新生兒黃疸遠(yuǎn)程-課件2

新生兒黃疸

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院徐紅貞新生兒黃疸浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院徐紅貞1主要內(nèi)容1新生兒黃疸定義與特殊性2新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)3新生兒黃疸分類4新生兒病理性黃疸常見(jiàn)原因5膽紅素腦病6黃疸的治療與護(hù)理主要內(nèi)容1新生兒黃疸定義與特殊性2學(xué)習(xí)目標(biāo)1掌握:新生兒生理性黃疸、病理性黃疸的特點(diǎn)，膽紅素腦病（核黃疸）發(fā)生原因、誘因及臨床表現(xiàn)、病理性黃疸的護(hù)理。2熟悉:新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)、新生兒溶血病的臨床表現(xiàn)。3了解:新生兒病理性黃疸發(fā)生的原因及治療。學(xué)習(xí)目標(biāo)1掌握:新生兒生理性黃疸、病理性黃疸的特點(diǎn)，膽紅素3一新生兒黃疸定義與特殊性（一）定義：新生兒時(shí)期膽紅素代謝異常致血膽素升高，引起皮膚鞏膜等黃染的征象。（二）特殊性：普遍性、原因復(fù)雜、有中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性（核黃疸）。一新生兒黃疸定義與特殊性（一）定4新生兒黃疸遠(yuǎn)程-課件25二正常膽紅素代謝

紅細(xì)胞破壞、旁路膽紅素、其它

釋放間接膽紅素（白蛋白聯(lián)結(jié)）Y、Z蛋白肝細(xì)胞攝取膽紅素轉(zhuǎn)化膽紅素（肝酶作用）

?-葡萄糖醛酸苷酶作用腸道（細(xì)菌作用）

尿中排出腸道排出

二正常膽紅素代謝

6三新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)1、產(chǎn)生相對(duì)過(guò)多：每天8-9mg/kg(成人2-4mg/kg)。RBC多、壽命短、旁路膽紅素產(chǎn)生多。2、聯(lián)結(jié)低下：血中白蛋白少、酸中毒多。3、攝取不足：Y、Z蛋白少，僅為成人5-20%;15天達(dá)成人水平。4、結(jié)合(轉(zhuǎn)化)受限：肝酶占成人1%、活力低。5、排泄受阻:肝細(xì)胞直膽排泄差和特殊腸-肝循環(huán)。三新生兒膽紅素代7三新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)

新生兒腸-肝循環(huán)的特殊性：

正常菌群未建立?-葡萄糖醛酸苷酶活性高腸道內(nèi)結(jié)合膽紅素分解、重吸收增加三新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)新生兒腸-肝循環(huán)的特殊性8四新生兒黃疸分類1、生理性黃疸2、病理性黃疸四新生兒黃疸分類1、生理性黃疸9四新生兒黃疸分類項(xiàng)目生理性黃疸病理性黃疸出現(xiàn)時(shí)間2-3天出現(xiàn)過(guò)早出現(xiàn)4-6天達(dá)高峰（24小時(shí)內(nèi)）持續(xù)時(shí)間足月兒2周內(nèi)足月兒>2周(長(zhǎng)）早產(chǎn)兒3-4周內(nèi)早產(chǎn)兒>4周

退而復(fù)現(xiàn)程度足月兒<12.9mg/dl>12.9mg/dl(重)早產(chǎn)兒<15mg/dl>15mg/dl上升>5mg/dl/日(快)直膽>1.5mg/dl(高)伴隨癥狀一般情況好常有四新生兒黃疸分類項(xiàng)目生理10五新生兒病理性黃疸原因1、膽紅素來(lái)源過(guò)多2、膽紅素?cái)z取結(jié)合障礙3、排泄障礙五新生兒病理性黃疸原因1、膽紅素來(lái)源過(guò)多11五新生兒病理性黃疸原因（一）膽紅素來(lái)源過(guò)多

