細(xì)胞增多及MP染色體、造血祖細(xì)胞培養(yǎng)類似MDS除外CML及CMML16精選ppttMDS

病因接受放療、化療、IST,接觸致癌物質(zhì),如

放射線、烷化劑、苯制劑等

臨床形態(tài)學(xué)異常累及多系,程度嚴(yán)重,臨床進(jìn)展

快,存活時間短

染色體核型異常發(fā)生率高,且多為復(fù)雜異常

17精選pptMDS實驗室檢查

形態(tài)學(xué)PB：三系減少數(shù)、原始細(xì)胞、發(fā)育異常、Auer體

BM：同上，N-ALP、有核紅PAS、環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞、

微巨核酶標(biāo)

BM活檢：三系發(fā)育異常、AL1P、纖維化

溶血試驗Coombs、Ham、COF、mCLST、CD55、CD59

血清FA、B12

祖細(xì)胞培養(yǎng)BFU-E、CFU-E、cFU-GM/CFU-GM、CFU-Meg

髓系相關(guān)抗原CD13、CD33、CD34、CD15

染色體核型、SCD

基因表達(dá)ras、fms、p53、WTI、bcl-2、c-myc、fas、axl表

達(dá)，erb-A、erb-B重排,降鈣素甲基化

18精選ppt

成人及兒童MDS外周血細(xì)胞減少數(shù)比較

細(xì)胞減少成人兒童

一系（%）14.610.6

二系*（%）25.447.9

三系*（%）60.041.5

*成人與兒童比較P<0.05

19精選ppt

骨髓CD41+淋巴樣微巨核

病種例數(shù)淋巴樣微巨核

例數(shù)%個/片

NS7000

HA5000

ITP24416.60.46

MDS605693.334.5

20精選ppt醫(yī)科院血研所(2000)

MDS骨髓造血干/祖細(xì)胞異常

分組例數(shù)CFU-GM(/2×105)BFU-E(/2×105)

IL-3+EPOSCF+IL-3+EPOIL-3+EPOSCF+IL-3+EPO

NS910.4±4.336.5±7.142.3±24.199.7±35.6

MDS179.8±8.111.6±7.543.4±20.661.5±27.7

21精選ppt河南省人民醫(yī)院(1999)

骨髓增殖細(xì)胞核抗原(PCNA)+表達(dá)率

病種例數(shù)PCNA+表達(dá)率(%)積分值

NS1012.3±2.398±17

CAA145.2±3.138±14

AML1034.5±6.7468±46

MDS3622.6±2.7254±38

RA2116.5±1.3176±15

RAEB921.5±3.2278±18

RAEBT627.5±3.9364±32

22精選ppt醫(yī)科院血研所(2000)

BMMNCC-kit受體(CD117)表達(dá)

分型例數(shù)表達(dá)率(%)

NS103.04±1.49

RA65.12±2.13

RAEB117.38±1.66

RAEBT516.85±5.89

sAML732.43±18.16

23精選ppt醫(yī)科院血研所(1999)

BMMNC中髓系抗原表達(dá)陽性率(%)

分型例數(shù)CD3CD33CD34CD15

NS611.7±2.116.8±3.37.0945.5±5.6

RARARS1218.6±2.118.2±3.32.8136.4±4.1

RAEB1224.5±2.921.3±2.68.5230.3±3.7

RAEBT825.5±2.723.6±4.711.1330.9±3.2

24精選pptMDS常見染色體異常

分型與染色體異常

染色體異常頻率(%)分型異常頻率(%)畸變數(shù)(個)

520.8RARARS<301.7

719.2RAEBRAEBT>603.2

816.9tMDS985.3

206.4

25精選ppt

WT1基因表達(dá)

Ⅰ組WT1(+)Ⅱ組WT1(+)

分型

例數(shù)例數(shù)%例數(shù)例數(shù)%

NS10001000

RA/RARS20420.0700

RAEB/RAEBT17847.1171270.6

sAML4375.06466.7

AML151280.0

26精選ppt醫(yī)科院血研所(1998)

