心肺復蘇與電除顫課件

心肺腦復蘇及電除顫

鄭大五附院重癥醫(yī)學科：石宗華1是針對心臟、呼吸驟停者所采取的一系列急救措施，以恢復其自主循環(huán)、呼吸和意識。復蘇：復活、蘇醒=死而復生，強調大腦的復蘇一.心肺腦復蘇術

(Cardio-Pulmonary-Cerebral

Resuscitation=CPCR)

2心肺復蘇：是針對心臟、呼吸驟停者所采取的一系列急救措施，以恢復其自主循環(huán)、呼吸。包括：三大基本要素，即：胸外按壓：形成人工循環(huán)，暫時性維持血流灌注；電擊除顫：轉復心室顫動，促使其恢復自主心搏；人工呼吸：糾正嚴重缺氧，并努力恢復自主呼吸。—中國心肺復蘇指南成人心肺復蘇術患者絕大多數(shù)為心臟驟停，少數(shù)為呼吸驟停

3心臟驟停：心臟泵血功能不能滿足大腦存活而引起的一系列癥狀包括4中臨床現(xiàn)象:極快的心率：室顫、室撲、無脈性室速；極慢的心率：30次/左右的心率（竇性或逸搏心率等）心電靜止電-機械失偶聯(lián)42015指南新變化胸外按壓速率（成年患者）：100-120次/分鐘胸部按壓深度（成年患者）：5-6cm胸廓回彈：避免在按壓間隙倚靠在患者胸上可以在心肺復蘇中使用視聽反饋裝置延遲通氣：包括被動給氧、輔助氣道裝置置入、200次持續(xù)胸外按壓配合高級氣道通氣：每6秒進行1次人工呼吸以團隊形式實施心肺復蘇：BLS流程更加靈活5注：國際心肺復蘇指南中年齡的劃分：成人：≥8歲；兒童：1-8歲；嬰兒：＜1歲；新生兒：出生后第1h，還未離開醫(yī)院的新生兒嬰兒和兒童的按壓幅度：至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米）。注：嬰兒、兒童指定的絕對深度較成人深通氣頻率：

成人：10～12次／min；＜8歲者12～20次／min新生兒心臟驟停基本都是窒息性驟停，故保留A-B-C復蘇程序（按壓與通氣比率為3比1），但心臟病導致的驟停除外6CPR一覽表成人（≥8歲）兒童（1～8歲）嬰兒(＜1歲)呼吸頻率10~12次/min

12～20次/min動脈觸診頸動脈頸或股動脈肱或股動脈按壓方法雙掌根雙或單掌根手指按壓位置

胸骨上，兩乳線之間胸骨乳線以下部位（胸骨下半部）按壓深度

5-6cm胸部的1/3-1/2厚度按壓速度

100-120次/min按壓比例

30：230：2（單），15：2（雙）7早期人工通氣不必需肺及血液內內尚含有足夠的氧，在呼吸停止后能防止嚴重的血氧不飽和達30秒，在吸入純氧時可達數(shù)分鐘CPR的早期，心輸出量及肺血流量均低于正常的1/3，通氣/血流比維持在正常水平心臟驟停早期，不通氣僅靠單純胸外心臟按壓也足以維持機體基本的通氣要求心臟驟停時機體易產生瀕死喘息，在CPR的最初8分鐘內，通過單純胸外心臟按壓和瀕死喘息產生的潮氣量已足以維持最基本的動脈血氧分壓所以CPR時，應盡量使胸外心臟按壓與人工通氣同步進行，但如在技術上、體力上難以勝任，則可先單純胸外心臟按壓8心肺腦復蘇的三個基本階段◆基礎生命支持（basiclifesupport,BLS)◆高級生命支持（advancedlifesupport,ALS）◆持續(xù)生命支持（prolongedlifesupport,PLS）9CPR三個階段ABCD四步法：最初階段：第一個ABCD

