一例心衰患者的病歷討論-課件

一例心衰患者的病例討論一例心衰患者的病例討論1患者基本信息患者，男，77歲，因“間斷胸悶、氣短30年，頭暈伴惡心、嘔吐14小時”入院?，F(xiàn)病史患者緣于30年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心悸，未在意，發(fā)作頻率及不適程度逐漸增加，反復(fù)就診于我科，診斷為“風(fēng)濕性心臟瓣膜病-二尖瓣狹窄兼關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全，心律失常-心房纖顫、心功能II級”，經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)出院，后間斷發(fā)作，可進(jìn)行一般體力活動，日?；顒訜o癥狀。14小時前感冒后出現(xiàn)頭暈，伴惡習(xí)、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有咳嗽、偶有咳痰，咳白色痰，痰中帶血，易咳出；有腹瀉，排便3次，大便成形，無發(fā)熱。就診于我院急診，給予“消炎、止吐等”治療后，為求進(jìn)一步診治，來我院就診?；颊呋拘畔⒒颊?，男，77歲，因“間斷胸悶、氣短30年，頭暈2既往病史發(fā)現(xiàn)血壓增高10年，最高血壓180/100mmHg，規(guī)律服用纈沙坦（代文）、美托洛爾（倍他樂克）等降壓藥，自述血壓控制在正常范圍。糖尿病史3個月，飲食控制。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史。無藥物及食物過敏史。無煙酒等不良嗜好。既往病史發(fā)現(xiàn)血壓增高10年，最高血壓180/100mmHg，3一例心衰患者的病歷討論-課件4一例心衰患者的病歷討論-課件5出院診斷風(fēng)濕性心臟瓣膜病

二尖瓣中度狹窄兼重度關(guān)閉不全心律失常-心房纖顫心功能III級多發(fā)腔隙性腦梗死上呼吸道感染出院診斷風(fēng)濕性心臟瓣膜病6住院期間主要治療藥物藥物用量用法給藥途徑起始時間終止時間頭孢替唑鈉2.0gbidi.v.gtt2.132.17氯化鈉注射液100ml多索茶堿注射液0.2gbidi.v.gtt2.162.24纈沙坦膠囊80mgqdpo2.133.2琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mgqdpo2.133.2雙八面體蒙脫石沖劑3gtidpo2.132.14螺內(nèi)酯片20mgbidpo2.172.17呋塞米片20mgbidpo2.172.21氨苯蝶啶25mgqdpo2.193.2地高辛片0.25mgqdpo2.253.2門冬氨酸鉀鎂片0.14mgbidpo2.253.2住院期間主要治療藥物藥物用量用法給藥途徑起始時間終止時間頭孢7診療過程2.16患者仍有頭痛、氣短癥狀、咳嗽，并失眠。雙肺呼吸音粗，心率90次/分，節(jié)律絕對不規(guī)則，第一心音強弱不等，雙下肢無水腫。1）加用多索茶堿，靜點；2）給予強心藥/西地蘭0.2mg3）右佐匹克隆1片2.17患者胸悶、氣短癥狀較前改善。雙肺呼吸音粗，心率85次/分，節(jié)律絕對不規(guī)則，第一心音強弱不等，雙下肢無水腫。給予強心藥/西地蘭0.2mg；托拉塞米20mg稀釋后靜推，加用口服利尿藥（呋塞米1片2/日；螺內(nèi)酯1片2/日)。診療過程2.168診療過程2.19患者胸悶、氣短癥狀較前改善，有頭痛癥狀?；颊哂腥橄俳Y(jié)節(jié)的不良反應(yīng)，考慮為螺內(nèi)酯所致。診療過程2.199討論1.患者為什么用螺內(nèi)酯？討論1.患者為什么用螺內(nèi)酯？10心力衰竭的藥物治療減輕心臟負(fù)荷1.休息及鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用2.控制鈉鹽攝入3.水分的攝入4.利尿劑的應(yīng)用5.血管擴張劑的應(yīng)用加強心肌收縮力1.洋地黃類藥物的應(yīng)用2.非強心苷類正性肌力藥心力衰竭的藥物治療減輕心臟負(fù)荷1.休息及鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用加強心肌11利尿劑在心衰治療中地位和作用利尿劑減輕癥狀(呼吸困難、水腫)最快，數(shù)小時--數(shù)天，為快速起效藥物，而其他4類則需數(shù)周至數(shù)月才能有明顯的效果。但利尿劑不能單獨用于治療心衰，要聯(lián)合其他治療心衰的有效藥物（β受體阻滯劑,ACEI和醛固酮受體拮抗劑、地高辛）因為：它是改善癥狀的藥物利尿劑在心衰治療中地位和作用利尿劑減輕癥狀(呼吸困難、水腫)12利尿劑的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：短期應(yīng)用利尿劑可改善體液儲留，改善癥狀中期應(yīng)用可改善心臟功能、癥狀、和運動耐力遠(yuǎn)期：尚無臨床試驗，因此利尿劑對心衰的發(fā)病率和死亡率影響未知，目前為止，一般認(rèn)為利尿劑只是癥狀改善藥物

利尿劑的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：短期應(yīng)用利尿劑可改善體液儲留，改善癥狀13藥物選擇襻利尿劑應(yīng)作為首選噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者（Ⅰ類，B級）藥物選擇14電解質(zhì)丟失利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥，而誘發(fā)心律紊亂，當(dāng)RAAS高度激活時尤易發(fā)生并用ACEI，或給予保鉀利尿劑特別是醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯常能預(yù)防鉀鹽、鎂鹽的丟失RALES試驗表明，小劑量螺內(nèi)酯（25mg/d）與ACEI以及襻利尿劑合用是安全的電解質(zhì)丟失利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥，而誘發(fā)心律紊亂，當(dāng)RA15中國心力衰竭診斷和治療指南2014中國心力衰竭診斷和治療指南201416討論2.該患者為什么出現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)不良反應(yīng)？如何更換藥物？討論2.該患者為什么出現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)不良反應(yīng)？如何更換藥物？17螺內(nèi)酯為醛固酮受體拮抗劑，是保鉀利尿劑。長期服用可致男性女子性乳房、月經(jīng)紊亂、聲音改變、性功能低下等，其中以男性乳房發(fā)育最多見。螺內(nèi)酯為醛固酮受體拮抗劑，是保鉀利尿劑。18機制男性乳房發(fā)育癥形成的原因復(fù)雜，現(xiàn)已被大家公認(rèn)的原因為體內(nèi)雌激素、雄激素的分泌代謝失衡所致。螺內(nèi)酯為非選擇性醛固酮受體拮抗劑，可與孕酮和雄激素受體結(jié)合，以致雌性激素濃度相對升高，雌激素和雄激素兩者比例失調(diào)，從而引起乳腺組織增生發(fā)育。機制男性乳房發(fā)育癥形成的原因復(fù)雜，現(xiàn)已被大家公認(rèn)的原因為體內(nèi)19危險因素出現(xiàn)男性乳房發(fā)育的相關(guān)危險因素主要有：1.年齡因素，有研究表明中年后期出現(xiàn)男性乳房發(fā)育的發(fā)生率約為40％。多在50歲以后出現(xiàn)。2.劑量因素，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，螺內(nèi)酯出現(xiàn)男性乳房發(fā)育的不良反應(yīng)與劑量相關(guān)。3.服用時間長短因素，有文獻(xiàn)報道，長期大量用藥，也可引起男性乳房女性化。危險因素出現(xiàn)男性乳房發(fā)育的相關(guān)危險因素主要有：20本患者為77歲老年男性，雖然未長期、