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文檔簡介

病例與處方書寫規(guī)范

病例病歷是醫(yī)療工作的全面記錄，客觀地反映疾病診斷治療及其轉(zhuǎn)歸的全過程，反映了醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平。病歷還是舉證的法律書證，是判定責(zé)任的重要證據(jù)。病例的書寫基本要求筆：藍黑、碳素墨水（住院病歷）、圓珠筆（門診病歷）內(nèi)容：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、重點突出、層次分明、語句精練、書寫工整，應(yīng)用專業(yè)術(shù)語。簽名：修改應(yīng)在72小時完成門診病歷即時完成，急診病歷在接診同時或處置完成后及時書寫，住院病歷、入院記錄應(yīng)于次日查房前完成，最遲24小時內(nèi)完成。門診病例初診主訴：主要癥狀、部位及持續(xù)時間（主訴須導(dǎo)致第一診斷，一般少于20個字，癥狀在前時間在后）現(xiàn)病史：包括本次患病的起病日期、主要癥狀及診療情況，有鑒別診斷意義的陰性癥狀。簡要敘述與本次疾病有關(guān)的過去史，個人史，家族史（不需列題）

體檢：全面扼要，重點記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征，危重病人必需記錄生命體征。輔助檢查：如有應(yīng)加以記錄。初步診斷：寫在右側(cè)，如診斷暫不明確，可在病名后加“？”處理措施：處方

治療方法

進一步檢查措施和建議

休息方式及時限醫(yī)師簽名：全名，清晰2）復(fù)診3.住院病歷處方的書寫1、一般項目書寫完整2、兩行全量書寫法第一行為藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量和總量第二行為用法，包括劑量、給藥途徑、給藥時間及數(shù)量、特別囑咐等

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