紅細(xì)胞破壞過(guò)多或膽紅素重吸收過(guò)多所致，以未結(jié)合膽紅素升高為主

1、溶血2、體內(nèi)出血3、RBC增多癥4、重吸收增多五新生兒病理性黃疸原因（一）膽紅素來(lái)源過(guò)多12五新生兒病理性黃疸原因

（一）膽紅素來(lái)源過(guò)多1、溶血（1）同種免疫性溶血：新生兒溶血癥（2）酶缺陷：

G-6-PD缺陷（3）膜異常：球形或橢圓形RBC增多癥（4）血紅蛋白異常五新生兒病理性黃疸原因

13五新生兒病理性黃疸原因

1、溶血（5）細(xì)菌感染（6）VitE缺乏、低鋅影響RBC膜功能（7）孕母分娩前靜滴催產(chǎn)素（>5u)和不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液五新生兒病理性黃疸原因

1、溶血14五新生兒病理性黃疸原因

（一）膽紅素來(lái)源過(guò)多2、體內(nèi)出血:

頭顱血腫等3、重吸收增多：吃遲、吃少、排遲、排少或不排(喂養(yǎng)延遲、消化道畸形)、母乳性黃疸。4、RBC增多癥：宮內(nèi)缺氧、胎—胎輸血、臍帶結(jié)扎延遲等。五新生兒病理性黃疸原因

（一）膽紅素來(lái)源過(guò)多15五新生兒病理性黃疸

—新生兒溶血癥（一）概述1、定義：新生兒溶血病通常指母嬰血型不合，母親的血型抗體通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血循環(huán)發(fā)生同種免疫反應(yīng)導(dǎo)致胎兒、新生兒紅細(xì)胞大量破壞,引起黃疸與貧血等一系列癥狀。

五新生兒病理性黃疸

—新生兒溶血癥（一）概述16五新生兒病理性黃疸

—新生兒溶血癥2、ABO或Rh血型不合者常見(jiàn)3、我國(guó)以ＡＢＯ血型不合最多見(jiàn)，通常母Ｏ型，子Ａ型或Ｂ型，第一胎可發(fā)病。4、Ｒｈ溶血病母Ｒｈ陰性（即Ｄ抗原陰性），子Ｒｈ陽(yáng)性（Ｄ抗原陽(yáng)性）多見(jiàn),Ｒｈ溶血病第一胎很少發(fā)病。五新生兒病理性黃疸

—新生兒溶血癥2、ABO或17五新生兒病理性黃疸

—新生兒溶血癥（二）臨床表現(xiàn)1、黃疸

常生后２４小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，迅速加重。2、貧血ABO溶血病貧血較輕。Ｒｈ溶血病貧血出現(xiàn)早且重?？捎型砥谪氀ㄉ?-6周Hb?80g/L)。3、肝脾腫大4、胎兒或新生兒水腫、心力衰竭五新生兒病理性黃疸

—新生兒溶血癥（二）臨床表現(xiàn)18五新生兒病理性黃疸

—新生兒溶血癥（二）臨床表現(xiàn)5、低血糖：大量溶血造成還原型谷胱苷肽增高刺激胰島素釋放6、出血傾向：與血小板減少、毛細(xì)血管缺氧性損害有關(guān)7、膽紅素腦?。ê它S疸）五新生兒病理性黃疸

—新生兒溶血癥（二）臨19五新生兒病理性黃疸

—新生兒溶血癥.（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1、母子血型鑒定：

母嬰Ｒｈ或ＡＢＯ血型不合2、血常規(guī)：貧血，網(wǎng)織增高（6%以上），有核紅細(xì)胞增多3、血清總膽紅素升高，以間膽增高為主

五新生兒病理性黃疸

—新生兒溶血癥.（三）實(shí)驗(yàn)室檢查20五新生兒病理性黃疸

—新生兒溶血癥.（三）實(shí)驗(yàn)室檢查4、致敏紅細(xì)胞和血型抗體測(cè)定：改良直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性；抗體釋放試驗(yàn)陽(yáng)性；游離抗體試驗(yàn)陽(yáng)性。五新生兒病理性黃疸