Evil基因表達(dá)

Evil(+)

分組例數(shù)

例數(shù)%

NS800

MDS301550.0

RA8112.5

RAEB13861.5

RAEBT9666.7

sAML11654.5

AML34514.7

27精選pptMDSEvil基因表達(dá)

RARAEB/RAEBT總計

例數(shù)

例數(shù)%例數(shù)%例數(shù)%

Dreyfus211/911.17/1258.3838.1

(1995）

Ohyashiki312/2010.08/1172.21032.3

(1995)

醫(yī)科院血研所301/812.514/2263.61548.5

(1998)

28精選ppt河南醫(yī)大一院(1999)

MDS血清降鈣素(hCT)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)測定

分組例數(shù)hCT(ng/L)CGRP(Pg/L)

NS2076.23±13.5842.08±15.32

RARARS27106.77±23.8167.01±30.88

RAEBRAEBT18136.49±33.7489.34±29.75

AML40137.20±33.7492.61±32.95

MDS與NS比較P<0.01,RA組與RAEB組比較P<0.05

29精選ppt醫(yī)科院血研所(1999)

分析RA86例,中位年齡48(18～77)歲

中位隨訪時間74(60～209)個月

RA的轉(zhuǎn)化

轉(zhuǎn)化類型例數(shù)%

AL2427.9

RAEBT33.5

RAEB78.1

未轉(zhuǎn)化5260.5

轉(zhuǎn)化34例(39.5%)

30精選pptMIC協(xié)作組(1988)

MDS亞型與轉(zhuǎn)白率

分型1年轉(zhuǎn)白率(%)總轉(zhuǎn)白率(%)

RARARS118～12

RAEBRAEBT27～4644～60

約21%的MDS最終轉(zhuǎn)化為AL

31精選ppt廣州醫(yī)學(xué)院一附院(1999)

分析成人MDS579例,轉(zhuǎn)白90例(15.5%)

兒童440例,轉(zhuǎn)白84例(19.1%)

成人及兒童MDS轉(zhuǎn)白類型比較

白血病類型成人(%)兒童(%)

粒48.350.0

單*32.18.1

紅白10.99.5

粒單7.68.0

淋*1.123.0

混合01.4

*成人與兒童比較P<0.05

32精選pptSole(2000)

骨髓原始細(xì)胞與轉(zhuǎn)白率

原始細(xì)胞(%)1年轉(zhuǎn)白率(%)

<511

5～1025

10～2031

>2035

P<0.0001

33精選pptM.D.Anderson癌癥中心

分析1973～1992年間632例MDS中

有208例RAEB,其中69例(33%)Auer體(+)

Auer體與臨床轉(zhuǎn)歸

Auer體CR率(%)存活期

(+)77較長

(-)27較短

34精選pptSullivan(1992)

PBMNCCD34抗原表達(dá)與轉(zhuǎn)白率

轉(zhuǎn)白

CD34抗原表達(dá)例數(shù)

例數(shù)%

(+)即陽性率>1%23939.1

(-)3900

35精選pptJuvonen(1999)

cFU-GM/CFU-GM與轉(zhuǎn)白率

分組轉(zhuǎn)白率(%)

正常33

異常:cFU-GM↑CFU-GM↓56

比值常>5

異常組2、3、5年轉(zhuǎn)白率分別為65%、83%、93%

36精選pptMore(1993)

408例pMDS分析

骨髓原始細(xì)胞、染色體核型與轉(zhuǎn)白率

分組2年轉(zhuǎn)白率(%)

低危(0)8

中危(1/2)40

高危(1+2)68

分組依據(jù):1.BM原始細(xì)胞>10%,2.復(fù)雜染色體核型

37精選ppt醫(yī)科院血研所(1989)

