頭頸部腫瘤放療課件

頭頸部腫瘤放療

RadiationOncologyofHeadandNeckCancer

(靶區(qū)勾畫及治療計劃評價)頸部淋巴結(jié)分區(qū)原發(fā)腫瘤與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系靶區(qū)勾畫靶區(qū)劑量制定危及器官劑量限定及計劃評估驗證和質(zhì)量保證

頭頸部腫瘤放療LevelⅠ: ⅠA：頦下三角區(qū)（前正中線至二腹肌前腹與舌骨下緣之間的區(qū)域） ⅠB：頜下三角區(qū)（下頜骨內(nèi)緣、二腹肌前腹與頜下腺后緣間的區(qū)域）LevelⅡ: 舌骨下緣以上至顱底（頸上深淋巴結(jié)） ⅡA：頸V后緣以前 ⅡB：頸V后緣以后LevelⅢ:中頸淋巴結(jié)（舌骨下緣至環(huán)狀軟骨下緣）LevelⅣ:下頸淋巴結(jié)（環(huán)甲膜至鎖骨上緣）LevelⅤ:頸后三角淋巴結(jié)（后界：斜方肌前緣，前界：胸鎖乳突肌后緣， 上界：顱底；下界：鎖骨）LevelⅥ:頸前淋巴結(jié)（后界：頸動脈鞘前方，上界：舌骨，下界：胸骨切跡）RPLN: 顱底至舌骨體

頭頸部癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移-UICC頸部淋巴結(jié)分區(qū)頸部淋巴結(jié)分區(qū)原發(fā)腫瘤與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系靶區(qū)勾畫靶區(qū)劑量制定危及器官劑量限定及計劃評估驗證和質(zhì)量保證

頭頸部腫瘤放療 下咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布及預(yù)后情況（n=98）————————————————————————————頸部解剖區(qū) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 有其他區(qū)轉(zhuǎn)移 5年存活率————————————————————————————I 5.1%(5) 80.0%(4) II 50.0%(49) 57.1%(28) 28.6%III 45.9%(45) 73.3%(33) 25%IV 22.5%(22) 81.8%(18) 10%V 6.1%(6) 100.0%(6) 0————————————————————————————

李曉明2004

原發(fā)灶與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點—————————————————————————————————UICC分區(qū)

Sham

Sun Ng Wang Zheng 1990 2004 2004

2004 2008—————————————————————————————————I 14.9% 3% 2.2% 2.8% 4.8%IIa 52.8% 68.3%IIb 95.5% 97.9% 95.5% 88.1% 85.6%III 61.9% 46% 60.7% 35.8% 53.8%IV 17.2% 9.5% 34.8% 9.2% 22.1%V 47.7% 13.7% 27% 29.9% 38.2%VI 0 2.2% 0 0.9%Retro 74.4% 82% 72% 79.2%—————————————————————————————————

原發(fā)灶與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頸部淋巴結(jié)分區(qū)原發(fā)腫瘤與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系靶區(qū)勾畫靶區(qū)劑量制定危及器官劑量限定及計劃評估驗證和質(zhì)量保證

頭頸部腫瘤放療靶區(qū)勾畫原則根治性放療(包括術(shù)前放療)術(shù)后放療姑息放療靶區(qū)定義新探討

頭頸癌放療靶區(qū)勾畫

根治放療靶區(qū)勾畫原則GTV靶體積定義CTV勾畫范圍PTV外放范圍根治性放療靶區(qū)定義GTV：腫瘤區(qū)（grosstumorvolume）指腫瘤的臨床灶，為一般診斷手段（包括臨床檢查、CT/MRI/PET）能夠診斷出的、可見的、具有一定形狀和大小的惡性病變的范圍。包括原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和其他轉(zhuǎn)移灶CTV：臨床靶區(qū)（clinicaltargetvolume）按一定時間劑量模式給予一定劑量的腫瘤臨床灶、亞臨床灶以及腫瘤可能侵犯的范圍PTV：計劃靶區(qū)（planningtargetvolume）根據(jù)每個中心實際情況，考慮擺位誤差或可能的器官運動而在CTV基礎(chǔ)上外放的范圍（0.3-0.5cm）

根治性放療靶區(qū)定義

(Targetvolumedefinition)放療靶區(qū)定義GTV：腫瘤區(qū)（grosstumorvolume）指腫瘤的臨床灶，為一般診斷手段（包括臨床檢查、CT/MRI/PET）能夠診斷出的、可見的、具有一定形狀和大小的惡性病變的范圍，包括原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和其他轉(zhuǎn)移灶CTV：臨床靶區(qū)（clinicaltargetvolume）按一定時間劑量模式給予一定劑量的腫瘤臨床灶、亞臨床灶以及腫瘤可能侵犯的范圍CTV1：臨近腫瘤的軟組織或淋巴結(jié)（鼻咽、咽后間隙、咽側(cè)間隙、顱底、蝶竇下部、翼腭窩、鼻腔和上頜竇后1/3及上頸淋巴結(jié)）CTV2：淋巴結(jié)預(yù)防照射區(qū)（亞臨床灶或微小轉(zhuǎn)移灶）

