出血與血栓檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)課件

出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷

1精品課件第一節(jié)概述2精品課件基礎(chǔ)理論正常的止血機(jī)制：

1.血管壁的作用

2.血小板的作用

3.凝血因子的作用

4.抗凝系統(tǒng)的作用

5.纖溶系統(tǒng)的作用3精品課件一、血管壁的止血機(jī)制

血管收縮血小板活化凝血系統(tǒng)激活血腫壓迫

4精品課件二、血小板的止血機(jī)制血小板的活性反應(yīng)

粘附：GpIb-Ⅸ-vWF-膠原

聚集：GPⅡb/Ⅲa-Fg-GPⅡb/Ⅲa

—血小板第一相聚集（可逆）

釋放反應(yīng)：致密顆?！狝DP、ATP、5-HT、APα-顆?！狿F4、β-TG、TSP

加速聚集白色血栓

—血小板第二相聚集（不可逆）參與凝血過程5精品課件三、凝血機(jī)制（一）凝血因子

FⅠ—FⅩⅢ（除FⅥ）、PK、HMWK

均為蛋白質(zhì)（除FⅣ）均在血漿中（除FⅢ）肝臟產(chǎn)生（除FⅢ、FⅣ）6精品課件（二）凝血因子的止血作用

凝血過程分三期：凝血活酶形成期凝血酶形成期纖維蛋白形成期⒈外源性凝血途徑：

Ⅲ-Ⅶa：Ⅹ→Ⅹa⒉內(nèi)源性凝血途徑：

Ⅻa-Ⅺa，Ⅸa-Ⅷa：Ⅹ→Ⅹa3.凝血共同途徑：

Ⅹa-Ⅴa：Ⅱ→Ⅱa

↓Ⅰ→Ⅰa7精品課件8精品課件四、抗凝血機(jī)制1、細(xì)胞抗凝：單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)肝細(xì)胞2、體液抗凝：AT-Ⅲ：滅活Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa（50-67%）HCⅡ：滅活Ⅱa、ⅩaPC→APC+PS→滅活Ⅴa、Ⅷa、激活纖溶TFPI：抑制TF-Ⅶa、Ⅹa9精品課件10精品課件五、纖維蛋白溶解（纖溶）機(jī)制FDP:纖維蛋白原降解產(chǎn)物11精品課件第二節(jié)血栓與止血的篩選試驗(yàn)一、一期止血的篩選試驗(yàn)（血管壁和血小板異常）二、二期止血的篩選試驗(yàn)（凝血和抗凝血異常）三、纖溶活性檢查的篩選試驗(yàn)12精品課件（一）出血時間(BT)

血液自然流出→自然停止出血時間測定器法>9min為異常臨床意義

BT↑:1、血小板↓↓

2、血小板功能異常

3、凝血因子↓↓：vWD、DIC4、血管異常

5、藥物：阿司匹林、潘生丁

BT↓:血栓前狀態(tài)、血栓性疾病13精品課件（二）血小板計數(shù)血小板計數(shù)(BPC)正常參考值：100～300×109/L

⒈血小板減少<100×109/L①

血小板生成障礙②

血小板破壞或消耗增多③血小板分布異常⒉血小板增多>400×109/L①

原發(fā)性:骨髓增生性疾病(MPD)②

反應(yīng)性:急性感染、溶血、癌癥（<500×109/L）14精品課件（三）活化的部分凝血活酶時間（APTT)參考值：

32～43秒,異常：超過正常對照10秒臨床意義：

內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)之一↑：凝血因子的缺乏：血友??；Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ、Ⅻ、PK、HMWK↓；嚴(yán)重肝病、肝素應(yīng)用；FDP↑;抗凝物質(zhì)↑監(jiān)測肝素治療的首選指標(biāo)↓：高凝狀態(tài)

