嚴重膿毒癥常見癥的中醫(yī)治療-課件

嚴重膿毒癥常見癥的中醫(yī)治療

嚴重膿毒癥常見癥的中醫(yī)治療

1膿毒癥歷經近三十余年來的臨床研究雖然有了長足的進展，但嚴重膿毒癥，迄今仍然是ICU中死亡的主要原因。尤其是重癥膿毒癥治療過程中，有許多常見的臨床病癥臨床頗為棘手。中醫(yī)藥對于危重病的治療源遠流長，積累了豐富的經驗，并有許多驗之有效的治療方法，值得臨床研究與推廣。中國中西醫(yī)結合學會急救醫(yī)學專業(yè)委員會，和我們山東王春亭主任，積極倡導開展具有中國特色的中西醫(yī)結合治療膿毒癥，為膿毒癥的臨床研究尋找突破口，另辟蹊徑。下面我從臨床常見的三個方面，簡要介紹膿毒癥常見癥的中醫(yī)治療方法。膿毒癥歷經近三十余年來的臨床研究雖然有了長足的進展，但嚴重膿21．膿毒癥的現代認識回顧2．膿毒癥常見癥與中醫(yī)的相關性3．膿毒癥常見癥的中醫(yī)治療 3．1急性肺損傷（ARDS）3．2腹脹便秘3．3腹瀉嘔吐1．膿毒癥的現代認識回顧3

1．膿毒癥的現代認識回顧膿毒癥的定義：依椐1992年及2001年華盛頓會議內容定義，即感染+破壞性的全身炎癥反應。膿毒癥的診斷標準1．1感染參數：確診的感染或高度疑似的感染，同時具備下列臨床特征：（1）發(fā)熱（體溫>38.3℃）或低體溫（體溫<36℃）。（2）心率>90次/分或>不同年齡正常心率的二個標準差。（3）氣促，呼吸頻率>25次/分。1．2炎癥反應參數：（1）白細胞增多（白細胞計數>12×109／L）或白細胞減少（白細胞計數<4×109／L），白細胞計數正常但桿狀核>10％，淋巴細胞計數減少。（2）C反應蛋白（CRP）>正常2個標準差。（3）前降鈣素>正常2個標準差。（4）血漿內毒素>正常2個標準差。（5）血清生物喋呤>正常2個標準差。（6）高血糖（血糖>110mg/dl或7.7mM/L）而無糖尿病史。1．膿毒癥的現代認識回顧41.3．器官功能障礙指標：（1）低血壓狀態(tài)（收縮壓<90mmHg，平均動脈壓<70mmHg，或成人收縮壓下降值>40mmHg）；心排指數小于３.５Ｌ／min/m2；或皮膚蒼白試驗陽性。（2）低氧血癥（氧合指數PAO2/FiO2<300）；或血清乳酸血>3mmol/L。（3）明顯水腫或液體正平衡>20ml/Kg超過24小時；急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)2個小時以上）；或每日血肌酐增加≥0.5mg/dl。（4）高膽紅素血癥（總膽紅質>4mg/L,或７０mmol/L）。（5）血小板減少(10×1012／L)；或凝血異常（ＩＮＲ>１.５或APTT>60S）（6）腹脹（腸鳴音減少）持續(xù)時間超過24小時。（7）意識狀態(tài)為格拉斯哥評分小于14分＊。1.3．器官功能障礙指標：5符合1中的兩項以上和2中的一項以上指標即可診斷為膿毒癥；在以上的基礎上出現3中的任何一項以上指標者診斷為嚴重膿毒癥；出現3中的任何兩項以上指標者診斷為多器官功能障礙綜合征?？梢?，嚴重膿毒癥是MODS的重要拐點，在此階段合理用藥，阻斷其發(fā)展具有重要意義。重癥膿毒癥具有SIRS、CARS、MARS多重病生理改變，屬于中醫(yī)虛實夾雜病證。其治療，當應兼顧其虛，防止顧此失彼，變生他病。