A開放氣道B人工呼吸C胸外按壓D體外除顫第二階段：第二個ABCD

A氣管插管B正壓通氣C繼續(xù)CPRD藥物應用第三階段：第三個ABCD

A氣道控制B高濃給氧C體征評估D鑒別預后10注意：取復蘇體位應立即使患者仰臥在堅固的平（地）面上頭部不得高于胸部，以免腦血流灌注減少影響CPR的效果雙下肢抬高15度，利于下肢靜脈回流，以增加心臟排血量11開放氣道的方法壓額抬頦法：如無頸椎損傷可首選此法。站立或跪在患者一側，用一手小魚際放在患者前額向下壓迫，另一手食、中指并攏，放在頦部的骨性部分向上提起，使頦部及下頜向上抬起、頭部后仰，氣道即可開放抬舉下頜法：可避免加重頸椎損傷。站立或跪在患者頭頂端，肘關節(jié)支撐在患者仰臥的平面上，兩手分別放在患者頭部兩側，分別用兩手食、中指固定住患者兩側下頜角，小魚際固定住兩側顳部，拉起兩側下頜角使頭部后仰，氣道即可開放壓額托頜法：站立或跪在患者一側，用一手小魚際放在患者前額向下壓迫，另一手拇指與食、中指分別放在兩側下頜角處向上托起，使頭部后仰，氣道即可開放注意：無論采用何種開放氣道的方法，均應使耳垂與下頜角的連線和患者仰臥的平面垂直，氣道方可開放12圖示兩種開放氣道的方法按額抬頦法抬舉下頜法13二、心肺腦復蘇之電除顫14一）

概念電復律（廣義概念）：在嚴重的快速性異位心律失常時，用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使大部分或全部心肌細胞在瞬間同時除極，造成短暫的心臟電活動大部分或全部停止，然后有更高自律性的起搏點（通常為竇房結）重新主導心臟節(jié)律的治療過程

包括同步電復律（狹義電復律）和非同步電復律（電除顫）15二）同步電復律和非同步電復律的區(qū)別1適應癥不同：同步電復律：①新發(fā)房撲（最佳適應證）或房顫，在去除誘因或使用抗心律失常藥物后不能恢復竇律者；②室上性心動過速，非洋地黃中毒引起，并對迷走神經(jīng)刺激或抗心律失常治療不起反應者；③室性心動過速，對抗心律失常治療不起反應過或不伴有血液動力學紊亂者（但QRS波不增寬,基本上與有脈型室性心動過速同義）非同步電復律：①室速伴血液動力學紊亂(QRS波增寬,基本上與無脈型室性心動過速同義)，多為多形性室速；②心室撲動；③心室顫動162能量選擇不同：同步電復律：一般情況是QRS波形越高越窄，所需能量越小，所以：①室速（VT）：一般10J可能足以成功復律，而100J幾乎總有效，甚至1J都可能轉復?、诜繐洌悍繐淇捎?0~25J轉復為竇律，能量太低（5~10）可使房撲轉化為房顫，不宜使用，建議轉復房撲的初始能量選擇20J，如無效，再選擇50~100J重新復律。③室上速（SVT），50~100J的能量總能轉為竇性心律。④房顫：房顫復律常需60~100J。有時超過100J。初始復律能量可選擇60焦爾，如不成功，可加用較大能量100J。⑤洋地黃中毒：對懷疑洋地黃過量或亞臨床中毒者，均宜從5~10J開始非同步電復律：對成人指南建議，無論是首次還是后續(xù)電擊一律采用360J（單相波除顫儀）；BTE（雙相切角指數(shù)波型）除顫儀首次電擊能量成人為150~200J，RBW（雙相方波型）為120J；后續(xù)電擊選擇相同或遞增的能量水平（雙相波除顫儀），如果急救人員對雙相波除顫不甚熟悉，那么200J也是一個可以接受的能量水平173原理區(qū)別：同步電復律：心臟電復律是以患者自身的心電信號為觸發(fā)標志，同步瞬間發(fā)放高能脈沖電流通過心臟，使某些異位快速心律失常（大部分心肌除極）轉復為竇性心律，R波識別觸發(fā)性非同步電復律：利用除顫器釋放的直流電流使患者全部心肌在瞬間同時除極，消除心肌的異常興奮灶及折返環(huán)，除極之后整個心臟處于心電靜止狀態(tài)，此時自律性最高的部位（多為竇房結）將首先發(fā)出沖動重新控制心臟整體搏動，從而達到治療異位心律的目的，非R波識別觸發(fā)性18三）關于心前錘擊復律心前錘擊可使少數(shù)患者轉復為竇性心律。對于頻率極快的心動過速和意識尚存的患者的室性心律失常，一般不建議心前錘擊復律。指南指出：1.無除顫器，；2.有目擊者、監(jiān)護下的不穩(wěn)定型單型性室性心動過速可用Caldwell等的5000例研究報告，心前錘擊使5例室顫、11例心動過速、2例心室停搏患者恢復竇性心律，未見有室性心動過速因錘擊而轉為心室顫動因此一旦考慮為心臟驟?；颊?，如手邊又沒有心電監(jiān)護和除顫儀的情況下，可以堅決的予以心前錘擊：拳頭舉高20-30cm，錘擊患者胸骨中下1/3處，共1-2次，然后檢查復律效果19四）關于電除顫1.并不是所有的心跳驟停患者都需要電除顫2.

