心臟術(shù)后腦部并發(fā)癥-課件

心臟術(shù)后腦損傷與腦保護(hù)治療策略1心臟術(shù)后腦損傷與腦保護(hù)1心血管外科手術(shù)同時(shí)涉及人體兩個(gè)最重要的臟器---心臟和大腦，對(duì)患者而言，任何一個(gè)臟器出現(xiàn)問題都是災(zāi)難性的。腦神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥導(dǎo)致死亡率升高、住院周期延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加……心臟外科手術(shù)的總體死亡率和并發(fā)癥不斷下降，但術(shù)后腦損傷依然突出！

1998.4”USATODAY報(bào)道了Yeltsin注意力降低、記憶力減退的現(xiàn)象，引起心臟外科界對(duì)術(shù)后腦損傷的進(jìn)一步關(guān)注。2心血管外科手術(shù)同時(shí)涉及人體兩個(gè)最重要腦損傷的分類根據(jù)臨床表現(xiàn)的分類：

Ⅰ型---卒中腦短暫缺血發(fā)作昏迷

※據(jù)出院時(shí)狀況細(xì)分為短暫性和永久性，由影像學(xué)等臨床方法診斷

Ⅱ型---智力障礙認(rèn)知異常記憶力缺陷癲癇發(fā)作※發(fā)生率高，根據(jù)術(shù)前、術(shù)后的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試診斷

AnnThoracSurg,2001,72:S1838-S18443腦損傷的分類根據(jù)臨床表現(xiàn)的分類：AnnThoracSur腦損傷的分類根據(jù)病因的分類

1）中毒性/代謝性腦?。耗驹G、譫妄、倦怠、昏睡、精神錯(cuò)亂、定向力障礙、行為異常，一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。

※術(shù)后4d發(fā)病率達(dá)11.6%2）半球性卒中

3）低氧性損傷

4）周圍神經(jīng)損傷ProgCardiovascDis,2003,43:101-1124腦損傷的分類根據(jù)病因的分類ProgCardiovascD文獻(xiàn)報(bào)道的腦損傷發(fā)生率存在巨大差異：60S：2%-23%90S：1%-80%NOW：2%-60%

除了診斷、手術(shù)技術(shù)、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的差異，還表現(xiàn)在手術(shù)種類、年齡、術(shù)前危險(xiǎn)因素等等，不同的發(fā)病機(jī)理決定不同的預(yù)后。5文獻(xiàn)報(bào)道的腦損傷發(fā)生率存在巨大差異：5腦，對(duì)缺氧缺血最敏感的器官成人腦質(zhì)量?jī)H占體質(zhì)量的2%,靜止時(shí)卻接受心排血量的15%,耗氧量占全身總耗氧量的20%;腦組織內(nèi)基本沒有氧和營(yíng)養(yǎng)底物儲(chǔ)備,腦血流一旦停止：10s內(nèi)可利用氧儲(chǔ)備耗竭,有氧代謝停止;15s昏迷;2-4min無(wú)氧代謝也停止、不再有ATP產(chǎn)生;4-5minATP耗盡,所有需能反應(yīng)停止;4-6min后腦細(xì)胞發(fā)生不可逆性損傷。6腦，對(duì)缺氧缺血最敏感的器官成人腦質(zhì)量?jī)H占體質(zhì)量的2%,6腦，最不堪一擊的器官缺血缺氧性腦?。℉ypoxicIschemicEncephalopathy）高血壓性腦?。╤ypertensiveencephalopathy）肺性腦病(pulmonaryencephalopathy)肝性腦?。╤epaticencepHalopathy）腎性腦?。╪ephro-encephalopathy）透析性腦病

（dialysisencephalopathy）尿毒癥性腦病（uremicencephalopathy）風(fēng)濕性腦?。╮heumaticencephalopathy7腦，最不堪一擊的器官缺血缺氧性腦?。℉ypoxicIsch心臟手術(shù)相關(guān)腦損傷的高危因素兒童與高齡

65歲以下0.9%，65-74歲3.6%，75歲以上8.9%主動(dòng)脈手術(shù)血流中斷或低流量灌注造成全腦缺血，以往觀點(diǎn)認(rèn)為損傷為暫時(shí)性，目前認(rèn)為可造成永久性神經(jīng)系統(tǒng)精細(xì)功能的后遺癥。主動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊體外循環(huán)和停循環(huán)時(shí)間性別女性3.8%，男性2.4%可能的危險(xiǎn)因素：合并胸降、胸腹主動(dòng)脈瘤，急診手術(shù)，CPB降溫程度，復(fù)溫的溫度與速度，合并夾層。8心臟手術(shù)相關(guān)腦損傷的高危因素兒童與高齡8腦損傷的原因與機(jī)制缺血性腦損傷（基本的病理過程都是缺氧）

