動脈血栓課件

動脈血栓

內(nèi)血管內(nèi)科：劉建宏副主任醫(yī)師1動脈血栓1概念

動脈血栓大多是在動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上形成的。由于動脈中血流速度高，所以即使凝血過程被激活，在局部也不能積蓄足夠的凝血酶，只有在動脈粥樣硬化斑塊破潰、內(nèi)皮細胞受到損傷時才會使血小板黏附、聚集，造成管腔狹窄，使得局部積蓄有效濃度的凝血酶。凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白而形成血栓。2概念

動脈血栓大多是在動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上形成的。由于動脈中下肢動脈血栓的概述下肢出現(xiàn)血栓后就會出現(xiàn)下肢的缺血性病變。實際上下肢缺血性病變并不一定是血栓。還有一種長期慢性的動脈硬化閉塞癥，血管里產(chǎn)生了一個動脈粥樣硬化斑塊，最后逐漸就把下肢血管堵住。3下肢動脈血栓的概述下肢出現(xiàn)血栓后就會出現(xiàn)下肢的缺血性病變。實發(fā)病因素1、血管源性動脈瘤、動脈硬化時動脈硬化粥樣物質(zhì)形成的栓塞。2、醫(yī)源性：心臟人工瓣膜轉(zhuǎn)換和人造血管移植、安置心臟起搏器、動脈造影、血液透析的動靜脈瘺、動脈內(nèi)留置導(dǎo)管3、心源性：栓塞來自心臟病者占94%，其中77%伴有心房顫動、心肌梗塞、房顫、充血性心力衰竭和室壁動脈瘤約占60%，風(fēng)濕性心臟病占20%4發(fā)病因素1、血管源性動脈瘤、動脈硬化4家族史糖尿病年齡（男性>45歲，女性>55歲）吸煙、酗酒肥胖運動少生活不規(guī)律過度緊張（工作、生活壓力大）飲食不健康危險因素5家族史危險因素5

臨床癥狀

1.疼痛：為最早出現(xiàn)的癥狀

2、感覺異常和運動障礙：自覺肢體麻木，有針刺樣感；下肢運動麻痹，活動無力，可出現(xiàn)足下垂。

3.皮色蒼白：動脈栓塞后，由于組織缺血，皮膚乳頭下靜脈叢血液排空，皮膚呈蠟樣蒼白。若皮下淺血管仍有少量血液留存，亦可出現(xiàn)青紫色斑塊及條紋，病久發(fā)生壞死呈紫黑

4.皮溫降低：皮膚溫度明顯降低，越遠降低越明顯，而且界限清楚。

5.動脈搏動減弱或消失：栓塞動脈處常有壓痛，其遠端脈搏搏動減弱或消失，栓塞肢體嚴重缺血4-6小時，即可發(fā)生壞死。

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臨床癥狀

1.疼痛：為最早出現(xiàn)的癥狀677高發(fā)人群1.中老年人。2.高血壓、高血脂、高（血液）粘度、高煙癮的人。3.冠心病、發(fā)作心梗的人、房顫的人、動脈粥樣硬化和腹主動脈瘤的人是高發(fā)動脈栓塞人群。8高發(fā)人群1.中老年人。8輔助檢查下肢動脈的彩色多普勒（首選）彩色超聲(彩超)

數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)實驗室檢查踝肱指數(shù)的應(yīng)用踝/肱指數(shù)＜0.3且踝部血壓低于30mmHg(4kPa)。節(jié)段性測壓包括膝下、膝上和高位大腿，如鄰近平面的血壓相差30mmHg，提示近端閉塞。9輔助檢查下肢動脈的彩色多普勒（首選）彩色超聲(彩超)