鼻咽癌放療靶區(qū)定義

(Targetvolumedefinition)

轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包膜外侵發(fā)生與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小的關(guān)系----------------------------------------------------------------------------Study(Ref.) Nodesize(cm) ---------------------------------------- <1 1–3 >3----------------------------------------------------------------------------Johnsonetal.,1981(11) – 65 75Snowetal.,1982(31) 22 52 74Snyderman

etal.,1985(13) – 38 67Carteretal.,1987(14) 17 83 95Hirabayashi

etal.,1991(15) 43 – 81----------------------------------------------------------------------------根治放療靶區(qū)勾畫原則（ApisarnthanaraxS.2006）

原發(fā)灶的部位與淋巴結(jié)包膜外侵范圍關(guān)系----------------------------------------------------------------------------原發(fā)部位 平均范圍 中位范圍 ECE淋巴結(jié)數(shù)/例----------------------------------------------------------------------------口腔癌 2.6mm 2.4mm 1.7枚非口腔癌 1.9mm 1.5mm 2.3枚P値 0.05 0.05 0.03----------------------------------------------------------------------------根治放療靶區(qū)勾畫原則（ApisarnthanaraxS.2006）術(shù)后放療：高危因素 (Lundahl,1998)——————————————————————————————分組 單純手術(shù) 術(shù)后放療 ——————————————————————————————例數(shù) 284 95

無復(fù)發(fā)生存率 2年無病生存率

40% 78.2% 5年無病生存率

38% 73.6% 腫瘤相關(guān)生存率 2年生存率

60% 69.2% 5年生存率

38% 63.7% 總生存率 2年生存率

42% 60.0% 5年生存率

22% 39.4% ——————————————————————————————高危因素：LN受累；ECE；血管、淋巴管、軟組織或頸靜脈受累；周圍神經(jīng)受累

術(shù)后放療(Postoperativeradiotherapy)高危因素組推薦術(shù)后放/化療（NCCN2011）口腔癌:pT3orpT4;N2orN3;IV,V,PNI,LVILN+口咽癌:切緣陽性,pT3orpT4；N2orN3；IV,V,PNI,LVILN+下咽癌：pT3orpT4,N2orN3,PNIorLVILN+喉癌

聲門型：pT4；N2orN3；PNIorLVILN+

聲門上：切緣陽性,pT4；N2orN3；PNI,LVILN+

術(shù)后靶區(qū)勾畫原則

術(shù)后靶區(qū)勾畫原則術(shù)后放療靶區(qū)定義CTV靶體積定義 腫瘤完整切除后仍有隱匿或微小殘留病灶風(fēng)險的區(qū)域CTV勾畫范圍包括 術(shù)前瘤床 陽性淋巴結(jié)區(qū)（CT或MRI） 原發(fā)灶及頸部亞臨床/微小浸潤灶

術(shù)后靶區(qū)勾畫原則CTV勾畫依據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險高低劃分CTV范圍高危CTV：

術(shù)前臨床或影像學(xué)的可見病灶

術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)的陽性切緣

受累及淋巴結(jié)+包膜外侵病灶（ECE）

無包膜外侵的多發(fā)受累淋巴結(jié)低危CTV： 高危CTV以外的潛在亞臨床病灶

N0時頸部預(yù)防照射區(qū)IMRT術(shù)后放療靶區(qū)定義————————————————————————CTV1 瘤床外放（原發(fā)灶+受累淋巴結(jié)）————————————————————————CTV2 CTV1+周圍高危區(qū)；高危淋巴引流區(qū)————————————————————————CTV3 中危淋巴引流區(qū)（淋巴引流區(qū)不包含在CTV2）————————————————————————

術(shù)后靶區(qū)勾畫原則

術(shù)后靶區(qū)勾畫原則淋巴結(jié)陽性時的靶區(qū)勾畫完整的外科瘤床II區(qū)淋巴結(jié)陽性時上界應(yīng)包括莖突后間隙IV或Vb區(qū)淋巴結(jié)陽性時推薦包括鎖骨上窩肌肉毗鄰淋巴結(jié)或受侵并未做切除時應(yīng)包括同段肌肉pN1和ECE而相鄰淋巴區(qū)未清掃時應(yīng)包括相鄰淋巴區(qū)咽部受累應(yīng)包括咽后淋巴結(jié)Gregoireetal,2006病理N0時CTV靶體積定義 第一站淋巴結(jié)引流區(qū) 是否包括更遠(yuǎn)的淋巴引流區(qū)不做統(tǒng)一規(guī)定Gregoire,Vetal.2003