符合1中的兩項以上和2中的一項以上指標即可診斷為62．膿毒癥常見癥與中醫(yī)的相關性

東漢末年張仲景的《傷寒雜病論》是治療記載膿毒癥的重要醫(yī)學史料，東漢末年是三國紛爭，戰(zhàn)亂迭起的年代，也是重癥膿毒癥的高發(fā)病年代?！秱s病論》中記載了許多與重癥膿毒癥相關的病癥，如“喘、腹?jié)M、腹實燥結、下利、嘔吐”等等，后世的溫病也有諸多的記載。如《金匱·嘔吐下利病》篇中14條“嘔而脈弱，小便復利，身有微熱，見厥者，難治”；《傷寒論》345條“……發(fā)熱，下利甚者，厥不止者，死”；又如《傷寒論》299條“少陰病，六七日，息高者，死”；再如《傷寒論》297條“少陰病，下利止而頭眩，時時自冒者，死”。說明在重病后期由于病情的變化，極易出現下利、低熱、肢厥等轉危癥候。2．膿毒癥常見癥與中醫(yī)的相關性

東漢末年張仲景的《傷寒雜病論7對于上述難治之證，中醫(yī)先哲張仲景主張，既病防變，避免死證。《傷寒論》300條指出“少陰病，脈微沉細，但欲寐，汗出不順，自欲吐，至五六日，自利，復煩躁不得臥寐者，死”。指出：從少陰病重癥“脈微沉細，但欲寐”到出現死證，“自利，復煩躁不得臥寐”，中間間隔了五六日，如果在這幾天里予以重視，抓緊時間治療，截斷病情，則很大程度上可以避免死證的出現。可見，這與現代膿毒癥防治要點是一致的。對于上述難治之證，中醫(yī)先哲張仲景主張，既病防變，避免死證?！?2002年10月，歐洲危重病協會(ESICM)、危重病協會(SCCM)和國際膿毒癥論壇提出了《巴塞羅那宣言》，共同呼吁采取措施減少世界最古老、最具殺傷力的疾病—膿毒癥，并強調盡早的采用最有效的方法，阻斷膿毒癥的病生理發(fā)展，提高治愈率。目前已經證明，借鑒中醫(yī)的治療經驗，在常規(guī)現代治療基礎上配合中藥治療可收到很好的療效。2002年10月，歐洲危重病協會(ESICM)、危重病協會(93．1急性肺損傷與ARDS的中醫(yī)證治

1992年歐美ARDS聯席會議認為，ARDS不是一個獨立的疾病而是一個連續(xù)的病理過程。早期稱為急性肺損傷（ALI），重度的ALI即為ARDS。ALI的診斷標準:急性起??；氧合指數PaO2/FIO2≤300mmHg（40kPa）（無論是否使用PEEP）;正位胸片示兩肺斑片狀陰影；PAWP≤18mmHg（2.4kPa），或無左房壓力增高的證據。ARDS的診斷標準:ALI診斷標準基礎上，氧合指數PaO2/FIO2≤200mmHg（26.67kPa）即可診斷為ARDS。

3．1急性肺損傷與ARDS的中醫(yī)證治

1992年歐美AR10

ALI作為ARDS的早期階段有效治療，可以阻斷發(fā)展成為ARDS。ALI，ARDS進行早期防治，可改善治療效果，提高生存率。ALI，ARDS相當于中醫(yī)“喘證”、“暴喘”，“支飲”病證范疇。ALI作為ARDS的早期階段有效治療，可以阻斷發(fā)展成為AR113．1．1ALI，ARDS的宣肺化飲法主癥：ALI，ARDS病人，出現，呼吸困難、喘促不能平臥、咳嗽、氣喘息促、發(fā)熱、惡寒、無汗、身疼痛、嘔吐、口渴不欲飲水、下利、小便少、甚或少腹脹滿等。屬于中醫(yī)外寒內飲，肺失宣降證。治法：宣肺化飲，表里兩治3．1．1ALI，ARDS的宣肺化飲法12代表方劑：小青龍湯（《傷寒論》）組成：麻黃9g、桂枝9-15g、細辛3g、干姜9g、五味子9g、半夏9g、芍藥9-30g、炙甘草9g八味藥組成,以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。日三次口服。

