醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解課件

目錄/Contents01書寫要求02生命體征記錄單03醫(yī)囑種類04護(hù)理記錄單05交班報(bào)告書寫要求1醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/2023目錄/Contents01書寫要求02生命體征記錄單03醫(yī)囑101書寫要求WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesignedtohelpanyonethatissteppingintotheworldofPowerPointfortheveryfirsttime.2醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/202301書寫要求WehavemanyPowerPoint2護(hù)理文書書寫的種類

1、體溫單2、醫(yī)囑單3、護(hù)理記錄單4、手術(shù)護(hù)理記錄單5、入院首次護(hù)理評(píng)估單6、交班本3醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/2023護(hù)理文書書寫的種類

3醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/26/31、護(hù)理文書書寫一律使用藍(lán)黑水筆。2、護(hù)理文書書寫必須按照客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的原則，內(nèi)容簡明扼要，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語確切，不得強(qiáng)加主觀評(píng)判。3、護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/20231、護(hù)理文書書寫一律使用藍(lán)黑水筆。4醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)44、護(hù)理文件書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、護(hù)士長或高年制護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理文件的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)用反色筆，注明修改日期并簽名，要求保持原記錄清楚可辨。5醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/20234、護(hù)理文件書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線劃在錯(cuò)字上56、護(hù)理文件原則上由具有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士書寫。實(shí)習(xí)、試用期、進(jìn)修護(hù)士、未取得執(zhí)業(yè)資格護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院的執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改并簽名。7、護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情變化，對(duì)住院病人按病情需要書寫護(hù)理記錄單。6醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/20236、護(hù)理文件原則上由具有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士書寫。實(shí)習(xí)、試用期、進(jìn)68、手術(shù)室巡回護(hù)士根據(jù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的情況，書寫手術(shù)護(hù)理記錄單。9、因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄單的，有關(guān)護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。10、所有護(hù)理文件都應(yīng)妥善保存，不得遺失。7醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/20238、手術(shù)室巡回護(hù)士根據(jù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的情況702生命體征記錄單WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesignedtohelpanyonethatissteppingintotheworldofPowerPointfortheveryfirsttime.8醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/202302生命體征記錄單WehavemanyPowerPoi8楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄，均使用藍(lán)黑色筆書寫使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述9醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/2023楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄，均使用藍(lán)黑色筆書寫9醫(yī)療護(hù)理9楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)入院日期、住院病歷號(hào)。一般項(xiàng)目包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。10醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/2023楣欄項(xiàng)目包括：10醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/26/2010日期：第一日應(yīng)填寫年、月、日，如在同一頁中遇到新的月份或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。11醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/2023日期：11醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/26/202311手術(shù)日期或分娩日期：以手術(shù)或分娩次日為手術(shù)(分娩)后第一日如在同一張?bào)w溫單上作第二次手術(shù)，則用分子式表示，第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。自手術(shù)或分娩次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天。12醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/2023手術(shù)日期或分娩日期：12醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/261240℃－42℃之間的記錄：用紅色筆在電子體溫單內(nèi)縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，13醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/202313醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/26/202313體溫測(cè)量與繪制時(shí)間同步，為2—6一10—14—18—22口腔體溫以藍(lán)色實(shí)心圓表示“●”，藍(lán)黑水筆連線腋溫用藍(lán)色圓圈內(nèi)加叉表示，“〇”藍(lán)黑水筆連線肛溫用藍(lán)色圓圈內(nèi)加點(diǎn)表示，“⊙”