1.需氧糖氧化缺乏，ATP耗竭，乳酸堆積，酸中毒。

2.神經(jīng)轉(zhuǎn)運(yùn)功能喪失。

3.再灌注損傷

CPB的影響1.全身和局部血供的改變---非搏動(dòng)性血流的影響2.氣體交換和酸堿平衡的改變3.大量系統(tǒng)炎性反應(yīng)產(chǎn)物的出現(xiàn)---SIRS對(duì)大腦的影響仍缺乏深入研究4.栓塞：固體、氣體9腦損傷的原因與機(jī)制缺血性腦損傷（基本的病理過程都是缺氧）9腦損傷的原因與機(jī)制其他相關(guān)因素的影響：感染—中毒性/代謝性腦病的主要原因腎臟、肝臟疾病既往卒中史癡呆麻醉藥、鎮(zhèn)靜劑、止痛藥、抗組胺藥的使用不當(dāng)。OFF-PUMP研究表明，IL-8,IL-10,TNF-a,C5a，C3a等炎癥因子較CPB手術(shù)明顯降低。也有資料顯示，off-pump和CPB在術(shù)后腦損傷上沒有區(qū)別?？赡茉?yàn)閼?yīng)用側(cè)壁鉗進(jìn)行吻合，或術(shù)中對(duì)心臟操作過多。

JAMA,2002,287:1405-141210腦損傷的原因與機(jī)制其他相關(guān)因素的影響：JAMA,200圍術(shù)期腦損傷的監(jiān)測(cè)術(shù)前早期監(jiān)測(cè)1.五大高危因素(>70y,HBp，DM，既往卒中史，頸動(dòng)脈雜音）---JohnsHospkins醫(yī)院

※80%CABG患者術(shù)前存在腦部異常，術(shù)前腦神經(jīng)功能評(píng)估至關(guān)重要。2.腦血流監(jiān)測(cè)：TCD（經(jīng)顱多普勒）3.臨床針對(duì)性檢查項(xiàng)目：頸動(dòng)脈ECHO,CT-A/左房附壁血栓？（針對(duì)>65Y、既往卒中史，吸煙，左主干，周圍血管病變，女性，有房顫史)4.神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試：注意發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者。2011ACC/AHAguidelinesforcoronaryarterybypassgraftsurgery

11圍術(shù)期腦損傷的監(jiān)測(cè)術(shù)前早期監(jiān)測(cè)2011ACC/AHAgu圍術(shù)期腦損傷的監(jiān)測(cè)術(shù)中監(jiān)測(cè)1.TCD：直接評(píng)價(jià)腦血流動(dòng)力學(xué)，與CBF直接相關(guān)，r=0.77

可監(jiān)測(cè)血流中的微栓，但無(wú)法識(shí)別栓子種類。2.主動(dòng)脈掃描：弓部及升主粥樣斑塊是CPB后腦損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，手指觸診檢查主動(dòng)脈斑塊漏診率>50%，目前推薦使用ECHO探查。3.頸靜脈血氧飽和度測(cè)定：SjVO2下降與NP損傷具有相關(guān)性4.腦電圖：反應(yīng)大腦皮層電活動(dòng)，對(duì)腦低灌注和腦缺血敏感，但對(duì)CPB相關(guān)腦損傷作用不明。5.栓子分類：利用ECHO技術(shù)，可以區(qū)別固體/氣體栓子，對(duì)栓子進(jìn)行計(jì)數(shù)，但不能區(qū)別栓子大小和組成。12圍術(shù)期腦損傷的監(jiān)測(cè)術(shù)中監(jiān)測(cè)12圍術(shù)期腦損傷的監(jiān)測(cè)術(shù)后評(píng)價(jià)---神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查能確定有無(wú)腦損傷、腦損傷的大致位置。無(wú)法對(duì)腦損傷作出量性精確評(píng)價(jià)。大面積病變會(huì)掩蓋小面積病變而造成漏診。受人為因素影響，術(shù)后病情導(dǎo)致檢查不配合。合理的神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)：精神狀態(tài)，顱神經(jīng)，運(yùn)動(dòng)，感覺，小腦系統(tǒng)，步態(tài)，姿勢(shì)，深腱反射，原始反射七個(gè)方面。各種量表：NIH量表、Matthew量表，Barthel指標(biāo)，European卒中量表，Glasgow昏迷量表……13圍術(shù)期腦損傷的監(jiān)測(cè)術(shù)后評(píng)價(jià)---神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查13圍術(shù)期腦損傷的監(jiān)測(cè)術(shù)后評(píng)價(jià)---神經(jīng)心理學(xué)檢查能確定并定量分析認(rèn)知功能損傷?？膳c術(shù)前認(rèn)知功能作比較，術(shù)前術(shù)后的“改變”是檢查的目的。包括記憶力、注意力、視覺構(gòu)建、心理運(yùn)動(dòng)速度等的評(píng)估。NP測(cè)驗(yàn)?zāi)壳盁o(wú)規(guī)范化的量表。常用：1Halstead-Reitan成套測(cè)驗(yàn)（H-RB）2記憶測(cè)驗(yàn)：韋氏記憶量表和臨床記憶量表3失語(yǔ)癥檢查須由神經(jīng)心理學(xué)專業(yè)人員進(jìn)行測(cè)試。14圍術(shù)期腦損傷的監(jiān)測(cè)術(shù)后評(píng)價(jià)---神經(jīng)心理學(xué)檢查14圍術(shù)期腦損傷的監(jiān)測(cè)術(shù)后評(píng)價(jià)---影像學(xué)

CT/MRI,DWIPET：敏感度高于CT、MRI。

研究表明，PET引起腦梗死的腦血流臨界值是45%-50%，當(dāng)某區(qū)域腦血流在正常值50%以上時(shí)，該區(qū)域最終梗死可能性>5%，腦血流值低于正常值25%，最終出現(xiàn)梗死的可能性是95%，對(duì)腦損傷的預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值。---Stroke，2003，34：214-223.