—新生兒溶血癥.（三）實(shí)21五新生兒病理性黃疸

—母乳性黃疸特點(diǎn)（1）見(jiàn)于母乳喂養(yǎng)兒（2）可能與母乳中?-葡萄糖醛酸苷酶活性高有關(guān)（3）黃疸于生后3~8天出現(xiàn)，1~3周達(dá)高峰，6~12周消退，停喂母乳3~5天，黃疸明顯減輕或消退五新生兒病理性黃疸

—母乳性黃疸特點(diǎn)（1）見(jiàn)22五新生兒病理性黃疸原因（一）膽紅素來(lái)源過(guò)多（二）膽紅素?cái)z取結(jié)合障礙（三）排泄障礙五新生兒病理性黃疸原因（一）膽紅素來(lái)源過(guò)多23五新生兒病理性黃疸原因（二）膽紅素?cái)z取結(jié)合障礙：以未結(jié)合膽紅素升高為主1、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶受抑制2、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏或部份缺乏3、影響未結(jié)合膽紅素與白蛋白結(jié)合4、藥物影響5、其他：甲低、先天愚型等五新生兒病理性黃疸原因（二）膽紅素?cái)z取結(jié)合障礙：以24五新生兒病理性黃疸原因

（二）膽紅素?cái)z取結(jié)合障礙

1、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶受抑制（1）家族性暫時(shí)性高膽紅素血癥-Lucey-Driscoll綜合征：與母孕激素作用有關(guān)，生后48小時(shí)內(nèi)嚴(yán)重黃疸，易核黃疸，2周內(nèi)逐漸消失。（2）其它原因：感染、窒息、缺氧、低體溫、低血糖、酚類清潔劑應(yīng)用等。五新生兒病理性黃疸原因（二）膽紅素?cái)z取結(jié)合障礙25五新生兒病理性黃疸原因2、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏或部分缺乏（常染色體遺傳）

（1）先天性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏癥Criger-Najjar綜合征：分I型（完全缺乏）和II型（5%）。

（2）先天性非溶血性黃疸（Gilbert綜合征)肝細(xì)胞攝取膽紅素功能障礙伴葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性部份減低（50%），黃疸輕。五新生兒病理性黃疸原因2、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺26五新生兒病理性黃疸原因3、影響未結(jié)合膽紅素與白蛋白結(jié)合：酸中毒、低蛋白血癥4、藥物影響：磺胺類、水楊酸鹽、維生素K3、消炎痛、西地蘭素競(jìng)爭(zhēng)Y、Z蛋白結(jié)合位點(diǎn)；噻嗪類利尿劑（雙克等）使膽紅素與白蛋白分離；水化氯醛抑制肝酶活力。

五新生兒病理性黃疸原因3、影響未結(jié)合膽紅素與白蛋白27五新生兒病理性黃疸原因

5、甲低、先天愚型：常伴血膽紅素升高或生理性黃疸延遲消退。甲狀腺功能低下表現(xiàn)為生理性黃疸持續(xù)不退、少哭、吸吮無(wú)力、喂奶困難、肌張力低、腹膨大、便秘，血清T3、T4降低，TSH增高。五新生兒病理性黃疸原因

5、甲28五新生兒病理性黃疸原因（一）膽紅素來(lái)源過(guò)多（二）膽紅素?cái)z取結(jié)合障礙（三）排泄障礙五新生兒病理性黃疸原因（一）膽紅素來(lái)源過(guò)多29五新生兒病理性黃疸原因

（三）膽紅素排泄障礙

以結(jié)合膽紅素增高為主

1、肝細(xì)胞膽紅素排泄障礙2、膽管膽紅素排泄障礙五新生兒病理性黃疸原因

（三）膽紅素排泄障礙30五新生兒病理性黃疸原因

（三）膽紅素排泄障礙1、肝細(xì)胞膽紅素排泄障礙（1）新生兒肝炎綜合癥TORCH(T弓形蟲(chóng)，R風(fēng)疹，C巨細(xì)胞病毒，H皰疹病毒，O其它如乙肝/梅毒/EB病毒等）感染（2）先天性代謝缺陷病：半乳糖血癥等（3）先天性遺傳性疾?。合忍煨苑侨苎渣S疸（結(jié)合膽紅增高型Dubin-Johnson綜合征）