藍(lán)黑水筆連線×14醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/2023體溫測(cè)量與繪制時(shí)間同步，為2—6一10—14—18—22×114物理降溫用紅“○”表示，體溫單上顯示用紅色虛線與降溫前體溫相連。體溫35℃以下在體溫單其它欄點(diǎn)擊“體溫不升”，體溫繪制不連線。脈搏：以黑點(diǎn)“●”表示。15醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/2023物理降溫用紅“○”表示，體溫單上顯示用紅色虛線與降溫前體溫相15使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“○”表示。脈搏短絀時(shí)，應(yīng)兩人同時(shí)測(cè)量，心率以黑色空心圓圈表示,“О”,脈率以黑色實(shí)心圓表示，“●”，心率與脈率用黑色直線相連。如果患者“外出”，則體溫線不連。H16醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/2023使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“○”表示。H16醫(yī)療護(hù)理文16呼吸記錄區(qū)用藍(lán)黑色水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。17醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/2023呼吸記錄區(qū)17醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/26/20217測(cè)量頻次：1、一般住院患者每日下午2點(diǎn)測(cè)量體溫1次2、患者體溫37.5℃及以上時(shí)，每日測(cè)量4次，為6:00-10:00-14:00-18:00，直至正常一天后測(cè)體溫每曰1次。18醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/2023測(cè)量頻次：18醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/26/2023183、如患者體溫39。C以上時(shí)，每4h測(cè)量1次，為6:00-10:00-14:00-18:00-22:00-2:00，體溫降至38。C以下后按每日測(cè)量4次，直至正常一天后測(cè)體溫每曰1次。4、兒科、新生兒測(cè)量時(shí)間例外。19醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/20233、如患者體溫39。C以上時(shí)，每4h測(cè)量1次，為6:00-1195、病危及I級(jí)護(hù)理病人：每日測(cè)體溫4次。6、新病人：從入院起至次日，每天測(cè)量體溫4次，以后為每日測(cè)1次7、術(shù)前一天測(cè)14:00、18:00體溫，手術(shù)病人于術(shù)晨6:00測(cè)體溫，術(shù)后起每日測(cè)量體溫4次至少連續(xù)三天(手術(shù)日不包括)至體溫正常改為每日測(cè)1次。8、出現(xiàn)體溫、脈搏、呼吸異常，均應(yīng)重新測(cè)量，確定無誤后應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系20醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/20235、病危及I級(jí)護(hù)理病人：每日測(cè)體溫4次。20醫(yī)療護(hù)理文書書寫20特殊項(xiàng)目欄包括：

血壓、大便、小便、入量、出量、體重、身高等內(nèi)容。21醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/2023特殊項(xiàng)目欄包括：21醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/26/2211、血壓：記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測(cè)量并記錄血壓根據(jù)醫(yī)囑血壓測(cè)量的頻次，如qd血壓量、bid血壓測(cè)量均在體溫單上體現(xiàn)記錄，特殊血壓測(cè)量頻次在護(hù)理記錄單上體現(xiàn)。每周有一次血壓的記錄。22醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/20231、血壓：22醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/26/2023222、大便：記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。特殊情況：灌腸后大便以“E”表示。分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便次，11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次大便失禁“※”表示，人工肛門“☆”表示。23醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/20232、大便：23醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/26/2023233、小便：記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將24小時(shí)小便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。特殊情況：尿失禁以“*”表示，留置導(dǎo)尿不計(jì)量以“C”表示，記錄尿量在出量以ml為單位記錄。24醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/20233、小便：24醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/26/2023244、入量：記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。5、出量： 記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。排泄量【如嘔吐量、痰量、各種引流量（ml）】在相應(yīng)欄內(nèi)記錄。25醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/20234、入量：記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期256、體重：記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄。病情重不能測(cè)量者，體重欄可不記錄。7、身高：記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄。26醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/20236、體重：26醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/26/20232603醫(yī)囑種類WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesignedtohelpanyonethatissteppingintotheworldofPowerPointfortheveryfirsttime.27醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/202303醫(yī)囑種類WehavemanyPowerPoint271、長期醫(yī)囑：指醫(yī)生開啟醫(yī)囑起，至醫(yī)囑停止，有效時(shí)間在24小時(shí)以上2、臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st)，通常只執(zhí)行一次28醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/20231、長期醫(yī)囑：指醫(yī)生開啟醫(yī)囑起，至醫(yī)囑停止，有效時(shí)間在2283、備用醫(yī)囑:根據(jù)病情需要分為(1)長期備用醫(yī)囑（prn)：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，必要時(shí)用,醫(yī)生注明停止后失效(2)臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos):醫(yī)生開寫醫(yī)囑12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用,過期未執(zhí)行則失效29醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/20233、備用醫(yī)囑:根據(jù)病情需要分為29醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講29二、

