SEPSIS的集束治療策略

SEPSIS的集束治療策略浙一醫(yī)院ICU

2002年歐洲危重病學(xué)會（ESICM）美國危重病學(xué)會（SCCM）國際膿毒癥論壇（ISF）SSC（survivingsepsiscampaign）戰(zhàn)役“巴塞羅那宣言”5年降低膿毒癥病死率25％的目標。2004年CriticalCareMedicineIntensiveCareMedicineSSC“循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的膿毒癥治療指南”

CritCareMed2004：32（3）；858-873研究課題Delphi分級標準建議分級A、至少有2個第一水平的調(diào)查支持B、有1個第一水平的調(diào)查支持C、僅有第二水平的調(diào)查支持D、至少有1個第三水平的調(diào)查支持E、有第四或第五水平的證據(jù)支持證據(jù)分級1、大型的隨機化且有明確結(jié)果的試驗；低風險假陽性錯誤（α）和假陰性（β）錯誤2、小型的隨機化且結(jié)果不確定的試驗；中到高風險的假陽性和或假陰性錯誤3、非隨機化、但同期對照研究4、非隨機化、歷史對照和專家意見5、系列病例，非對照研究和專家意見補充說明分為A-E級，A級為最高。需要指出的是，循證醫(yī)學(xué)方法主要適用于治療性試驗，而不適于對診斷技術(shù)的評估，因此，本指南中有關(guān)診斷技術(shù)方面的推薦意見多數(shù)都沒有高水平的支持證據(jù)(如A、B、C、D級)，僅為專家意見。另外推薦等級并不代表特別建議，而只是文獻的支持程度。指南的最后是兒童治療推薦意見，與成人的推薦意見不同，只有分項而沒有分級。治療指南概要（－）1早期復(fù)蘇1.1一旦臨床診斷嚴重感染，應(yīng)盡快進行積極的液體復(fù)蘇，6h內(nèi)達到復(fù)蘇目標：中心靜脈壓(CVP)8~12cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)；平均動脈壓≥65mmHg；尿量≥0.5ml·kg－1·h－1；中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2)≥0.70(推薦級別：B級)。1.2若液體復(fù)蘇后CVP達8~12cmH2Ｏ，而ScvO2或SvO2仍未達到0.70，需輸注濃縮紅細胞使血細胞比容達到0.30以上，和（或）輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20μg·kg－1·min－1)以達到上述復(fù)蘇目標(推薦級別：B級)。

治療指南概要（二）2病源學(xué)診斷2.1抗生素治療前應(yīng)首先進行及時正確的微生物培養(yǎng)(推薦級別：D級)。2.2為了確定感染源和致病病原體，應(yīng)迅速采用診斷性檢查，如影像學(xué)檢查和可疑感染源取樣(推薦級別：E級)。

治療指南概要（三）3抗生素治療3.1診斷嚴重感染后1h以內(nèi)，立即給予靜脈抗生素治療(推薦級別：E級)。3.2早期經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學(xué)資料，采用覆蓋可能致病微生物(細菌或真菌)的廣譜抗生素，而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力(推薦級別：D級)。3.3為阻止細菌耐藥，降低藥物毒性，減少花費，應(yīng)用抗生素48~72h后，根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評估療效，選擇目標性的窄譜抗生素治療?？股丿煶桃话?~10d(推薦級別：E級)。3.4若臨床判斷癥狀由非感染因素所致，應(yīng)立即停用抗生素(推薦級別：E級)。治療指南概要（四）4控制感染源4.1評估和控制感染灶(推薦級別：E級)。4.2根據(jù)患者的具體情況，通過權(quán)衡利弊，選擇適當?shù)母腥究刂剖侄?推薦級別：E級)。4.3若感染灶明確(如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血)，應(yīng)在復(fù)蘇開始的同時，盡可能控制感染源(推薦級別：E級)。4.4若深靜脈導(dǎo)管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認為是導(dǎo)致嚴重感染或感染性休克的感染源時，在建立其他的血管通路后，應(yīng)立即去除(推薦級別：E級)。