數(shù)缺血性跛行與神經(jīng)源性跛行的鑒別

缺血性跛行

神經(jīng)源性跛行

病狀特點

肌肉疲勞，緊縮感

刺痛感、無力、肢體不靈活

癥狀部位

臀、髖、股、小腿及足部

相同

運動誘發(fā)癥狀

是

是或不是

跛行的步行范圍

每次發(fā)病步行范圍相同

變化不定

站立時出現(xiàn)癥狀

否

是

癥狀緩解

停止行走

常需要坐下或改變體位10缺血性跛行與神經(jīng)源性跛行的鑒別缺血性跛行神經(jīng)源性跛行病下肢動脈硬化閉塞癥的物理檢查Doppler彩超MRACTADSA11下肢動脈硬化閉塞癥的物理檢查Doppler11Doppler超聲血流檢查--是被越來越多的被血管外科同道認可的一種手術(shù)前后常用的檢查方法12Doppler超聲血流檢查--是被越來越多的被血管外科同道認血管超聲檢查有突出的優(yōu)勢

1、了解血管腔及管壁的形態(tài)2、測量血流速度3、便捷且無損傷13血管超聲檢查有突出的優(yōu)勢

13動脈功能檢測方法1脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）

PWV增加與冠心病危險因素，有無冠心病及其程度相關(guān)，并可以提示冠心病的預(yù)后。它可以反映動脈僵硬度，幫助了解下肢缺血程度及預(yù)后,正常人一般<1400mm/s。2反射波增強指數(shù)（AI）

能定量反映整個動脈系統(tǒng)的總體彈性，較敏感地顯示因大小動脈彈性改變引起的壓力波反射情況。3動脈壁的可擴張性和順應(yīng)性14動脈功能檢測方法1脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）14動脈結(jié)構(gòu)檢測方法1動脈壁內(nèi)中膜厚度（IMT），粥樣斑塊形成情況和冠狀動脈鈣化積分

頸動脈內(nèi)中膜厚度可以預(yù)測無癥狀人群的心血管事件，在既往有心血管事件人群中可以預(yù)測事件再發(fā)。頸總動脈IMT≥0.9mm為內(nèi)中膜增厚，頸動脈IMT是預(yù)測心腦血管病事件的獨立預(yù)測因子。15動脈結(jié)構(gòu)檢測方法1動脈壁內(nèi)中膜厚度（IMT），粥樣斑塊形成動脈結(jié)構(gòu)檢測方法踝肱指數(shù)（ABI）

是足背或脛后動脈收縮壓與肱動脈收縮壓的比值，可以判斷下肢動脈的阻塞程度。0.9＜ABI＜1.3為正常，0.4＜ABI＜0.9時血流輕到中度減少，ABI＜0.4時表明血流嚴重減少。ABI有助于預(yù)測肢體存活，傷口愈合和心血管事件。16動脈結(jié)構(gòu)檢測方法踝肱指數(shù)（ABI）16MRA/CTA檢查正在挑戰(zhàn)傳統(tǒng)動脈造影17MRA/CTA檢查正在挑戰(zhàn)傳統(tǒng)動脈造影17下肢動脈診斷的敏感性和特異性分別為94%和90%應(yīng)注意：

某些部位（髂動脈等）MRA可過高顯示狹窄程度，

狹窄50-70%診斷的敏感性和特異性為84%、60%，

髂動脈和小腿動脈特異性僅有58%和50%磁共振血流成像得到越來越多的應(yīng)用18下肢動脈診斷的敏感性和特異性分別為94%和90%應(yīng)注CTA檢查19CTA檢查19

DSA是金標準嗎？

投照角度不同，病變部位可能被忽略

穿刺或造影劑可能加重肢體缺血

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DSA是金標準嗎？

投照角度不同并發(fā)癥

急性動脈栓塞的并發(fā)癥，多發(fā)生在嚴重缺血的肢體做動脈重建(包括取栓和旁路術(shù))后，主要是缺血再灌注損傷?；贾霈F(xiàn)明顯腫脹，并可能伴有骨筋膜室綜合征表現(xiàn)。并發(fā)癥的全身表現(xiàn)包括代謝性酸中毒、高血鉀癥、心肺功能不全、急性腎功能衰竭等。21并發(fā)癥