醫(yī)囑單填全楣欄。醫(yī)囑由醫(yī)師直接開立在醫(yī)囑單上（長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑），患者出院后打印出來并簽全名。30醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/2023二、醫(yī)囑單填全楣欄。30醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/230二、

醫(yī)囑單長期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑輸入電腦后，護(hù)士在審核醫(yī)囑時(shí)應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)核查后在執(zhí)行欄簽全名。

臨時(shí)醫(yī)囑或囑托醫(yī)囑在執(zhí)行者簽名后應(yīng)注意更改執(zhí)行時(shí)間。在整理手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、重整醫(yī)囑時(shí)，分別注明“術(shù)后醫(yī)囑”“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“重整醫(yī)囑”31醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/2023二、醫(yī)囑單長期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑輸入電腦后，護(hù)士在審核醫(yī)囑時(shí)應(yīng)31三、入院首次護(hù)理評(píng)估單

記錄方式：小圓格內(nèi)用打點(diǎn)表示確定。入院護(hù)理評(píng)估單白班由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)填寫,晚、夜班由當(dāng)班護(hù)士填寫，要求在病人入院8小時(shí)之內(nèi)完成評(píng)估和填寫。32醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/2023三、入院首次護(hù)理評(píng)估單

記錄方式：小圓格內(nèi)用打點(diǎn)表示確定。33204護(hù)理記錄單WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesignedtohelpanyonethatissteppingintotheworldofPowerPointfortheveryfirsttime.33醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/202304護(hù)理記錄單WehavemanyPowerPoint33一般護(hù)理記錄單要求：1、首次評(píng)估單應(yīng)與入院護(hù)理記錄單同步完成2、后續(xù)的記錄頻次為：Ⅰ級(jí)護(hù)理每日3班連續(xù)記錄3天，病情穩(wěn)定后每日記錄1次大手術(shù)病人每日3班連續(xù)記錄3天中手術(shù)病人每日3班連續(xù)記錄2天小手術(shù)病人每日3班連續(xù)記錄1天病情有變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄，出院前記錄出院健康教育情況34醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/2023一般護(hù)理記錄單要求：34醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/2634一般護(hù)理記錄單1、病人轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出均在病情欄中注明。2、凡有病情變化通知醫(yī)生后用藥情況及時(shí)記錄，并記錄效果。3、當(dāng)患者使用止痛措施后，30分鐘后要在護(hù)理記錄單上進(jìn)行有效評(píng)價(jià)，疼痛再次評(píng)估分值。4、胃鏡、腸鏡、支氣管鏡、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等?？圃\療檢查，當(dāng)班者記錄一次，有病情變化及時(shí)記錄。5、介入治療、輸血記錄三班，有病情變化及時(shí)記錄。35醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/2023一般護(hù)理記錄單35醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/26/2035重危護(hù)理記錄單

醫(yī)師開具醫(yī)囑：病危、一級(jí)護(hù)理病情危重，隨時(shí)需要搶救的患者各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)患者等36醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/2023重危護(hù)理記錄單36醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/26/2036重危護(hù)理記錄單入量包括：食物含水量鼻飼量和飲水量相應(yīng)時(shí)間內(nèi)靜脈液體的入量出量包括：尿量嘔吐量大便各種引流液、滲出液、穿刺液

37醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/2023重危護(hù)理記錄單入量包括：出量包括：37醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培37重危護(hù)理記錄單

除記錄量，還需將其顏色、性質(zhì)、記錄于病情欄內(nèi)白班、晚班要每班總結(jié)出入量，夜班總結(jié)24小時(shí)（7：00—次日7：00）出入量。38醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/2023重危護(hù)理記錄單除記錄量，還需將其38醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培38重危護(hù)理記錄單詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄生命體征記錄時(shí)間應(yīng)具體到小時(shí),分鐘每小時(shí)記錄一次，有病情變化及時(shí)客觀記錄，病情、護(hù)理措施及效果應(yīng)與實(shí)際相符。39醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)講解7/31/2023重危護(hù)理記錄單詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄生命體征39醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范39重危護(hù)理記錄單患者意識(shí)生命體征病情變化管道及