并不是所有的心室顫動患者都需要電除顫對于頻率＞200bpm和振幅＞1.0mv的室顫波，除顫成功率高對于頻率＜150bpm和振幅＜0.5mv的室顫波，除顫成功率極低對于頻率很快和振幅很高的室顫波，即使首選較低的除顫能量，除顫成功率也很高20對于150bpm頻率＜200bpm和0.5mv振幅＜1.0mv的室顫波，如果首選除顫，建議首選最高除顫能量，除顫成功率會有提高對于頻率＜150bpm和振幅＜0.5mv的室顫波，建議首先做有效心肺復蘇術，心肺復蘇術成功，達到上述標準后，再行電除顫復律心電圖學:心肌離散度室顫波的頻率、振幅具有相關性兒童（1～8歲）：第一次：2J/Kg，第二次及以后：4J/Kg21五）心臟電除顫中要注意的問題沒有心電監(jiān)測的地方，對無脈搏的病人可行盲目電除顫有心電監(jiān)測的地方，一見到室顫、室撲或無脈性室速發(fā)生時，應立即電除顫在有心電監(jiān)測時應根據(jù)室顫波形選擇合適的除顫能量，原則上，室顫波形越窄越高所需的除顫能量越小，效果越好；室顫波形越寬越低所需的除顫能量越大，且除顫效果越差除顫過程中盡量減少對心外按壓、人工呼吸等維持生命體征活動進行的影響22如果發(fā)現(xiàn)為細顫波，注意應用腎上腺素把細顫轉為粗顫后再施行電除顫；如果細顫與停搏不能區(qū)別，對意識不清的病人仍應施行盲目電除顫（但最好能試用腎上腺素看能否出現(xiàn)粗顫，此時心肌的興奮性較細顫高，容易轉復成功）心電監(jiān)護或心電圖上不顯示心電波形，有三種可能：細顫波型過小、心電靜止或心電失偶聯(lián)，無論哪種情況都應試用腎上腺素對有脈性室速視情況可以選用藥物復律或電復律注意嚴重的酸中毒和高鉀血癥、心臟的缺血缺氧等對除顫的影響洋地黃中毒發(fā)生室顫、室撲、室速給100毫克利多卡因后，再用5—20瓦秒除顫除顫時兩電極板切勿放反23原理上，電除顫對心室停搏及慢心率沒有意義。Caldwell等的5000例研究報告中有2例心室停搏患者恢復竇性心律我認為實際上應為室顫（細顫）患者必須注意，心臟起搏和心室顫動都是有“向量”的，其方向和大小依心電圖的導聯(lián)和顫動波的大小而異，在某個方向上，在心電圖上有時可記錄為室性停搏。因此，在心電圖上必須至少有2個導聯(lián)記錄為一條直線，心室停搏的診斷才能成立重度衰竭的心臟、大心臟、嚴重心梗者、病竇患者、嚴重的傳導障礙患者不易復律成功，即使復律成功也不易維持注意利多卡因、阿托品、腎上腺素、碳酸氫鈉等的合理應用，為除顫成功后，竇性心律的維持做準備24六）電復律的進展