35例RA分析

SCD與轉(zhuǎn)白率

轉(zhuǎn)為RAEB、RAEBT/AML

SCD例數(shù)

例數(shù)%時間(月)

(-)171376.517.5(11～41)

(+)1815.64.5

SCD(-)M2細(xì)胞≤20%,(+)≥25%

38精選pptDavis(1998)

Bc1-2基因與轉(zhuǎn)白

分組bcl-2蛋白陽性率(%)

RA/RARS9.9±2.6

RAEB/RAEBT26.4±3.6

sAML57.4±17.9

39精選pptGreenberg(1977)分析816例pMDS

國際預(yù)后積分系統(tǒng)(IPSS)

預(yù)后因素積分值

00.511.52

BM原始細(xì)胞(%)<55～10-11～2021～30

染色體核型*

好中差

PB細(xì)胞減少數(shù)△0/12/3

*好（低危）正常核型、-y、5q-、20q-

中（中危）+8及其他

差（高危）-7/7q-、復(fù)雜核型或核型演變

△Hb<100g/L、ANC<1.5×109/L、PT<100×109/L

40精選pptMDS按IPSS分組的生存期

分組積分值中位生存期（年）25%中位轉(zhuǎn)白

全部患者≤60歲患者時間（年）

低危05.711.89.4

中危-10.5～13.55.23.3

中危-21.5～21.21.81.1

高?！?.50.40.30.2

41精選ppt醫(yī)科院血研所(2001)

分析MDS151例,轉(zhuǎn)白21例(13.9%)

中位轉(zhuǎn)白時間5(1～23)個月

轉(zhuǎn)白的高危影響因素

高危影響因素轉(zhuǎn)白率(%)

年齡≤40歲25.6

PB三系細(xì)胞減少21.7

BM原始細(xì)胞≥15%25.9

復(fù)雜染色體核型異常32.1

未化療26.5

42精選ppt醫(yī)科院血研所(2000)

21例轉(zhuǎn)白患者實驗室特征

PB出現(xiàn)幼稚細(xì)胞,幼粒52.4%、幼紅33.3%

BM原始細(xì)胞≥2%,占76.2%

BM有核紅PAS(+),占90.5%

BM酶標(biāo)淋巴樣微巨核100%

髓系細(xì)胞分化指數(shù)(DI=CD13+CD33/CD15)≥1.8,占83.3%

粒-單核細(xì)胞集簇cFU-GM/集落CFU-GM>4,占54.6%

染色體核型異常,占66.7%

SCD(-)占61.9%

43精選ppt國際MDS工作組（IWG)療效標(biāo)準(zhǔn)