術(shù)后靶區(qū)勾畫原則

術(shù)后靶區(qū)勾畫原則術(shù)后放療PTV靶體積定義CTV周圍外放克服擺位的不確定和可能的器官運動外放至少0.3cm-0.5cm （CTV緊密鄰近脊髓或重要器官外放減?。┩夥欧秶€取決于每個中心的治療精度低危PTV和高危PTVTheImportanceofTargetVolumeDelineationIfthepatientsarealive,thequalityoflifeisveryimportant.Qualityoflifebecomesanonissueifthepatientsarenotaliveasaresultoftumorrecurrenceandthereisnosalvageoption.Tumorrecurrenceisindeedtheworstcomplication. NancyLee,MD

靶區(qū)定義新探討頭頸鱗癌術(shù)后高危因素淋巴結(jié)包膜外侵（ECE）外科切緣陽性或靠近腫瘤局部晚期（StageIII/IV）多枚淋巴結(jié)受累周圍神經(jīng)受侵淋巴管受侵口腔舌癌浸潤深度

靶區(qū)定義新探討口腔癌術(shù)后調(diào)強放療應(yīng)注意靶區(qū)勾畫要謹(jǐn)慎和適當(dāng)放大近三分之一的局部區(qū)域復(fù)發(fā)位于邊緣或野外N2b要給予雙頸放療，ECE時II區(qū)應(yīng)包到顱底

靶區(qū)定義新探討Chanetal.OralOncology2013Long-TermRegionalControlandSurvivalinPatientswith“Low-Risk”EarlyStageOralTongueCancerManagedbyPartalGlossectomyandNeckDissectionwithoutPostoperativeRadiationT1-T2N0M0(n=164)18%regionalreccurence(FU66m)

靶區(qū)定義新探討GanlyIetal.Cancer2013CT上靶區(qū)勾畫是目前放療實施的基礎(chǔ)頭頸癌放療MRI靶區(qū)勾畫是否更好？ 病理是檢驗的金標(biāo)準(zhǔn)！

靶區(qū)定義新探討：MRI靶區(qū)勾畫GrossTumorVolumeofLaryngel/HypopharyngealCancerDelineatedonMRIisdoubledcomparedtoPathology目的：喉癌和下咽癌MRI基礎(chǔ)上勾畫的GTV和病理上實際腫瘤體積的比較N=22（5T3，17T4）12例喉癌；10下咽癌

MRI靶區(qū)勾畫RaaijmakersCPJASTRO2013

MRI靶區(qū)勾畫ResultsMRIvolume: 27.1ml,SD18.3Pathologyvolume: 15.5ml,SD15.3臨床放療中用MRI勾畫GTV是可以覆蓋實際腫瘤體積頸部淋巴結(jié)分區(qū)原發(fā)腫瘤與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系靶區(qū)勾畫靶區(qū)劑量制定危及器官劑量限定及計劃評估驗證和質(zhì)量保證

頭頸部腫瘤放療

靶區(qū)劑量制定劑量（ICRU50報告） 低危PTV：50Gy/25F/5W(2Gy/F,5F/W) 高危PTV：66Gy/33F/6.5W(2Gy/F,5F/W)放療靶區(qū)根治放療劑量給定GTV：2.0-2.2Gy/F5F/w33-35F 總劑量：70Gy/6-7wCTV1：1.8-2.0Gy/F5F/w30–35F 總劑量：60Gy/6-7wCTV2：1.6-2.0Gy/F5F/w25-33F 總劑量：50Gy/5w （同程補量54-56Gy/6-7w）

靶區(qū)劑量制定（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院）高危因素組推薦術(shù)后放療劑量(NCCN&EORTC)Radiotherapydose:60GyPeters,1993:63GyforECE+,otherwise57.6GyRTOG9501:60Gy+/-6Gyboost(givenin13%)EORTC22931:66Gytohighriskregion,54GytolargefieldRecommendations(NCCNv2.2008):Primary:>=60Gyin2Gy/fxInvolvednodalstations:>=60Gyin2Gy/fxUninvolvednodalstations:>=50Gyin2Gy/fx

靶區(qū)劑量制定根據(jù)術(shù)后病理危險因素指導(dǎo)術(shù)后放療———————————————————————————危險性

處理方式———————————————————————————低危（StageI/II）

不做放療中危（切緣陰性，無ECE）

單純放療60Gy高危（切緣陽性和/或ECE）

放療60-66Gy同期順鉑化療———————————————————————————

靶區(qū)劑量制定術(shù)后IMRT放療劑量分次——————————————————————————

中危因素

高危