五新生兒病理性黃疸原因

（三）膽紅素排泄障礙31新生兒病理性黃疸

-肝炎綜合癥特點(diǎn)

（1）經(jīng)胎盤(pán)或產(chǎn)道感染，以CMV最常見(jiàn)（2）常于生后1-3周或更晚出現(xiàn)黃疸（3）病重時(shí)糞便色淺或灰白，尿色深黃（4）可有厭食、嘔吐，肝輕、中度增大（5）肝功能異常新生兒病理性黃疸

-肝炎綜合癥特點(diǎn)（1）經(jīng)胎盤(pán)或產(chǎn)道感染，32五新生兒病理性黃疸原因

（三）膽紅素排泄障礙2、

膽管膽紅素排泄障礙（1）先天性膽道閉鎖（2）先天性膽總管囊腫（3）膽汁粘稠綜合癥：大量溶血（4）其它：肝膽腫瘤等五新生兒病理性黃疸原因

（三）膽紅素排泄障礙33六膽紅素腦?。ê它S疸）（一）概述1、定義：血中游離未結(jié)合膽紅素通過(guò)血腦屏障引起腦組織的病理性損害，又稱核黃疸。2、一般發(fā)生在生后2~7天，早產(chǎn)兒尤易發(fā)生。當(dāng)?shù)偷鞍籽Y、低血糖、低體溫、缺氧、酸中毒、脫水、胎糞排泄延遲、快速輸入高滲液體、使用某些藥物可促使發(fā)生。

六膽紅素腦病（核黃疸）（一）概述34六膽紅素腦?。ê它S疸）（二）發(fā)生機(jī)理：游離膽紅素學(xué)說(shuō)血腦屏障開(kāi)窗學(xué)說(shuō)（三）病理：腦組織特定部位（海馬、基底核、蒼白球等）被間膽黃染，并影響能量代謝。六膽紅素腦病（核黃疸）（二）發(fā)生機(jī)理：游離35六膽紅素腦?。ê它S疸）（四）臨床表現(xiàn)

警告期：1天內(nèi)出現(xiàn)嗜睡、吸吮減弱、肌張力下降、黃疸突然加深。痙攣期：高熱、凝視、哭聲高尖、抽搐、角弓反張、呼吸衰竭、肺出血甚至死亡。恢復(fù)期：2天后痙攣減輕、逐漸恢復(fù)。后遺癥期：2個(gè)月后，智力低下、腦癱、核黃疸四聯(lián)征（牙釉質(zhì)發(fā)育不全、聽(tīng)力障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、手足徐動(dòng)癥）六膽紅素腦?。ê它S疸）（四）臨床表現(xiàn)36新生兒黃疸遠(yuǎn)程-課件237七黃疸治療原則（一）以綜合治療為主：去除病因與誘因、藥物治療、光療、換血、對(duì)癥治療等（二）大多生理性黃疸可不治療，早產(chǎn)兒生理性黃疸可配合光療。七黃疸治療原則（一）以綜合治療為主：去除病因與誘因38七黃疸治療

（一）消除病因與誘因1、病因治療

如控制感染2、消除核黃疸危險(xiǎn)因素低血糖、低溫、缺氧、酸中毒、避免頭孢唑啉等竟?fàn)幇椎鞍椎乃幬?、早開(kāi)奶、保持大便通暢、避免快速輸入高滲液體七黃疸治療

（一）消除病因與誘因39七黃疸治療（二）

藥物治療1、酶誘導(dǎo)劑2、白蛋白3、丙種球蛋白4、中藥5、益生菌6、激素七黃疸治療（二）藥物治療40

七黃疸治療

（三）光療原理450nm,光化合作用指征高間膽血癥方法單面、雙面、光纖毯副作用發(fā)熱、脫水、呼吸暫停、皮疹、腹瀉等注意事項(xiàng)

七黃疸治療

（三）光療41新生兒黃疸遠(yuǎn)程-課件242新生兒黃疸遠(yuǎn)程-課件243新生兒黃疸遠(yuǎn)程-課件244新生兒黃疸遠(yuǎn)程-課件245七黃疸治療

