不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療

不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療

Diagnosis&treatmentofunstableanginapectoris

不穩(wěn)定性心絞痛的定義和分型

初發(fā)勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛靜息心絞痛梗死后心絞痛變異型心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛病理生理（1）斑塊：非對稱，邊緣不規(guī)則，核心充滿脂質(zhì)伴纖維帽，不穩(wěn)定。（2）斑塊破裂，血小板聚集，非完全堵塞性血栓形成。（3）炎癥反應(yīng)在粥樣斑塊形成和斑塊破裂中起重要作用。

Slide55of133心絞痛發(fā)作時心電圖的變化動態(tài)ST段水平型或下斜型壓低1mm或ST段抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)1mm，胸導(dǎo)聯(lián)2mm）。發(fā)作時倒置的T波呈偽性改變（假正常化），發(fā)作后T波恢復(fù)原倒置狀態(tài)。以前心電圖正常者近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒,在排除非Q波性AMI后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮UA。當(dāng)發(fā)作時心電圖顯示ST段壓低0.5mm但<1mm時,仍需高度懷疑UA。不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險度分層(1)

不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險度分層(2)陳舊性心肌梗死患者危險度分層上調(diào)一級,若心絞痛是由非梗塞區(qū)缺血所致時,應(yīng)視為高危險組。左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%,應(yīng)視為高危險組。若心絞痛發(fā)作時并發(fā)左室心功能不全、二尖瓣返流、嚴(yán)重心律失常或低血壓（SBP≤90mmHg）,應(yīng)視為高危險組。當(dāng)橫向指標(biāo)不一致時，按危險高的指標(biāo)分類。不穩(wěn)定性心絞痛近、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素左室功能冠狀動脈病變部位和范圍

左主干>3支>2支,1支LAD>RCA,LCX近端>遠(yuǎn)端年齡合并其它器質(zhì)性疾?。耗I、肺、糖尿病，高血壓、腦血管病、惡性腫瘤治療一般內(nèi)科治療多次復(fù)查ECG以明確診斷，除外AMI臥床1-3天吸氧建立靜脈通道及持續(xù)心電監(jiān)測CK、CK-MB、cTnI、cTnT藥物治療抗血小板

（1）Aspirin急性期150-300mg/d，3天后50-150mg/d。（2）Ticlid或氯吡格雷clopidogrel?？鼓?/p>

（1）靜脈肝素：用于中、高危病人,5000uIV，繼以1000u/h,APTT1.5-2.0倍,2-5天后改皮下7500U，q12h,1-2天。（2）低分子肝素皮下：法安明,120U/Kg/次;速必凝0.1ml/10Kg/次;克賽1mg/Kg/次,q12h。硝酸酯類（1）口含硝酸甘油噴霧硝酸甘油、二硝酸異山梨醇貼片硝酸甘油靜滴硝酸甘油或二硝酸異山梨醇（如異舒吉）口服消心痛10-40mgq6h5’單硝酸異山梨醇（長效心痛治，魯南欣康，麗珠欣樂等均為20mg,Bid）控釋劑長效異樂定50mg和德明40mg,qd

硝酸酯類（2）

(1)擴(kuò)張冠狀動脈。(2)外周靜脈擴(kuò)張，減輕前負(fù)荷。(3)輕度外周動脈擴(kuò)張，降低后負(fù)荷。大劑量時可引起血壓下降。(4)其它：解除動力性冠狀動脈收縮。在UA

還有抑制血小板聚集的作用。鈣拮抗劑（3）口服硝苯地平10-20mgq6h硝苯地平控釋片(拜心同）30mgqd氨氯地平和非洛地平5mg或10mgqd地爾硫卓30-60mgTid-qid

與硝酸酯或-Blocker合用維拉帕米心絞痛合并支氣管哮喘靜滴地爾硫卓5-15ug/kg/min24-48h鈣拮抗劑（1）對心血管系統(tǒng)的作用：（1）負(fù)性肌力作用，降低體循環(huán)阻力，減輕左室后負(fù)荷以及減慢心率而降低心肌耗氧量。（2）擴(kuò)張冠狀動脈，改善心內(nèi)膜下血流灌注，解除冠狀動脈痙攣。（3）改善心室松弛和順應(yīng)性，有利于恢復(fù)左室舒張功能。（4）防止缺血心肌鈣離子超負(fù)荷，改善缺血區(qū)血流灌注。（5）抑制血小板聚集。鈣拮抗劑（2）（1）單獨使用硝苯啶的UA患者發(fā)生非致命性MI（2）用阻滯劑和硝酸酯類后仍有心絞痛發(fā)作，需加用鈣拮抗劑。在頑固性心絞痛患者，常需要三種藥物聯(lián)合應(yīng)用。（3）合并高血壓。（4）冠狀動脈痙攣。（5）不能耐受阻滯劑時可用地爾硫卓或維拉帕米。（6）肺水腫或左室功能不全時由于負(fù)性肌力作用而不用鈣拮抗劑。-Blocker（2）