治療指南概要（五）5液體治療5.1復(fù)蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液，尚無證據(jù)表明某種液體的復(fù)蘇效果優(yōu)于其他液體(推薦級別：C級)。5.2對于疑有低容量狀態(tài)的嚴重感染患者，應(yīng)行快速補液試驗，即在30min內(nèi)輸入500~1000ml晶體液或300~500ml膠體液，同時根據(jù)患者反應(yīng)性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負荷過多)來決定是否再次給予快速補液試驗(推薦級別：E級)。治療指南概要（六）6升壓藥的應(yīng)用6.1如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動脈血壓和組織灌注，有指征時應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時，即使低血容量狀態(tài)尚未糾正，液體復(fù)蘇的同時可以暫時使用升壓藥以維持生命和器官灌注(推薦級別：E級)。6.2去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥(推薦級別：D級)。6.3小劑量多巴胺對嚴重感染患者無腎臟保護作用(推薦級別：B級)。6.4條件許可的情況下，應(yīng)用升壓藥的患者均應(yīng)留置動脈導(dǎo)管，監(jiān)測有創(chuàng)血壓(推薦級別：E級)。6.5對經(jīng)過充分液體復(fù)蘇，并應(yīng)用大劑量常規(guī)升壓藥，血壓仍不能糾正的難治性休克患者，可應(yīng)用血管加壓素，但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線藥物。成人使用劑量為0.01~0.04U/min(推薦級別：E級)。治療指南概要（七）7強心藥物的應(yīng)用7.1充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量，應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時存在低血壓，應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥(推薦級別：E級)。7.2不推薦提高心排指數(shù)達到目標性的高氧輸送(推薦級別：A級)。治療指南概要（八）8糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用8.1對于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者，推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素，氫化可的松200~300mg/d，分3~4次或持續(xù)給藥，持續(xù)7d(推薦級別：C級)。8.2每日氫化可的松劑量不高于300mg(推薦級別：A級)。

8.3無休克的全身性感染患者，不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但對于長期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者，可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量(推薦級別：E級)。治療指南概要（九）9重組活化蛋白C(rh-APC)：對于急性生理學(xué)和既往健康評分(APACHE)Ⅱ≥25分、感染導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)、感染性休克或感染導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等高危的嚴重感染患者，若無嚴重出血的危險性，推薦早期使用rh-APC(推薦級別：B級)。治療指南概要（十）10血液制品的應(yīng)用10.1一旦組織低灌注糾正，同時無嚴重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等，若血紅蛋白<70g/L時，應(yīng)輸注紅細胞懸液，使血紅蛋白濃度達到70~90g/L(推薦級別：B級)。10.2嚴重感染引起的貧血不推薦使用促紅細胞生成素，但適用于腎功能衰竭者(推薦級別：B級)。10.3沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時，沒有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常(推薦級別：E級)。10.4不推薦應(yīng)用抗凝血酶治療嚴重感染和感染性休克(推薦級別：B級)。10.5血小板計數(shù)<5×109/L，不論有無明顯出血，均應(yīng)輸注血小板懸液；當計數(shù)為(5~30)×109/L，并有明顯出血傾向時，應(yīng)考慮輸血小板懸液。外科手術(shù)或有創(chuàng)操作通常要求血小板計數(shù)>50×109/Ｌ(推薦級別：E級)。

治療指南概要（十一）11感染所致急性肺損傷(ALI)和(或)ARDS的機械通氣11.1ALI和(或)ARDS患者應(yīng)避免高潮氣量和高氣道平臺壓，早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg)，使吸氣末平臺壓不超過30cmH2O(推薦級別：B級)。11.2采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺壓力，允許動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于正常，即達到允許性高碳酸血癥(推薦級別：C級)。11.3采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低呼氣末正壓(PEEP)(推薦級別：E級)。11.4應(yīng)用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺壓通氣的ARDS患者，若體位改變無明顯禁忌證，可采用俯臥位通氣(推薦級別：E級)。

