小兒支氣管哮喘 -新1

小兒支氣管哮喘兒科一孫麗麗學(xué)習(xí)目標(biāo)一、病因及發(fā)病機制二、臨床表現(xiàn)三、實驗室及其他檢查四、診斷要點五、治療要點九、健康教育八、護理措施七、護理目標(biāo)六、護理評估支氣管哮喘

支氣管哮喘（bronchialasthma，簡稱哮喘）。是一種以嗜酸性粒細胞和肥大細胞反應(yīng)為主的氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的疾病。氣道阻塞不同程度的可逆性是本病的特點。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的呼氣性呼吸困難伴哮鳴音，可自行或經(jīng)治療后緩解。為減少或避免哮喘發(fā)作，緩解期仍須進行病因治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。近年來哮喘發(fā)病嚴重程度和死亡率均有上升趨勢。我國哮喘發(fā)病率接近1%，半數(shù)在12歲以下起病，成人男女發(fā)病率大致相同，約20%的病人有家族史。病因

哮喘是一種多基因遺傳病

①接觸或吸入性變應(yīng)原：塵螨、花粉、動物毛屑等②感染：主要是病毒感染，也可見于支原體及細菌③食物：異體蛋白的攝入，如魚、蝦、蟹、蛋等④其他：氣候改變，刺激性化學(xué)氣味，運動等病因：遺傳因素誘因：環(huán)境因素變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高和神經(jīng)等因素與哮喘發(fā)病密切相關(guān)，其中氣道炎癥是哮喘發(fā)病的本質(zhì)，而氣道高反應(yīng)性是哮喘的重要特征。變應(yīng)性炎癥支氣管痙攣收縮發(fā)病炎癥介質(zhì)氣道高反應(yīng)性變應(yīng)原IARLAR發(fā)病機制二、臨床表現(xiàn)癥狀與體征并發(fā)癥前兆：

小兒哮喘發(fā)作時可有前驅(qū)癥狀(如上感)典型癥狀：

發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，伴有哮鳴音，多數(shù)起病急,重者被迫端坐前俯位體征：

①胸部過度充氣但可見三凹征，叩診呈鼓音②雙肺可聞廣泛哮鳴音和較多濕啰音伴呼氣音延長（重癥患兒呼吸困難加劇時哮鳴音可不出現(xiàn)，稱寂靜胸）臨床表現(xiàn)

⒈癥狀與體征⑵內(nèi)源性哮喘⑴外源性哮喘⑶混合性哮喘⑷重癥哮喘多數(shù)病人有明顯過敏原接觸史，起病較快，發(fā)作前有先兆癥狀，如干咳、打噴嚏、流涕。繼之突然胸部緊悶，呼氣性呼吸困難，病人被迫采取坐位。嚴重時張口聳肩、煩躁不安。持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，一般可自行或用平喘藥物緩解。臨床表現(xiàn)之癥狀與體征無明顯過敏原，常繼發(fā)于呼吸道感染之后，也可因吸入寒冷空氣、刺激性氣體及其他非致敏原因素所致。常先有咳嗽、咳痰，逐漸出現(xiàn)喘息。發(fā)作期較長，待炎癥控制后，哮喘方可緩解。⑵內(nèi)源性哮喘⑴外源性哮喘⑶混合性哮喘⑷重癥哮喘臨床表現(xiàn)之癥狀與體征一年四季經(jīng)常發(fā)作，無明顯緩解季節(jié)，在哮喘長期反復(fù)發(fā)作過程中，各種因素相互作用、相互影響，故臨床表現(xiàn)不典型或混合存在。⑵內(nèi)源性哮喘⑴外源性哮喘⑶混合性哮喘⑷重癥哮喘臨床表現(xiàn)之癥狀與體征