代表方劑：小青龍湯（《傷寒論》）13現代研究：楊長青等探討血栓素A2（TXA2）在油酸致豚鼠急性肺損傷中的作用，同時觀察小青龍湯對急性肺損傷低氧血癥的預防作用。結論：在油酸致豚鼠急性肺損傷動物模型中，TXA2是與低氧血癥有密切關系的一種重要介質。小青龍湯對急性肺損傷具有一定的預防作用，其機制可能是通過抑制TXA2的生成改善低氧血癥。建議：小青龍湯能夠成為預防急性呼吸窘迫癥／急性肺損傷的候補藥物。

《中國醫(yī)院藥學雜志》2008。3期楊長青，孫鵬遠，李天洙，丁大植現代研究：楊長青等探討血栓素A2（TXA2）在油酸致豚鼠急性14筆者以省中醫(yī)2004-2007年住院病人50例患者隨機分成兩組，治療、對照組各25例。治療組給予小青龍湯結合西醫(yī)常規(guī)治療，對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，分別觀察兩組治療前后臨床癥狀和化驗室檢查指標的變化。結果：1.小青龍湯結合西醫(yī)常規(guī)治療組治療急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征ALI/ARDS）的總有效率為80.30%，對照組為59.00%，治療組與對照組相比有顯著性差異（P<0.05）。筆者以省中醫(yī)2004-2007年住院病人50例患者隨機分成兩15小青龍湯結合西醫(yī)常規(guī)治療組中醫(yī)癥狀改善總有效率為88.00%，對照組為63.97%，治療組與對照組比較有顯著性差異（P<0.05）。治療組治療前后比較、治療組與對照組比較，小青龍湯結合西醫(yī)常規(guī)治療組可顯著提高肺的有效動態(tài)順應性(EDC)，改善肺水腫，提高動脈血氧分壓（PaO2）動脈血氧飽和度（SaO2）、氧合指數（FiO2/PaO2），顯著降低血清白細胞（WBC）、C反應蛋白（CRP）和D-二聚體（DD）水平，并明顯降低患者APACHEⅡ評分（P<0.05）。小青龍湯結合西醫(yī)常規(guī)治療組中醫(yī)癥狀改善總有效率16本研究表明：小青龍湯結合西醫(yī)常規(guī)治療組中醫(yī)癥狀總療效與病程相關，病程在24小時以內者中醫(yī)癥狀總療效明顯優(yōu)于病程超過72小時者中醫(yī)癥狀總療效P<0.05），提示：ALI/ARDS發(fā)病早期應用小青龍湯可顯著提高療效，小青龍湯結合西醫(yī)常規(guī)治療可以改善患者整體狀況。本研究表明：小青龍湯結合西醫(yī)常規(guī)治療組中醫(yī)癥狀總療效與病程相17本研究表明小青龍湯結合西醫(yī)常規(guī)治療可以顯著改善ALI/ARDS患者肺功能，動脈血氧分壓（PaO2）由治療前的51.09±4.46mmHg上升到73.23±12.46mmHg，氧合指數（PaO2/FiO2)由治療前的188.87±41.50提高到310.47±78.57。經統(tǒng)計學處理，治療組上述指標與對照組比較有顯著性差異（P<0.05），治療組療效明顯優(yōu)于對照組。本研究表明小青龍湯結合西醫(yī)常規(guī)治療可以顯著改善ALI/ARD18可見小青龍湯具有多靶點、多層次的臨床治療作用，不論是對因治療，還是針對病生理的發(fā)生發(fā)展過程均具有獨特的治療價值?；谛∏帻垳Y合西醫(yī)常規(guī)治療在急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）發(fā)病早期顯著的臨床療效，有待于進一步大樣本多中心的臨床實驗研究。