1774年，心臟電復律技術產生。1775年，Abelard實驗研究發(fā)現(xiàn)鳥可以電擊而死亡，再電擊又可飛走。1889年provost證實狗室顫能被電擊而復跳。1947年德國鮑克于開胸手術中應用胸內復律而使病人恢復心跳。為此，世界上第一臺除顫器誕生。1956年到60年代德國醫(yī)生朱爾（ZOLL）證明電擊還可以用于室顫以外的其他心律失常。80年代以后被認為電復律是終止室顫的最有效的方法。25七）近代除顫觀點

建議早期除顫，理由是電除顫的時機是除顫的決定因素。每延遲一分鐘，復蘇成功率下降7-10%。在心臟驟停發(fā)生一分鐘內進行除顫，患者存活率達90%，三分鐘內除顫，70-80%恢復心跳，而五分鐘：50%左右，第七分鐘：30%，9-11分鐘：10%，超過12分鐘，則只有2-5%。推薦電除顫的時機：發(fā)現(xiàn)心跳驟?；蚴翌?分鐘內立即除顫，療效最佳。并建議對心臟驟停者使用電擊除顫，院外5分鐘內院內3分鐘內完成，只要條件具備，可盲目除顫。提倡普及公眾除顫，所有需要承擔CPR的急救人員，均應接受除顫器的操作培訓26（三）除顫時機27八）心肺復蘇中ABCD與DABCA；air,開放氣道；B：breath,輔助呼吸;C：circulation，維持循環(huán)；D：defibrillation，電擊除顫CPR操作順序的變化：A-B-C（2005）→C-A-B

（2010），即：C胸外按壓→A開放氣道→B人工呼吸。對于D電擊除顫的位置，個人認為則看當時的條件狀況，可處于任何位置（2015指南也認可這一點）。28九）電復律分類

⒈根據(jù)電極安放位置可分為胸內與胸外復律

在此我們僅來了解胸外復律胸外復律：將電極板放置于胸壁心臟前后或左右，間接向心臟放電。胸外復律時電阻大、電能消耗多，但可避免開胸。現(xiàn)除手術外，均采用胸外進行電擊除顫29⒉根據(jù)放電形式可分為交流與直流電轉復⑴交流電轉復：由于難以控制放電量，且易損傷心臟，目前已不采用⑵直流電轉復：由于其電壓、電能、電脈沖寬度控制在一定范圍內，故比較安全30⒊根據(jù)脈沖發(fā)放與R波關系可分為同步與非同步

⑴同步電復律：利用特殊的電子裝置，自動檢索QRS波群，以病人心電中R波來觸發(fā)電流脈沖的發(fā)放，使放電發(fā)生在R波的下降支或R波開始后30毫秒以內，從而避免落在易顫期（R波），可用于房顫、房撲、室上性、室性心動過速。功率可設在10～150J

⑵非同步電復律：無須用R波來啟動，直接充電放電，用于室顫、室撲。功率可設在150-200J31電復律禁忌癥（相對）

⑴洋地黃過量所致的心律失常：洋地黃可以使直流電所致的室性心動過速的域值下降，電擊后可引起心室纖顫等嚴重的心律失常⑵嚴重低鉀血：可使室顫閾值降低⑶房顫、房撲伴高度或完全性AVB(4)病竇房結綜合征(5)近期有栓塞史：電擊后可能有栓子脫落形成血栓(6)已用大量抑制性抗心律失常藥物者：電擊后可影響正常心律的恢復32電復律并發(fā)癥心律失常：室顫或心動過緩等急性肺水腫栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治療皮膚燒傷：由電極板與皮膚接觸不緊密所致低血壓：電擊后的短時降低或與心肌損傷有關心肌損傷：電擊本身及心肌缺氧引起33十）除顫器原理及分類