急性動脈栓塞的并發(fā)癥，多發(fā)生在嚴重缺血的肢體做動脈重預(yù)后

急性動脈栓塞的病死率為5%～32%，截肢率為4%～31%。截肢率主要受缺血時間長短的影響，有報道病程超過48h，栓塞部位在腘動脈近側(cè)和鎖骨下動脈者，截肢率可達50%左右；病死率則與患者本身合并的內(nèi)科疾病密切相關(guān)。導(dǎo)致患者死亡的常見原因為心臟合并癥、肺功能不全(包括肺梗死或肺炎)、腎功能衰竭、多發(fā)性或再發(fā)血栓栓塞等，肢體缺血時間在6～12h，病死率約19%，救肢率93%；缺血時間為12～48h者，病死率高達31%以上，救肢率為78%。22預(yù)后

急性動脈栓塞的病死率為5%～32%，截肢率為4%～31心梗和中風(fēng)是間歇性跛行患者潛在的致死性病變

愛丁堡研究表明：踝肱比可作為判定預(yù)后標志

1、正常踝肱比患者5年心腦血管事件整體發(fā)生

率為8.7%

2、高踝肱比患者發(fā)生率為7.9%

3、低踝肱比患者發(fā)生率為23.1%

23心梗和中風(fēng)是間歇性跛行患者潛在的致死性病變

愛丁堡研究表明：

下肢缺血治療方案1、消除心血管危險因素（降脂、降糖、戒煙等）2、運動鍛煉有助于側(cè)枝循環(huán)的建立3、藥物治療4、手術(shù)及介入治療5、探索生物治療的新方法24下肢缺血治療方案1、消除心血管危險因素（降脂、降糖、戒藥物治療是治療下肢缺血的重要手段

非手術(shù)治療包括一般治療和特殊藥物治療兩部分。是無手術(shù)機會患者的唯一治療方法，同時也是手術(shù)治療的必要支持和補充。25藥物治療是治療下肢缺血的重要手段非手術(shù)治療包括一般治要重視血管疾病的藥物治療

26要重視血管疾病的藥物治療

26一般治療：控制動脈硬化閉塞癥的好發(fā)因素

戒煙；控制高血壓?。唤笛委?；

嚴格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治療

的關(guān)鍵；

注意患肢保暖、清潔、保濕，但切忌給予缺血肢體熱敷或理療，否則將會加重缺血肢體的壞死；

患肢運動法20-30m和高壓氧治療；靜息痛抬高床頭

肥胖、缺氧、維生素C缺乏、精神緊張、情緒

激動等也是動脈硬化的易發(fā)因素，需有效控制。

27一般治療：控制動脈硬化閉塞癥的好發(fā)因素

戒煙；控制高血

特殊藥物治療包括抗凝、抗聚、擴張血管、溶栓和鎮(zhèn)痛治療等。其目的是防止自體動脈或轉(zhuǎn)流血管血栓形成，促進側(cè)枝循環(huán)的形成。

肢體缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思飲食，應(yīng)選擇鎮(zhèn)痛效果好、作用時間長和副作用小的藥物，同時可加用催眠藥物。