治療指南概要（十一）11.5機械通氣的患者應(yīng)采用45°角半臥位，以防止呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生(推薦級別：C級)。11.6當患者滿足以下條件時，應(yīng)進行自主呼吸測試(SBT)，以評估是否可以脫機。其條件包括：①清醒；②血流動力學(xué)穩(wěn)定(未使用升壓藥)；③無新的潛在嚴重病變；④需要低的通氣條件及PEEP；⑤面罩或鼻導(dǎo)管吸氧可達到所需的FiO2。如果SBT成功，則考慮拔管。SBT時可采用5cmH2O持續(xù)氣道正壓通氣或T管(推薦級別：A級)。治療指南概要（十二）12鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥使用12.1首先需制訂具體的鎮(zhèn)靜方案，包括鎮(zhèn)靜目標和鎮(zhèn)靜效果評估(推薦級別：B級)。12.2無論是間斷靜脈推注或持續(xù)靜脈注射給藥，每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量，以使患者完全清醒，并重新調(diào)整用藥劑量(推薦級別：B級)。12.3肌松藥有延長機械通氣時間的危險，應(yīng)避免使用(推薦級別：E級)。治療指南概要（十三）13控制血糖13.1嚴重感染患者早期病情穩(wěn)定后應(yīng)維持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明，可通過持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來維持血糖水平。早期應(yīng)每隔30~60min測定一次血糖，穩(wěn)定后每4h測定一次(推薦級別：D級)。13.2嚴重的膿毒癥患者的血糖控制需制訂腸內(nèi)營養(yǎng)方案(推薦級別：E級)。治療指南概要（十四）14腎臟替代治療:并發(fā)急性腎功能衰竭時，持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過與間斷血液透析治療效果相同。但對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的全身性感染患者，持續(xù)血液濾過能夠更好地控制液體平衡(推薦級別：B級)。治療指南概要（十五）15碳酸氫鹽治療：pH≥7.15時不推薦應(yīng)用碳酸氫鹽治療(推薦級別：C級)。治療指南概要（十六）16深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防：嚴重感染患者應(yīng)使用小劑量肝素或低分子肝素預(yù)防DVT。有肝素使用禁忌證(血小板減少、重度凝血病、活動性出血、近期腦出血)者，推薦使用物理性的預(yù)防措施(彈力襪、間歇壓縮裝置)。既往有DVT史的嚴重感染患者，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物和物理性預(yù)防措施(推薦級別：A級)。

治療指南概要（十七）17應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防：所有嚴重感染患者都需預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。H2受體阻滯劑比硫糖鋁更為有效。在提高胃液pH值方面，質(zhì)子泵抑制劑可能優(yōu)于H2受體抑制劑(推薦級別：A級)。治療指南概要（十八）18限制支持治療應(yīng)當與患者及其家屬討論和交流可能的治療結(jié)果以及理想的治療目標，以患者的最佳利益為原則來決定治療和支持的強度(推薦級別：E級)。治療指南概要（十八）19兒科患者治療指南19.1機械通氣19.2液體復(fù)蘇19.3血管活性藥物19.4治療終點19.5兒童感染性休克19.6激素治療19.7蛋白C活化蛋白C19.8集落刺激因子19.9深靜脈血栓預(yù)防19.10應(yīng)激性潰瘍預(yù)防19.11腎臟替代治療19.12血糖控制19.13鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛19.14血制品19.15靜脈免疫球蛋白19.16ECMOSurvivingSepsisPhase1BarcelonadeclarationPhase2EvidencebasedguidelinesPhase3Implementationandeducation

Thelastphaseofthecampaigninvolvestranslatingtheguidelinesintoclinicalpracticetocreateaglobalbestpracticeforsepsismanagement

Objectiveofguideline1Toincreaseclinicianandpublicawarenessoftheincidenceofsepsis2Todevelopguidelinesforthemanagementofseveresepsis3Tochangethestandardofcareforthereductioninmortality在指南最后提出：

ThefirststepinthisnextphasewillbeajointeffortwiththeInstituteofHealthcareImprovementtodeploya“changebundle”basedonacoresetofthepreviousrecommendationsintotheInstituteofHealthcareImprovementcollaborativesystem.Bundle的概念Bundles

areselectedsetsofinterventionsorprocessesofcaredistilledfromevidence-basedpracticeguidelinesthat,wheninstitutedoverthesametimeframeforaspecificsdiagnosisofprocess,arelikelytoimproveoutcome.TheSSCsepsisbundlesareanimportantsteptoimprovingoutcomeinseveresepsis.Asnewevidenceispublished,asexperienceisgainedwiththebundles,andasexpertsponderhowtheguidelinesshouldbestbeexpressedinthebundles,thesepsisbundleswillbeadaptedtooptimizetheirutility.Howarenewpositiveclinical-trialresultsusedornotused1Nochangeofbehaviorhinderedbyavarietyofbarriers1.1knowledgeattitudebehavior(Lackofawarenessandfamiliarity;nonagreementwithinterpretationofevidence;Theinertiaofpreviouspractice;Lackofoutcomeexpectation)1.2environmentfactors(insufficienttime;insufficientresources;organizationalbarriers)1.3Patient,system,physicianfactors?Howarenewpositiveclinical-trialresultsusedornotused2Ineffectivenessofguidelines