一年四季經(jīng)常發(fā)作，無明顯緩解季節(jié)，在哮又稱哮喘持續(xù)狀態(tài)。嚴重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時以上，經(jīng)一般支氣管舒張劑治療無效者稱重癥哮喘。常因呼吸道感染未控制、持續(xù)接觸大量的過敏原、脫水使痰液粘稠形成痰栓阻塞細支氣管、治療不當(dāng)或突然停用糖皮質(zhì)激素所致。病人表現(xiàn)為極度呼吸困難，端坐呼吸、發(fā)紺明顯、大汗淋漓、心慌、焦慮不安或意識障礙，甚至出現(xiàn)呼吸及循環(huán)衰竭。哮喘嚴重發(fā)作時可有頸靜脈怒張、發(fā)紺、胸部呈過度充氣狀態(tài)，叩診呈過清音，聽診有廣泛的哮鳴音，呼氣時間延長。喘長期反復(fù)發(fā)作過程中，各種因素相互作用、相互影響，故臨床表現(xiàn)不典型或混合存在。⑵內(nèi)源性哮喘⑴外源性哮喘⑶混合性哮喘⑷重癥哮喘臨床表現(xiàn)之癥狀與體征臨床表現(xiàn)之并發(fā)癥

急性發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張。長期反復(fù)發(fā)作和繼發(fā)感染可并發(fā)慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病。三、實驗室及其他檢查⑴血液一般檢查⑵痰液檢查⑶血氣分析⑷肺功能檢查⑸胸部Ｘ線檢查

一般正常,發(fā)作時血嗜酸性粒細胞常升高，外源性哮喘血清IgE增高。合并感染時白細胞總數(shù)和中性粒細胞增高。

可見較多嗜酸性粒細胞和粘液栓。在陳舊痰中可查到嗜酸性粒細胞退化形成的夏科-雷登結(jié)晶。

哮喘發(fā)作時可有不同程度低氧血癥。在PaO2下降的同時有PaCO2升高則提示氣道堵塞、病情危重。重癥哮喘有呼吸性酸中毒或合并代謝性酸中毒。

與呼氣流速有關(guān)的指標(biāo)：第一秒用力呼氣容量（FEV1）、第一秒用力呼氣容量占用力肺活量比值（FEV1/FVC）、呼氣流速峰值（PEFR）等均顯著下降。而殘氣量（RV）、功能殘氣量（FRV）和肺總量(TLC)均增加；殘氣量占肺總量（RV/TLC）百分比增高。

哮喘發(fā)作時兩肺透亮度增加，緩解期無異常。四、診斷要點⑴反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、呼吸道感染等有關(guān)。⑵發(fā)作時兩肺可聞及廣泛性哮鳴音，呼氣時相明顯延長。⑶氣道阻塞癥狀經(jīng)治療緩解或自行緩解。⑷結(jié)合臨床特征和有關(guān)實驗檢查，判斷哮喘發(fā)作的嚴重程度。五、治療要點

治療原則是消除病因，采取綜合治療措施，解痙平喘、消炎、保持呼吸道通暢，控制急性發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)。⒊預(yù)防復(fù)發(fā)⒉控制急性發(fā)作⒈消除病因迅速脫離過敏原，避免接觸刺激因子。急性發(fā)作時應(yīng)盡快緩解哮喘癥狀，改善肺功能，糾正低氧血癥。⑸控制感染⑷鈣拮抗劑⑴支氣管舒張劑⑵抗膽堿能藥物⑶抗炎藥物

β2受體激動劑：能興奮支氣管平滑肌細胞膜上的β2受體，提高細胞內(nèi)cAMP的濃度，可舒張支氣管平滑肌，增加粘液纖毛清除功能，降低血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細胞及嗜堿性粒細胞介質(zhì)釋放，穩(wěn)定細胞膜。常用沙丁胺醇（舒喘靈）、特布他林（博利康尼）、克化特羅（氨哮素）及喘樂寧氣霧劑吸入。

包括東莨菪堿、阿托品、山莨菪堿、異丙托溴胺等。平喘應(yīng)用時，主要以霧化吸入形式給藥，可抑制分布于氣道平滑肌的迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿，使平滑肌松弛，并防止吸入刺激物引起反射性支氣管痙攣，尤其適用于夜間哮喘及痰多哮喘。

常用糖皮質(zhì)激素如潑尼松，是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物。也可選用炎性細胞穩(wěn)定劑如色甘酸二鈉氣霧劑，能穩(wěn)定肥大細胞膜，降低炎性反應(yīng)。

硝苯吡啶通過阻止鈣離子進入肥大細胞，抑制生物活性物質(zhì)釋放，緩解支氣管痙攣。

常用青霉素、氨芐西林、慶大霉素、先鋒霉素等。五、治療要點

治療原則是消除病因，采取綜合治療措施，解痙平喘、消炎、保持呼吸道通暢，控制急性發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)。⒊預(yù)防復(fù)