骨科護(hù)理病例討論

病例討論17床李國華住院號：722485

主要內(nèi)容contents病情發(fā)展討論互動(dòng)腦梗護(hù)理護(hù)理事項(xiàng)病例摘要李國華，女，67歲，主因“外傷后右髖疼痛伴活動(dòng)障礙5天余”，于2011-8-1日入院；患者5天前在家不慎摔倒，致右髖疼痛，無明顯外傷，伴右側(cè)下肢活動(dòng)障礙，遂入瀏陽市人民醫(yī)院治療，因血糖控制不佳，轉(zhuǎn)入我院行進(jìn)一步治療；高血壓病、糖尿病史10余年，一直用尼群地平和咪達(dá)普利降壓治療，2007年行胸主動(dòng)脈支架植入術(shù)；曾有“中風(fēng)”病史，右側(cè)肢體癱瘓，治療后恢復(fù)。

主訴

現(xiàn)病史

既往史病例摘要體格檢查生命體征：T，脈搏，呼吸，血壓。?？茩z查：臥床體位，雙下肢外觀無畸形，右下肢呈外旋外展位，皮溫正常，右足背動(dòng)脈可觸及，右髖關(guān)節(jié)屈曲受限，疼痛明顯。雙下肢感覺正常，雙足五趾活動(dòng)正常，右下肢較左下肢短縮約1cm。輔助檢查尿常規(guī)：蛋白2+，葡萄糖1+。血沉：23mm/h,CRP36.9mg/L。心電圖、超聲心動(dòng)、雙下肢彩超：未見明顯異常。胸片：雙肺紋理增多，心胸比0.6，主動(dòng)脈影內(nèi)見支架影，位于T2-T7水平。血糖：空腹12.3mmol/L，早中晚餐后：14.2，15.5，13.5mmol/L,調(diào)整胰島素劑量至16，16，16，16u。術(shù)前血糖控制在10.6，9.7，9.6，8.1mmol/L.入院診斷1、右側(cè)股骨頸骨折2、2型糖尿病3、高血壓病4、胸主動(dòng)脈血管支架植入術(shù)后病情發(fā)展8月8日全麻下行右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后送PACU。5個(gè)小時(shí)后麻醉清醒，能簡單與人交流，可握手，左側(cè)肢體肌力III級，轉(zhuǎn)回骨科病房，生命體征較平穩(wěn)。

手術(shù)當(dāng)晚患者神志欠清，不能正確分辨家屬，對答不切題。術(shù)后情況查體：神志欠清，對答不切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓、對光反射欠靈敏，伸舌偏斜，左側(cè)上下肢肌力0級，，上下肢反射消失。頭顱CT：右側(cè)顳頂枕葉及外囊區(qū)大面積腦梗塞，大腦中動(dòng)脈梗塞可能性大。大面積腦梗塞會(huì)診意見神經(jīng)內(nèi)科心血管內(nèi)科消化內(nèi)科脫水降顱壓，護(hù)腦，護(hù)胃，維持電解質(zhì)平衡；維持血壓在較高水平，

保證腦灌注壓；慎用擴(kuò)血管藥物，與家屬交代病情，必要時(shí)轉(zhuǎn)科。行CTA（血管成像）明確血管功能及有無血栓