（1）防止兒茶酚胺引起1受體興奮,使心肌收縮力減低,心率減慢,從而降低心肌耗氧量。（2）抗心律失常的作用。（3）通過減低作用于斑塊上的機(jī)械應(yīng)力，防止斑塊破裂。-Blocker（1）(1)控制心絞痛癥狀改善近、遠(yuǎn)期預(yù)后。(2)除非禁忌，常規(guī)應(yīng)用。(3)變型性心絞痛不主張使用。(4)劑量可增加至靜息狀態(tài)心率50~60次/min，收縮壓>95mmHg(5)心功能不全時，在用強(qiáng)心、利尿和ACEI，病情穩(wěn)定后，從小劑量開始。阿替洛爾12.5-25mgBid美托洛爾25-50mgBid-tid比索洛爾5-10mgqd血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑

適應(yīng)癥：主要用于PTCA的患者，以及常規(guī)治療無效的UA，24小時內(nèi)打算行PTCA的患者介入治療和外科手術(shù)緊急情況內(nèi)科加強(qiáng)治療,心絞痛仍反復(fù)發(fā)作。心絞痛>1小時,藥物治療不能緩解。伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定:低血壓,急性左心功能不全,嚴(yán)重心律紊亂。大多數(shù)患者宜在病情穩(wěn)定至少48小時后進(jìn)行。單支血管病變，首選PTCA。左主干或3支血管病變，2支病變伴嚴(yán)重LAD近段狹窄,特別伴左室功能不全時選擇CABG。2支血管病變，或部分3支病變，PTCA和CABG都可選擇。出院后治療方案

ABCDE

第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機(jī)的結(jié)構(gòu)和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機(jī)的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機(jī)的啟動、換向；

2.輔機(jī)的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor空壓機(jī)分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理容積式壓縮機(jī)按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級活塞式壓縮機(jī)單級活塞壓縮機(jī)活塞式壓縮機(jī)膜片式壓縮機(jī)旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機(jī)最長的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機(jī)件間形成保護(hù)膜，防止磨損及泄漏，使空壓機(jī)能夠安靜有效運作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機(jī)，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當(dāng)于每日以十小時運作計算，可長達(dá)33年之久。因此，將滑片式空壓機(jī)比喻為一部終身機(jī)器實不為過?；?葉)片式空壓機(jī)可以365天連續(xù)運轉(zhuǎn)并保證60000小時以上安全運轉(zhuǎn)的空氣壓縮機(jī)1.進(jìn)氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。1.進(jìn)氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機(jī)是世界上最先進(jìn)、緊湊型、堅實、運行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機(jī)。螺桿式壓縮機(jī)氣路系統(tǒng)：

A

進(jìn)氣過濾器

B

空氣進(jìn)氣閥

C

壓縮機(jī)主機(jī)

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機(jī)

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機(jī)渦旋式壓縮機(jī)

渦旋式壓縮機(jī)是20世紀(jì)90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機(jī)，由于結(jié)構(gòu)簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機(jī)，已經(jīng)得到壓縮機(jī)行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽(yù)為“環(huán)保型壓縮機(jī)”。由于渦旋式壓縮機(jī)的獨特設(shè)計，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機(jī)。渦旋式壓縮機(jī)主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽(yù)為免維修壓縮機(jī)。

由于渦旋式壓縮機(jī)運行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽(yù)為“超靜壓縮機(jī)”。

渦旋式壓縮機(jī)零部件少，只有四個運動部件,壓縮機(jī)工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機(jī)的外形第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強(qiáng)對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過程中機(jī)件吸熱，所以在吸氣過程中，機(jī)件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強(qiáng)對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴(yán)密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴(yán)密配合。5）氣體流動慣性的影響當(dāng)吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設(shè)計進(jìn)氣管長度，不得隨意增減進(jìn)氣管的長度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理上述五條原因使實際與理論循環(huán)不同。4）漏泄的影響5）氣體流動慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預(yù)熱的影響2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3.排氣量和輸氣系數(shù)理論排氣量Vt----單位時間內(nèi)活塞所掃過的氣缸容積。實際排氣量Q：Q=Vt

λ輸氣系數(shù)λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄的影響余隙容積Vc的影響進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣預(yù)熱的影響二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理指示功率pi

：按示功圖計算的功率理論功率Ps、PT：按理論