15精品課件16精品課件（四）血漿凝血酶原時間(PT)外源性凝血系統(tǒng)篩選試驗(yàn)參考值：

11～13秒，異常：超過正常對照值3秒

PTR：prothrombinratio1.0±0.05internationalnormalizedratio：PTRIsI1.0±0.1臨床意義:⒈PT↑：①先天性Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏②后天性缺乏：如嚴(yán)重肝病、VitK缺乏、纖溶亢進(jìn)、DIC、口服抗凝劑、循環(huán)中抗凝物質(zhì)等。⒉PT↓：高凝狀態(tài)⒊監(jiān)測口服抗凝劑的首選指標(biāo),PTR:1.5～2.0,INR2～317精品課件（五）血漿纖維蛋白原(Fg)參考值：2～4g/L臨床意義：↑：AMI、DM、妊高征、急性腎炎、MM、急性感染、手術(shù)、惡性腫瘤、血栓前狀態(tài)↓：DIC、原發(fā)性纖溶、重癥肝炎、肝硬化18精品課件（六）血漿凝血酶時間

(thrombintime,TT)參考值：

16～18秒異常：超過正常對照值3秒臨床意義：

↑：①低（無）纖維蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥②FDP↑③肝素、類肝素物質(zhì)19精品課件（七）優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)

(euglobulin

lysis

time,ELT)參考值：加鈣法129.8±41.1min

加酶法157.5±59.1min臨床意義：

ELT↓:纖溶活性↑，見于原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)（DIC）

ELT↑:纖溶活性↓,見于血栓或血栓前狀態(tài)、抗纖溶治療20精品課件21精品課件第三節(jié)血栓與止血的常用實(shí)驗(yàn)檢測一、血管壁和血小板檢查的診斷試驗(yàn)二、凝血和抗凝血檢查的診斷試驗(yàn)三、纖溶活性檢查的診斷試驗(yàn)四、血栓形成的常用檢測22精品課件（一）血管性血友病因子抗原測

(vonWillebrandfactorantigen,vWF:Ag)

參考值：94.1%±32.5%臨床意義：↓:vWD

↑:血栓性疾病腎臟疾病妊高征、DM等23精品課件（二）血小板相關(guān)免疫球蛋白(PAIg)

臨床意義：⒈PAIg↑：免疫性血小板減少⒉觀察病情：好轉(zhuǎn)→PAIg↓

復(fù)發(fā)→PAIg↑24精品課件（三）血小板聚集試驗(yàn)(PAgT)臨床意義：

PAgT↑：血栓前狀態(tài)、血栓性疾病

PAgT↓：血小板無力癥、巨大血小板綜合征、低纖維蛋白血癥、尿毒癥、肝硬化、貯存池病、MDS、AL、抗血小板藥物等25精品課件（四）因子ⅧⅨⅪⅫ促凝活性

（FⅧ:C、FⅨ:C、FⅪ:C、FⅫ:C）參考值:略臨床意義：

↑血栓或血栓前狀態(tài)↓血友病，F(xiàn)Ⅷ抗體，DIC,肝病等。26精品課件（五）抗凝血功能檢測

抗凝血酶Ⅲ活性測定血漿蛋白C抗原測定(PC)血漿游離蛋白S測定(FPS)血漿凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物測定（TAT)27精品課件（六）魚精蛋白副凝試驗(yàn)

（plasmaprotamine

paracoagulationtest）

3P試驗(yàn)臨床意義：陽性：DIC早、中期。假陽性：腫瘤、上消化道出血、大手術(shù)、敗血癥、腎病、人流等陰性：正常人、晚期DIC、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)等28精品課件（七)纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定

fibrin(ogen)degradationproducts,FDP參考值：

<5㎎/L

臨床意義：↑：原發(fā)性纖溶癥、DIC、惡性腫瘤、肝、腎疾病、肺梗死、DVT、溶栓治療、白血病、器官移植的排斥等29精品課件（八）血漿D-二聚體測定（DD)參考值：膠乳凝集法：陰性