近紅外線光譜（NIRS）：提供對(duì)局部腦組織的氧合評(píng)價(jià)，可以連續(xù)監(jiān)測(cè)，但敏感性和準(zhǔn)確性較SjVO2差，目前主要用于新生兒或兒童手術(shù)。生物化學(xué)標(biāo)志物：腦損傷后腦組織釋放大量BMs，包括：NSE,BSCK,S-100，AK，谷氨酸，IL-6等。15圍術(shù)期腦損傷的監(jiān)測(cè)術(shù)后評(píng)價(jià)---影像學(xué)15術(shù)后腦保護(hù)策略原則迅速解除引起缺氧的病因：病因治療是根本進(jìn)一步阻止缺氧病理生理：最大可能腦保護(hù)針對(duì)癥狀,對(duì)癥處理目前國(guó)際上沒有針對(duì)心臟手術(shù)相關(guān)腦損傷治療的專家共識(shí)及GUIDELINES，尚無(wú)針對(duì)性的較有效治理方法，以對(duì)因及對(duì)癥治療為主，國(guó)內(nèi)外研究重點(diǎn)在發(fā)病機(jī)制的探討及預(yù)防、監(jiān)測(cè)手段的研究上。16術(shù)后腦保護(hù)策略原則目前國(guó)際上沒有針對(duì)心臟手術(shù)相關(guān)腦損傷治療的術(shù)后腦保護(hù)策略一般支持治療（1）給氧：PaO2＞60-80mmHg，避免PaO2過高或PaCO2過低。過度通氣降顱壓是腦復(fù)蘇最常用的方法之一，但尚無(wú)證據(jù)支持過度通氣可改善預(yù)后。2005AHA心肺復(fù)蘇指南：維持PaCO2在正常水平（35-40mmhg）的通氣量是合適的,高通氣量的治療方法可能有害(Ⅲ)

※正壓通氣間斷高濃度給氧：近期文獻(xiàn)報(bào)道正壓通氣間斷高濃度給氧治療應(yīng)用于部分缺血缺氧性腦病患者,在促進(jìn)意識(shí)及神經(jīng)功能改善效果評(píng)價(jià)中，與普通機(jī)械通氣比較，有顯著性差異,適用于病情危重患者。100%純氧，Q8h，2h/次。17術(shù)后腦保護(hù)策略一般支持治療17術(shù)后腦保護(hù)策略（2）維持腦和全身血液灌注：避免腦灌注過高或過低。

血壓控制140/90mmhg以下（Ⅱa類，B級(jí)）近期發(fā)生的卒中，SBp<130mmhg是合理的（Ⅱb類，B級(jí)）

（3）維持血糖在正常水平:

血糖>11.1mmol/L推薦給予RI治療。血糖控制目標(biāo)盡可能接近正常。（空腹<6.0mmol/L,餐后2H<7.8mmol/L)

避免低血糖發(fā)生（<2.8mmol/L）---AHA/ASAStrokeandTIAguidelines,201418術(shù)后腦保護(hù)策略（2）維持腦和全身血液灌注：避免腦灌注過高或過2.積極控制癲癇發(fā)作。3.治療腦水腫：腦損傷后數(shù)小時(shí)即可形成腦水腫，2~3d達(dá)高峰，5天后開始逐漸消退，可持續(xù)5-7d,所以脫水時(shí)間一般為5-7d,可按病情適當(dāng)縮減。酌情應(yīng)用脫水劑：甘露醇、甘油果糖、利尿劑、白蛋白術(shù)后腦保護(hù)策略192.積極控制癲癇發(fā)作。術(shù)后腦保護(hù)策略194.亞低溫治療動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示亞低溫治療能夠減少神經(jīng)損害，而且低溫治療開始得越早，再灌注持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，低溫保護(hù)作用就越明顯越持久.亞低溫能改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，且不會(huì)產(chǎn)生明顯的不良影響。適應(yīng)證：自主循環(huán)恢復(fù)后無(wú)意識(shí)但有滿意血壓的患者。方法：通過血管內(nèi)置入冷卻導(dǎo)管，膀胱內(nèi)注入冰生理鹽水，應(yīng)用冰毯、冰袋、冰帽等，迅速將患者體溫降至32-34℃，持續(xù)12-24h。復(fù)溫速度推薦為0.25-0.5°/H。