（山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院包培榮、山東省千佛山醫(yī)院刁雅靜）可見小青龍湯具有多靶點、多層次的臨床治療作用，不論是對因治療193．1．2ALI，ARDS的宣肺瀉熱，化飲降逆法主癥：ALI，ARDS伴有體循環(huán)滲漏者，出現：咳喘，眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢迅速，多有惡寒，發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便不利等偏于風熱者．伴咽喉紅腫疼痛，舌質紅，脈浮滑數。偏于風寒者，兼惡寒。屬于中醫(yī)的咳喘，風熱水飲證。治法：宣肺瀉熱，化飲降逆3．1．2ALI，ARDS的宣肺瀉熱，化飲降逆法20代表方劑：越婢加半夏湯處方；麻黃6-9g、生石膏15-30g、制半夏9g、甘草、生姜各5g、大棗5枚。用法：每日1劑，病重者每日1.5劑，水煎服。用藥劑量隨年齡和病情輕重增減。代表方劑：越婢加半夏湯21越婢加半夏湯證是由風熱外感,水飲內作,內外合邪,以致肺氣脹滿,水飲挾熱上逆而致的咳喘證,且喘重于咳,熱重于飲。從證候分析,“其人喘,目如脫狀”形容喘勢重,甚有兩目欲脫之狀,可見本方證喘重于咳?！懊}浮大”,浮主表,大為里熱,浮大提示風熱引動痰飲。若外有風寒內有停飲，兼郁熱引起的肺氣脹滿，咳嗽上氣，煩躁而喘，脈浮，心下有水飲者用小青龍加石膏湯，以解表散寒，化飲清熱。若腫甚而喘，可加葶藶子宣肺瀉水而平喘。越婢加半夏湯證是由風熱外感,水飲內作,內外合邪,以致肺氣脹滿22若喘促難臥，腹大脹滿，水腫反復消長不已，面浮身腫，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量減少或增多，腰酸冷四肢厥冷，怯寒神疲，面色咣白，甚者心悸胸悶，舌質淡胖，苔脈沉細或沉遲無力。治法：溫腎助陽，化氣行水。代表方：麻黃附子細辛湯、真武湯、濟生腎氣丸加減。嚴重膿毒癥常見癥的中醫(yī)治療-課件233．2重癥膿毒癥腹脹、便秘的中醫(yī)證治3．2．1重癥膿毒癥胃、腹脹的中醫(yī)證治感染可使機體處于應激的高代謝狀態(tài)，胃腸血管的痙攣，各種炎性介質，細胞因子的參與，使胃腸粘膜缺血缺氧，胃酸低下，出現粘膜潰瘍、出血、甚則壞死，胃腸逆蠕動，或者出現胃癱；腸屏損傷，臨床常見腸蠕動消失，腸道擴張，腹部脹滿如鼓，而不易糾正。主癥：外感風寒熱病后，汗不得法,損傷脾氣,致發(fā)汗后腹部脹滿癥。3．2重癥膿毒癥腹脹、便秘的中醫(yī)證治24這是由于病重耗氣，故腹脹滿者，有腹?jié)M不減，減不足言的表現。由于出現中氣虧虛，故氣滯腹?jié)M，胃虛嘔逆；心腹脹滿，痞滿不食。由于汗多傷陽，氣滯不行，不可以徒補，補之則氣愈窒；亦不可以攻伐，攻之則陽益?zhèn)?，當以人參、甘草、生姜助陽氣，厚樸、半夏行滯氣。此證應予以補泄兼行的治療方法。這是由于病重耗氣，故腹脹滿者，有腹?jié)M不減，減不足言的表現。25治法：健脾溫運，寬中除滿，補泄兼行代表方劑：厚樸生姜半夏人參湯（<傷寒論>）組成：厚樸12克生姜9克半夏6克甘草6克人參3克用法：上五味，以水1.2升，煮取300毫升，去滓，分三次溫服。治法：健脾溫運，寬中除滿，補泄兼行26藥理作用：厚樸煎劑對肺炎球菌、白喉桿菌、溶血性鏈球菌、枯草桿菌、志賀氏及施氏痢疾桿菌、金黃色葡萄球菌、炭疽桿菌及若干皮膚真菌均有抑制作用。厚樸堿、異厚樸酚有明顯的中樞性肌肉松弛作用。厚樸堿、木蘭箭毒堿能松弛橫紋肌。對腸管，小劑量出現興奮，大劑量則為抑制。厚樸酚對實驗性胃潰瘍有防治作用。厚樸有降壓作用，降壓時反射性地引起呼吸興奮，心率增加。藥理作用：厚樸煎劑對肺炎球菌、白喉桿菌、溶血性鏈球菌、枯草桿27臨床研究：謝民棟厚樸生姜半夏甘草人參湯治療胃痞60例臨床觀察，應用厚樸生姜半夏甘草人參湯治療胃痞60例,并與嗎叮啉對照組進行對比觀察。結果顯示治療組總有效率為95%,對照組總有效率為90.3%,兩組治療均有效,兩組之間療效無顯著性差異(P0.05)。結論：厚樸生姜半夏甘草人參湯對胃痞有較好療效?！督髦嗅t(yī)藥》2004年04期臨床研究：謝民棟厚樸生姜半夏甘草人參湯治療胃痞60例臨床觀28茹立強等，實驗觀察了20只家兔腎俞穴注射人參后，對固有粘膜內神經的乙酰膽堿酯酶活性有明顯的影響。以酶活性變動的角度，討論人參對于腸壁功能的調整作用，用人參治療26例先天性巨結腸癥有良好的療效，認為可能與腸壁內副交感神經乙酰膽堿脂酶的活性有關。茹立強等，實驗觀察了20只家兔腎俞穴注射人參后，對固有粘膜內29若胃癱出現胃脘脹滿，硬痛拒按，灼熱嘈雜，口粘納呆，噯氣酸腐，厭食欲吐，吐后反快，大便干結或不爽，得瀉痛減，舌紅苔黃膩，脈弦滑而數，此為濕熱中阻證。治法:清熱燥濕，和胃止痛代表方藥：半夏瀉心湯加減，藥用：半夏、黃連、黃芩、干姜、黨參、炙甘草、大棗。兼噯氣酸腐食積，加焦山楂、焦神曲、炒谷麥芽；兼腹脹顯著者，加枳實、厚樸；兼大便秘結，加大黃、枳實。若胃癱出現胃脘脹滿，硬痛拒按，灼熱嘈雜，口粘納呆，噯氣酸腐，303．2．2重癥膿毒癥便秘的中醫(yī)證治