ELISA法：<200μg/L臨床意義：1、繼發(fā)性纖溶癥（如DIC）：陽性或增高原發(fā)性纖溶癥：陰性或不升高2、血栓形成和臨床出血30精品課件(九)全血粘度測定

臨床意義：⒈血液粘度↑：高血壓病、冠心病、心梗、腦血栓形成、DVT、糖尿病、高脂血癥、惡性腫瘤、肺心、真紅、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥、大面積燒傷⒉血液粘度↓：貧血31精品課件（十）血漿粘度測定臨床意義：↑：血漿球蛋白和（或）血脂增高的疾病，如多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥、糖尿病、高脂血癥等。32精品課件第四節(jié)常見出血性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷一、篩選試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用㈠一期止血缺陷的選擇：血管壁及血小板缺陷

⒈篩選試驗(yàn)：Plt、BT

BTPlt

疾病正常正常血管性紫癜、單純紫癜延長減少原發(fā)或繼發(fā)血小板減少性紫癜延長增高原發(fā)或繼發(fā)血小板增多癥延長正常血小板功能異常、低(無)纖維蛋白原血癥,VWD

33精品課件㈡二期止血缺陷的選擇凝血因子缺陷篩選試驗(yàn)APTT、PTAPTTPT疾病正常正常ⅩⅢ缺乏癥：重癥疾病但尚未明顯累及內(nèi)、外凝過程延長正常

內(nèi)凝途徑因子缺陷：Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ缺乏及抗體存在、DIC、肝病正常延長外凝途徑缺陷：Ⅶ缺乏延長延長共同途徑缺陷：Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ缺乏；肝素治療34精品課件㈢纖溶活性亢進(jìn)篩選試驗(yàn)

FDPDD疾病

正常正常纖溶活性正常

陽性陰性纖維蛋白原降解、纖維蛋白未被降解—原發(fā)纖溶（屬FDP假陽性），見于肝病、術(shù)后大出血、重癥

DIC、纖溶初期RF（+）、抗Rh(D)抗體存在等。

陰性陽性纖維蛋白原未降解，而纖維蛋白降解—繼發(fā)纖溶（屬FDP假陰性）見DIC、靜脈血栓、動脈血栓和溶栓治療等。

陽性陽性纖維蛋白原和纖維蛋白同時被降解，見于繼發(fā)性纖溶，如DIC和溶栓治療。35精品課件二、診斷試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用出血性疾病診斷試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用血小板功能異常性疾病血友病類出血性疾病肝病出血原發(fā)性纖溶血栓性疾病診斷試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用血栓前狀態(tài)易栓癥36精品課件肝病出血1、凝血因子和抗凝血因子合成減少

2、凝血因子和抗凝血因子消耗增多原發(fā)性纖溶或DIC。3、循環(huán)抗凝物質(zhì)和血FDP增多肝素酶減少，高纖溶酶血癥。37精品課件原發(fā)性纖溶亢進(jìn)纖溶酶原激活物增多或活性增強(qiáng)纖溶抑制物減少或活性降低繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)

DIC二者鑒別表3-938精品課件第五節(jié)常見血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷血栓前狀態(tài)

基礎(chǔ)疾病

心血管病腦血管病妊娠、分娩、妊高癥腎小球腎炎、腎病綜合癥糖尿病腫瘤、手術(shù)、DIC

39精品課件篩選試驗(yàn)APTT縮短PT縮短纖維蛋白原含量增多血小板增高和PAgT增加血液粘度增高40精品課件特異性指標(biāo)血管壁損傷試驗(yàn)血小板試驗(yàn)?zāi)囼?yàn)抗凝試驗(yàn)纖溶試驗(yàn)

41精品課件DIC試驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)一般診斷試驗(yàn)：3項(xiàng)以上1、BPC進(jìn)行性下降或Plt活化分子標(biāo)志物↑2、FG<1.5G/L或>4.0G/L3、3P試驗(yàn)陽性或FDP、DD↑4、PT、KPTT延長或縮短5、AT-Ⅲ活性<60%或PC↓6、