2.1Morethanhalfoftheguidelinespublishedbefore2000werebasedonnorandomizedcontrolledtrials

2.2Traditionalcliniciansrecommendationssupportingevidence2.3evidencefailstochangeclinicalpatternsEvena‘globalstandard’guidelineforthetreatmentofpulmonaryinfectionsinICUshasnotyetbeendevelopedgapHowarenewpositiveclinical-trialresultsusedornotused3Whatdoeschangebehavior?3.1Theworkingteam–multiprofessionalandknowledgeable-dailyplanningdocumentationcommunicationeducationevaluationofactivities3.2Aleadershipgroup–removebarriersprovidesresourcesmonitorsglobalprogressetal3.3Providersandstakeholder–receivetheirfeedbackReliability,organizationallearning,andstandardizationareveryimportanttopicsforsuccessfulchange.Translationofguidelinesintotoolstoimproveperformance1Bundles:guidelineatthebedsideToimprovepatientoutcomeswillcomenotfromdiscoveringnewtreatmentsbutfrommoreeffectivedeliveryofexisting,acceptedtherapies.2Intensivecareunitcollaboratives

AdherencetoguidelinedependsonthespecialtyandtrainingstatusofprescribingphysiciansAdherencetoguidelinedependsonanintensiveguidelineimplementationstrategy(real-timeremainders,continuousquality-improvementactivities)3ChangeprocessSOP-standardoperatingprocedureObjective：Toassesstheimpactofstandardoperatingprocedureofresuscitation(EGDT,glycemiccontrol,stressdosessteroid,andrhAPC)onorgandysfunctionandoutcomeinsepticshockRetrospectivecohortstudyTen-bedICUofauniversityhospital30patswithsepticshock,treated(Sep2002untilDec2003)afterimplementationofSOPforseveresepsis30patswithsepticshocktreatedfromJanuntilAug2002inthesameunit,whoservedascontrols

CritCareMed2006;34:943–949SOP-standardoperatingprocedureMethods:1EDGT(6h)2Intensiveinsulintherapy(80-110mg/dLintermittently,continuously,orboth)3Hydrocortisoneadministration(100mg—>150mg/dayuntilcessationofvasopressortherapy)4RhAPCadministration(24μg/kg/hrforatotalof

96hrs)5Lung-protectiveventilationwithlowtidalvolumesandoptimizedpositiveendexpiratorypressurelevels,empiricalantibiotictherapy,andsourcecontrolEmpiricalantibiotictherapy,andsourcecontrolwereappliedtothecontrolgroupaswell.SOP-standardoperatingprocedureSOP-standardoperatingprocedure

ControlSOPPackedredbloodcellswithin6hrs55Packedredbloodcellswithin24hrs812Dobutaminewithin6hrs06Dobutaminewithin24hrs212#DobutamineduringICUstay521#Insulin1830#Hydrocortise1330#rhAPC07#Vasopressin16SOP-standardoperatingprocedure

ControlSOPDurationofvasopressortherapy(hrs)90(53.3/152.8)68(36/110)Maximumdosageofnorepinephrine(μg/kg/min)0.91(0.36/3.04)0.365(0.21/1)#Timetillinitiationofdobutamine(hrs)79(17.8/108)22(2.8/54.5)Durationofdobutaminetherapy(hrs)73(19.5/128.5)71(45.8/107.3)Maximumdosageofdobutamine(μg/kg/min)5.5(4.68/9.44)7.5(5.94/10.63)Timetillinitiationofhydrocortisonetherapy(hrs)14(2.5/28.8)4(2/12)Durationofhydrocortisonetherapy(hrs)80(56.8/106.3)100(74/150)Timetillinitiationofbloodglucosecontrol(hrs)10(2/26)0(0/1)#Durationofinsulintherapy(hrs)139(102/184)155(73/314)SOP-standardoperatingprocedureBloodglucoselevel*day2andday4;Bloodlactatelevel*day4SOP-standardoperatingprocedureSequentialOrganFailureAssessment(SOFA)scoreswereelevatedinbothgroupssimilarlyonday0,withnoapparentdifferencesbetweenthetwogroupsSignificantlowerSOFAscoresintheSOPgrouponday2,day6,andday8.day4decreasetrendSOP-standardoperatingprocedureMortalitywas53%inthehistoricalcontrolgroupand27%afterImplementationoftheSOP(p<0.05)SOP-standardoperatingprocedureConclusion:Thecombinedapproachofearlygoal-directedtherapy,intensiveinsulintherapy,hydrocortisoneadministration,andadditionalapplicationofrhAPCinselectedcasesseemstofavorablyinfluenceoutcome.Thepresentdatafromasmall,single-centerassessmentoftheimpactofanSOPonoutcomesuggestthatevidence-basedrecommendationsforthishigh-riskpopulationcanbesuccessfullyimplementedbymeansofanSOPtoimprovethestandardofcare.SepsisbundlesSepsisresuscitationbundle—resuscitationas6hbundle