實質上是一種高壓直流電放電器，它的工作程序大致有兩步:內置電容快速充電；快速放電單相波除顫器：單向波形由單極發(fā)出單向電流。根據(jù)脈沖降低到零的速率進一步分為：1.單相衰減正弦波型（MDS）：電流逐漸降低到零點；2.單相切角指數(shù)波型（MTE）：電流驟然降到零點雙相波除顫器：雙相切角指數(shù)波型（BTE）、雙相方波型（RBW）自動體外除顫器（AED)埋藏式體內自動除顫器（多為高級起搏器的一種附帶功能）34常見的幾種除顫儀35十一）單雙相波除顫器的比較1.目前仍在臨床使用的單相波除顫儀，多為MDS除顫儀。主要缺點：（1）需要的能量比較高，電流峰值比較大，對心肌的損傷較嚴重；（2）對人體經(jīng)胸阻抗的變化沒有自動調節(jié)功能，特別是對高經(jīng)胸阻抗者除顫效果不佳2.BTE與MDS除顫儀比較：它能維持一定的有效電流，提高首次除顫的成功率；因電流峰值較低，對心肌的損害也較輕；其次，針對人體經(jīng)胸阻抗的變化，可以通過一定方式給予補償，使高經(jīng)胸阻抗者的除顫成功率提高3.RBW能自動測量人體經(jīng)胸阻抗，快速調節(jié)除顫儀內部的數(shù)控阻抗，使總阻抗（機內阻抗+經(jīng)胸阻抗）保持不變，進而維持除顫電流的“恒定”。故雙相波除顫儀具有以下優(yōu)勢：(1)隨經(jīng)胸阻抗而變化，電擊成功率較高；(2)除顫能量較小，電流峰值較低或相對“恒定”，對心肌損傷小

36單相除極電流方向雙相除極電流方向37病人、醫(yī)務人員要絕緣

電極放置部位正確，與皮膚接觸緊密（保證有效的除顫能量，并減少皮膚損傷），防止漏電,兩電極位置不要放反除顫電量選擇合適

除顫時，應保持呼吸道通暢，呼吸停止者，應持續(xù)人工呼吸和心外按壓，中斷時間不超過5秒十二）操作注意事項及質量要求38去除病人身上所有金屬物品，如有植入性起搏器，應注意避開它10cm左右，最好前后位除顫懷孕期間的電除顫，到達胎兒心臟的電能很小，引起胎兒室顫的機率很低，孕婦接受多次電除顫治療后分娩的嬰兒正常除顫完畢后，要注意將電極板上的導電糊擦掉，以免其干涸后電極板不平，影響下次除顫效果39十三）影響與決定電復律效果的因素幾個核心條件：心臟異位興奮性高低，若異位興奮性過高，心肌除極后仍可控制起搏心律竇房結、房室結功能，若其功能低下，除極后難以建立有效心律除顫器本身的問題40電極板位置室顫波形電擊能量經(jīng)胸阻抗除顫時機核心因素41決定因素電擊能量大小電擊次數(shù)電極板面積電極板-皮膚界面情況對電極板施壓力大小電極板之間距離經(jīng)胸抗阻通氣時相兩次電擊間隔長短42謝謝！43

護理教學查房44什么是護理教學查房需要注意什么如何開展45一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。46解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義47教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

48三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主49根據(jù)教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)123450按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用51以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房521評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人53以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向54整體護理查房護理程序PBL55護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技術56四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價457五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房581、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備59四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員60教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

61教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性622、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報63123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。64教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應65教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等66教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健