重癥膿毒癥腸道缺血和缺氧所導致的所謂的細菌和毒素“移位”學說是形成MODS的重要病理改變之一。全身炎癥反應,可在很短的時間內即造成腸上皮細胞損傷，從而造成腸道細菌和毒素的移位。鑒于此，有學者稱胃腸道為MODS的“始動器官”。是內源性細菌毒素的主要來源。3．2．2重癥膿毒癥便秘的中醫(yī)證治

重癥膿毒癥腸道缺血和31主癥：便秘，腹?jié)M，腹痛，喘冒不能臥者，小便不利，大便燥結或乍難乍易，時有微熱，氣喘而頭昏目眩，煩躁，脈弦滑有力，舌苔黃厚而膩，或黃燥。治法：急下熱實，速救真陰方藥：大承氣湯：大黃9-12g枳實9-12g川厚樸9-12g芒硝15g主癥：便秘，腹?jié)M，腹痛，喘冒不能臥者，小便不利，大便燥結或乍32“肺與大腸相表里”臟腑同治，也是中醫(yī)治療ALI，ARDS的重要方法。對與腹實便秘者，當應用大承氣湯以泄熱去實，可達到通腑肅肺的治療作用。（宣白承氣湯，涼膈散等）現代研究：中醫(yī)從清熱通腑解毒方面的研究，其實質是應用能蕩滌腸腑的攻下之品，以清除腸道內毒素，并改善腸道血液運行以減少腸源性內毒素的吸收等。已取得了良好的前景。

“肺與大腸相表里”臟腑同治，也是中醫(yī)治療ALI，ARDS的33抑制炎癥性損害改善腸道等內臟器官的血流灌注是MODS的重要的防治策略。對大承湯的臨床應用，尤其對大黃拮抗炎性細胞因子，調節(jié)免疫，改善微循環(huán)，增加灌注，修復胃腸粘膜屏障功能等作用已達成了共識。有研究用大黃、芒硝、甘草等組成的瀉熱湯，可增強中性粒細胞比例和吞噬功能，能提高血清總補體水平而達到抗內毒素作用。