Sepsismanagementbundle4managementgoalsWithin24hCriticalCare2005,9:R764-R770SepsisResuscitationBundle

Tobestartedimmediatelyandcompletedwithin6hoursSerumlactatemeasuredBloodculturesobtainedpriortoantibioticadministrationBroad–spectrumantibioticsadministeredwithin3hoursforEDadmissionsand1hourfornon-EDICUadmissionsIntheeventofhypotensionand/orlactate>4mmol/L--Deliveraminimumof20ml/kgofcrystalloid(orcolloidequivalent)--Applyvasopressorsforhypotensionnotrespondingtoinitialfluidresuscitationtomaintainmeanarterialpressure(MAP)≥65mmHgIntheeventofpersistentarterialhypotensiondespitevolumeresuscitation(septicshock)and/orinitiallactate>4mmol/L--Achievecentralvenouspressure(CVP)of≥8mmHg--Achievecentralvenousoxygensaturation(ScvO2)≥70%早期目標導(dǎo)向治療流程圖

SepsisResuscitationBundle

Tobestartedimmediatelyandcompletedwithin6hours1bloodcultures2antibiotics3earlygoal-directedtherapyindicators6hrBundle&HospMortality6hrbundleyes6hrbundlenoMortality50%30%10%23%49%P=0.01SepsisManagementBundle

Tobestartedimmediatelyandcompletedwithin24hoursLow-dosesteroidsRecombinanthumanactivatedproteinCaccordingtohospitalpolicyControlofbloodglucoselevels(maintained≥lowerlimitofnormal,but<150mg/dl(8.3mmol/L).Lung-protectiveventilationstrategy(Formechanicallyventilatedpatientsinspiratoryplateaupressuresmaintained<30cmH2O)24hrBundle&HospMortality24hrbundleyes24hrbundlenoMortality50%30%10%29%50%P=0.16ConclusionTheimpactofcompliancewith6-hourand24-hoursepsisbundlesonhospitalmortalityinpatientswithseveresepsis---Non-compliancewiththe6-hoursepsisbundlewasassociatedwithamorethantwofoldincreaseinhospitalmortality---Non-complicancewiththe24-hoursepsisbundleresultedina76%increaseinriskforhospitaldeath.Allmedicalstaffshouldpractisetheserelativelysimple,easyandcheapbundleswithinastricttimeframetoimprovesurvivalratesinpatientswithseveresepsisandsepticshock.Ventilatorbundle1head-of-bedelevation2sedationandanalgesia3stressulcerprophylaxis4deep-veinthrombosisprophylaxisAmarkedreductioninVAPRapid-responseteamsMostpatientisnotyetanICUpatientCriticalcareatoutsideofICU:‘ICUwithoutwalls’phenomenonSomestudieshavedemonstratedbenefit,butarecentlargecluster-randomizedstudyofRRTsfoundnobenefit.Thecontrolhospitals(noRRT)demonstratedsimilarimprovementstotheintervention(RRT)hospitalsforanunexplainedreason.Rapid-responseteamsAIM:TodeterminehowtheincidenceandoutcomesofcardiacarrestshavechangedfollowingincreaseduseofMETMedicalemergencyteam(MET)responseshavebeenimplementedtoreduceinpatientmortalityUniversityofPittsburghMedicalCenter,PresbyterianHospitalRapid-responseteamsIncreaseduseofMETmaybeassociatedwithfewercardiopulmonaryarrests.個人設(shè)想