（四）換血療法指征：有核黃疸危險(xiǎn)者作用:降低總膽紅素，減輕溶血、糾正貧血。換血量：2倍血量血源:Rh溶血者Rh同母親，ABO同患兒;ABO溶血者O型血球+AB型血漿七黃疸治療

（四）換血療法46七黃疸治療

（五）對(duì)癥治療1、糾正貧血2、控制心衰3、吸氧、糾正酸中毒等七黃疸治療

（五）對(duì)癥治療47八黃疸的護(hù)理

（一）護(hù)理評(píng)估1、健康史2、身體狀況3、心理社會(huì)狀況八黃疸的護(hù)理

（一）護(hù)理評(píng)估48八黃疸的護(hù)理

（一）護(hù)理評(píng)估1、健康史（1）詢問(wèn)是否早產(chǎn)、Apgar評(píng)分；母嬰血型；喂養(yǎng)、體溫；大便色、量；母嬰用藥情況。（2）了解母親健康狀況，既往有無(wú)不明原因的流產(chǎn)、早產(chǎn)及死胎、死產(chǎn)史；患兒的姐妹、兄弟有無(wú)在新生兒期死亡或者明確有新生兒溶血病八黃疸的護(hù)理

（一）護(hù)理評(píng)估49八黃疸的護(hù)理

（一）護(hù)理評(píng)估2、身體狀況（1）評(píng)估黃疸部位和范圍（2）觀察患兒反應(yīng)、精神狀態(tài)、吸吮力、肌張力、抽搐（3）有無(wú)皮膚粘膜蒼白、水腫；監(jiān)測(cè)患兒心率、呼吸有無(wú)心力衰竭的表現(xiàn)；有無(wú)感染灶（4）了解血膽紅素、血紅蛋白值八黃疸的護(hù)理

（一）護(hù)理評(píng)估50八黃疸的護(hù)理

（一）護(hù)理評(píng)估3、心理社會(huì)狀況（1）評(píng)估家長(zhǎng)對(duì)該病的病因，預(yù)后和治療護(hù)理的認(rèn)識(shí)程度。（2）評(píng)估家長(zhǎng)有無(wú)認(rèn)識(shí)不足或焦慮。八黃疸的護(hù)理

（一）護(hù)理評(píng)估51八黃疸的護(hù)理

（二）

常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題

1、潛在并發(fā)癥：膽紅素腦病、心力衰竭

2、體液不足的危險(xiǎn)3、皮膚完整性受損4、感染可能5、知識(shí)缺乏八黃疸的護(hù)理

（二）常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題

1、潛在并發(fā)癥：膽紅52八黃疸的護(hù)理

（三）護(hù)理措施

1、病情觀察2、促進(jìn)膽紅素代謝，預(yù)防核黃疸3、減輕心臟負(fù)擔(dān)，防止心力衰竭4、健康教育八黃疸的護(hù)理

（三）護(hù)理措施53八黃疸的護(hù)理

（三）護(hù)理措施1、病情觀察（1）觀察皮膚粘膜黃染的進(jìn)展和消退情況；監(jiān)測(cè)膽紅素值；觀察大、小便色澤的變化。

（2）注意膽紅素腦病的早期表現(xiàn)。（3）觀察貧血進(jìn)展情況。（4）觀察有無(wú)心力衰竭。八黃疸的護(hù)理

（三）護(hù)理措施54八黃疸的護(hù)理

（三）護(hù)理措施

2、促進(jìn)膽紅素代謝，防止核黃疸發(fā)生（1）做好藍(lán)光療法和換血療法準(zhǔn)備與護(hù)理。（2）準(zhǔn)確無(wú)誤遵醫(yī)囑給予血漿、白蛋白和肝酶誘導(dǎo)劑。避免快速輸入高滲性藥物。八黃疸的護(hù)理

（三）護(hù)理措施55八黃疸的護(hù)理

2、促進(jìn)膽紅素代謝，防止核黃疸發(fā)生（3）