抑制炎癥性損害改善腸道等內臟器官的血流灌注是MODS的重要的34秦明放等臨床觀察腹內感染患者術后分別用大承氣湯及承氣合劑，結果表明，治療組患者前列腺素E２(PGE2)、C反應蛋白（CRP）較對照組明顯下降，治療組異常指標改善早于對照組，TNF的檢出率和含量下降較快，內毒素減毒率提高，并發(fā)癥發(fā)生率減低。說明應用大承氣湯及承氣合劑可加速毒物排泄，減少內、外源性內毒素吸收，降解和滅活血液循環(huán)和消化道中的內毒素。大黃對多種革蘭陰性及陽性細菌有抗菌作用，減輕肝臟損傷和制止消化道出血的作用。這些廣泛的藥理作用對從多個環(huán)節(jié)阻斷急性出血性壞死性胰腺炎的病機演變，預防和治療休克合并MOFS，促進機體器官功能的恢復，無疑是具有重要的積極作用。秦明放等臨床觀察腹內感染患者術后分別用大承氣湯及承氣合劑，結353．3重癥膿毒癥嘔吐、腹瀉

3．3．1重癥膿毒癥嘔吐主癥：重癥膿毒癥胃腸功能紊亂，相當于中醫(yī)傷寒發(fā)汗，若吐，若下后，心下痞硬、噫氣、干嘔、咳喘或暴吐等胃氣虛弱，挾飲上逆證。治法：和胃化飲，鎮(zhèn)肝降逆方劑：旋覆代赭湯旋復花9-15g，人參6-12g，生姜五片，代赭石15-30g，大棗十二枚擘，甘草9g炙，半夏9-15g。上七味，以以水一斗煮取六升，去滓再煮取三升，溫服一升，日三服。.3．3重癥膿毒癥嘔吐、腹瀉

3．3．1重癥膿毒癥嘔吐36嘔多者，可先用赭石一兩、干姜半錢煎服，以止其嘔吐。嘔吐止后再按原方煎湯，送甘遂末服之。(《醫(yī)學衷中參西錄》赭遂攻結湯)藥理作用：本品對腸管有興奮作用，可使腸蠕動亢進；所含鐵質能促進紅細胞及血紅蛋白的新生；對中樞神經系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜作用?！居盟幖梢恕浚涸袐D慎服。嘔多者，可先用赭石一兩、干姜半錢煎服，以止其嘔吐。嘔吐止后再373．3．2重癥膿毒癥腹瀉主治：泄瀉不止、或便膿血、色赤暗，白多紅少，腹痛綿綿，小便不利。舌淡苔白，脈沉弱。脾腎陽虛，寒濕凝滯，滑脫不禁之證。治法：補脾回陽，溫澀固脫

3．3．2重癥膿毒癥腹瀉38代表方劑：桃花湯（收濇之劑） 組成：赤石脂15-30g干姜9-15g粳米30-60g用法：古人以赤石脂分為兩份，一份篩末，一份與其它兩份，三味共煮，令米熟，去渣，溫服，另一份為末沖服，取其直接粘附腸中，加強收斂澀腸之效。今人常以三味共煎水煎日三次分服，亦取良效。代表方劑：桃花湯（收濇之劑） 39研究顯示：桃花湯煎劑對小鼠泄瀉、小鼠小腸推進功能的影響。以蓖麻油制備腹瀉模型，隨機分為空白對照組、模型對照組、思密達對照組、桃花湯煎劑高、低劑量組(25.0g/kg、12.5g/kg),觀察桃花湯煎劑和粉劑對小鼠泄瀉、小鼠小腸推進功能的影響。結果桃花湯煎劑能明顯減少蓖麻油引起的腹瀉小鼠的濕糞數(P＜0.01,P＜0.05)；桃花湯煎劑能明顯抑制新斯的明引起的小鼠小腸運動亢進作用(P＜0.01，P＜0.05)。研究顯示：桃花湯煎劑對小鼠泄瀉、小鼠小腸推進功能的影響。以蓖40另外，重癥