療效Hb(g/L)PT(109/L)ANC(109/L)BM

CR＞110＞100＞1.5無/有病態(tài)造血顯效增加＞20增加＞30＞0.5

微效增加10~20增加10~30增加＞100%，但＜0.5

無效各項指標(biāo)低于微效，有效者各項穩(wěn)定2個月

44精選ppt

MDS的階梯治療

病情治療方法

低危AdrATRA

低危～中危-1CsA反應(yīng)停HGF

中危-1～中危-2反應(yīng)停IFN5-Aza小劑量化療

中危-2～高危反應(yīng)停強化療HSCT

45精選ppt低危MDS的治療

治療方法藥物

中醫(yī)藥

雄激素康力龍、達(dá)那唑、安雄、羥甲雄酮

細(xì)胞因子EPO、G-CSF、GM-CSF、IL-3、TPO

免疫抑制ATG、CsA、Pred、MP

誘導(dǎo)分化ATRA、VitD3、As2O3、IFN-α、Amifostine

小劑量化療Ara-C、Har、AcR、IDA、VP16、HU、馬法蘭

聯(lián)合治療以上兩種藥以上的聯(lián)合

46精選pptEPO治療低危MDS

劑量50～300u/kg·d,皮下,qod,療程3～12個月

EPO的有效率為20%～25%

意大利隨機雙盲試驗證明EPO對低危MDS的有效率為36.8%（14/38例）

EPO適用于血清EPO<200u/L,無明顯輸血要求的患者

ATRA與EPO有協(xié)同作用

47精選pptEPO治療MDS療效預(yù)測

變量值積分值積分

輸血量<2u/月0>2u/月1

血清EPO<500u/L0>500u/L1

積分0、1、2，有效率分別為74%、23%、7%

48精選ppt

G-CSF/GM-CSF

適用于中性粒細(xì)胞減少,伴有感染的低危MDS

劑量60～200μg/m2·d,療程2～8周

中性粒細(xì)胞增加者50%～70%

G-CSF+EPO的有效率為40%

49精選ppt國際健康委員會（NIH1998）

ATG治療低增生MDS

依賴輸血的RA、RAEB25例

劑量40mg/kg·d×4

療效例數(shù)%

CR312

有效832

不需輸血1144

38月生存率為84%

50精選pptJonasova（1998）

CsA治療MDS-RA

骨髓增生減低9例，增生正常和增高7例

劑量5～6mg/kg·d，療程>3個月

結(jié)果CR4例(25%),有效13例(81%)

WBC增加5例(31%),PT增加7例(44%)

不需輸血10/11例（91%）

51精選ppt

Amifostine（Ethyol）治療MDS

Amifostine是一種含巰基的磷酸化的有機物,對MDS的前體細(xì)胞有營養(yǎng)作用,并促進(jìn)造血

曾報告18例,15例(83.3%)有效

劑量200mg/m2ivtiw

結(jié)果WBC增加78%,PT增加43%,輸血明顯

減少33%

52精選ppt低危MDS聯(lián)合方案舉例

方案組成劑量療程(月)有效率(%)

費城ATRA100mg/m2·d68/23(34.8)

VitE800mg/d

EPO150～300u/kgtiw

法蘭克福ATRA25mg/m2·d126/17(35.3)

IFN-α150萬uBiw

G-CSF100～480μg/d

北京協(xié)和ATRA10mg/d>66/16(37.5)

康力龍2～8mg/d

碳酸鋰0.25～0.75g/d

53精選ppt

高危組MDS的治療

治療方法CR率(%)

誘導(dǎo)分化劑5-Aza18

拓樸異構(gòu)酶抑制劑Topotecan28

強烈化療(IC)DA、MA、IA、IEA、HDAra-C40～50

HSCTallo-BMT、auto-BMT、MUDallo-BMT

54精選pptCALGB（1998）

5-Aza通過抑制DNA甲基化而誘導(dǎo)白血病細(xì)胞分化,治療病例以高危MDS為主,劑量75mg/m2·d,皮下,每月7天×4

5-氮雜胞嘧啶核苷(5-Aza)治療MDS

例數(shù)有效率(%)2年生存率(%)轉(zhuǎn)白/死亡

中位時間(月)

5-Aza88634122

BSC8272512

P值<0.0001=0.09=0.0034

BSC包括輸血、抗生素、細(xì)胞因子、小劑量化療

55精選pptM．DAnderson癌癥中心（1998）

Topotecan治療高危MDS

Topotecan是一種拓樸異構(gòu)酶I抑制劑,有抗腫瘤活性

方案T12mg/m2·d×5iv

T21.25mg/m2·d+Ara-C1.0g/m2·d×5iv

方案例數(shù)CR

例數(shù)%

T1471328

T2352263

副作用:粘膜炎64%,感染47%,相關(guān)死亡19%

56精選ppt反應(yīng)停作用：抑制新生血管及免疫調(diào)節(jié)用法：300~800mg分兩次或睡前一次服有效率：30%~40%副作用：便泌、嗜睡、肌肉震顫、酸痛57精選pptIC的適應(yīng)證

年齡≤60～65歲,一般情況良好

高危及中危-2患者

IC后采集PB祖細(xì)胞證實為多克隆造血

58精選ppt新西蘭

DA并