參考指南，并結(jié)合我國實際情況和個人經(jīng)驗提出如下方案：（1）確認氣道通暢，保證有效通氣這是接收患者后第一措施。立即面罩給氧。若難以保證氣道通暢，呼吸不充分或?qū)U容試驗無反應(yīng)則應(yīng)立即氣管內(nèi)插管，使中心靜脈氧飽和度達70％以土，周圍指脈氧飽和度達90％。（2）穩(wěn)定血液動力學(xué)狀態(tài)，改善組織氧合以等張的晶體液或膠體液（5％白蛋白）500ml/h以上滴注，根據(jù)患者意識、血壓、呼吸、脈率、皮膚灌注、中心靜脈壓、尿量等臨床情況調(diào)整滴速和總量。其中脈率下降、尿量增加是容量負荷改善的可靠指標。達到穩(wěn)定狀態(tài)，一般可能需4～6L。

個人設(shè)想當已輸入3～4L或出現(xiàn)液體過量征象如肺水腫（出現(xiàn)啰音）或CVP升高而血壓不升高及其它循環(huán)改善征象未出現(xiàn)時，可加用去甲腎上腺素或多巴胺。前者以4～8μg/min開始，每5～10min調(diào)整一次滴速。一旦平均動脈壓≥65mmHg，CVP達8－12mmHg，UO≥0.5ml·kg-1·hr-1，SO2CV≥70％及上述體征（意識、皮膚、脈率）改善則縮血管藥應(yīng)以最小劑量維持。不需要使CI超常。如果患者Hb＜7g/dl，可輸以紅細胞，使HCT≥30%，Hb達7～9g/dl，從而保證適當VO2。

當上述處理后，PaO2≤50mmHg或PaCO2進行性上升，pH下降以及呼吸頻率＞35/min或＜6～8/min時，應(yīng)使用機械輔助呼吸。上述各項復(fù)蘇指標應(yīng)在6h內(nèi)實現(xiàn)。

個人設(shè)想（3）盡早確定致病菌抽取2個以上血標本行細菌學(xué)檢查，至少有一個標本應(yīng)從血管內(nèi)導(dǎo)管獲取。（4）經(jīng)驗性抗菌治療根據(jù)社區(qū)或院內(nèi)感染流行情況選擇適當抗菌藥2種以上，分次、足量予以靜脈輸注，然后根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果調(diào)換抗生素。（5）清除感染病灶（6）以持續(xù)Ⅴ－Ⅴ血濾治療急性腎功能衰竭（7）根據(jù)病情使用rhAPC

主要用于死亡高?；颊撸ˋPACHE≥25、ARDS、MODS），且無出血相關(guān)的絕對和相對禁忌證。（8）預(yù)防DVT和應(yīng)激性潰瘍使用小分子量肝素皮下注射以及靜脈滴注H2受體抑制劑。對肝素有禁忌的患者可用彈力襪。

醫(yī)療資源的限制或局限性可能會影響指南的應(yīng)用，如活化蛋白C目前就無法應(yīng)用于嚴重感染患者。嚴重感染和感染性休克患者病情的多樣性和瞬息萬變，決定了指南的推薦意見并不能替代醫(yī)生的臨床決策能力和個人智慧。建立自己的Bundle，為SurvivingSepsisCampaign共同努力第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機的結(jié)構(gòu)和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機的管理復(fù)習思考題單擊此處輸入你的副標題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機的啟動、換向；

2.輔機的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內(nèi)所排送的相當?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor空壓機分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理容積式壓縮機按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級活塞式壓縮機單級活塞壓縮機活塞式壓縮機膜片式壓縮機旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機最長的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機件間形成保護膜，防止磨損及泄漏，使空壓機能夠安靜有效運作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當于每日以十小時運作計算，可長達33年之久。因此，將滑片式空壓機比喻為一部終身機器實不為過。滑(葉)片式空壓機可以365天連續(xù)運轉(zhuǎn)并保證60000小時以上安全運轉(zhuǎn)的空氣壓縮機1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機是世界上最先進、緊湊型、堅實、運行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機。螺桿式壓縮機氣路系統(tǒng)：

A

進氣過濾器

B

空氣進氣閥

C

壓縮機主機

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機渦旋式壓縮機

渦旋式壓縮機是20世紀90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機，由于結(jié)構(gòu)簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機，已經(jīng)得到壓縮機行業(yè)的關(guān)注和公認。被譽為“環(huán)保型壓縮機”。由于渦旋式壓縮機的獨特設(shè)計，使其成為當今世界最節(jié)能壓縮機。渦旋式壓縮機主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽為免維修壓縮機。

由于渦旋式壓縮機運行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽為“超靜壓縮機”。

渦旋式壓縮機零部件少，只有四個運動部件,壓縮機工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機的外形第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；