28特殊藥物治療包括抗凝、抗聚、擴張血管、溶栓和鎮(zhèn)痛治療1.抗凝、抗聚治療腸溶阿斯匹林，100mg1次/日。潘生丁0.1-0.4mg/日華法令對重癥肢體缺血和血液高凝的患者需服用華法令抗凝定期復(fù)查INR2-3。肝素對急性肢體缺血，血液高凝的患者，是首選抗凝方法。每8小時一次;靜脈注射，1-1.5mg/kg,體重每6-8小時一次,需ACT監(jiān)測。低分子肝素,0.6ml皮下注射1-2次/日。低分子右旋糖酐500毫升分子量2－4萬）,每日一次。西洛他唑(Cilostazol)是2-(1H)羥基喹啉為骨架的一種衍生物，可抑制磷酸二脂酶而達到抑制血小板聚集作用和(國內(nèi)商品名培達)擴張周圍血管的雙重作用,西洛他唑片200mg/日,50mg×2片/次,2次/天,療程為6周。抵克力得(Ticlid)，即鹽酸噻氯匹啶250mg1-2次/日。噻氯匹啶具有較強的抗血小板作用.波立維(氯比格雷)手術(shù)和介入治療前后75mg1片/天291.抗凝、抗聚治療29治療方法1、一般處理：

戒煙、低鹽低膽固醇飲食、控制血糖、控制血壓、肢體鍛煉、患肢保暖2、藥物治療：血管擴張劑和抑制血小板凝集藥物、抗生素、溶栓藥物、止痛藥3、創(chuàng)面處理：防繼發(fā)感染4、高壓氧療5、功能鍛煉

1、取栓術(shù)2、球囊導(dǎo)管取栓術(shù)非手術(shù)治療手術(shù)治療30治療方法1、一般處理：戒煙、低鹽低膽固醇飲食、控制血糖、手術(shù)治療禁忌證

近期有重要器官嚴重病變者，如心絞痛、腦血管意外、肝腎功能衰竭等，不宜施行手術(shù)治療31手術(shù)治療禁忌證31藥物治療是治療下肢缺血的重要手段藥物治療是無手術(shù)機會患者的唯一治療方法，同時也是手術(shù)治療的必要支持和補充。特殊藥物治療包括抗凝、抗聚、擴張血管、溶栓和鎮(zhèn)痛治療等。其目的是防止自體動脈或轉(zhuǎn)流血管血栓形成，促進側(cè)支循環(huán)的形成。

肢體缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思飲食，應(yīng)選擇鎮(zhèn)痛效果好、作用時間長和副作用小的藥物，同時可加用催眠藥物。

32藥物治療是治療下肢缺血的重要手段藥物治療是無手術(shù)機會患者的唯手術(shù)方法介入治療置管溶栓、球囊擴張、支架植入術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)；動脈旁入手術(shù)動脈內(nèi)膜剝除術(shù)靜動脈化手術(shù)骨髓干細胞移植術(shù)33手術(shù)方法介入治療置管溶栓、球囊擴張、支架植入術(shù)等微創(chuàng)手包括經(jīng)皮血管腔成形術(shù)(PTA)及血管內(nèi)支架置入術(shù)對于髂動脈局限性病變?yōu)槭走x的治療方法。血管腔內(nèi)治療的適應(yīng)癥有逐漸擴大的趨勢，特別是對于不能耐受手術(shù)治療的高危患者更是把血管腔內(nèi)治療作為第一選擇進行有益的嘗試。完全閉塞的病變段，除常規(guī)操作外，可采用內(nèi)膜下血管成形技術(shù)，從狹窄段近端穿入內(nèi)膜下，將導(dǎo)絲在內(nèi)膜下穿越狹窄段，到達動脈腔遠端，造影確定導(dǎo)管導(dǎo)絲位于真腔中，交換送入球囊導(dǎo)管實施內(nèi)膜下血管成形，放置自膨式支架，造影過程中可以借助路徑圖技術(shù)來引導(dǎo)導(dǎo)絲、導(dǎo)管的方向。34包括經(jīng)皮血管腔成形術(shù)(PTA)及血管內(nèi)支架置入術(shù)34手術(shù)治療嚴重的間歇性跛行影響生活和工作間歇性跛行的患者有改善生活質(zhì)量的愿望缺血性靜息痛，肢斷的潰瘍和壞疽35手術(shù)治療嚴重的間歇性跛行影響生活和工作35主髂動脈閉塞治療方法手術(shù)治療解剖途徑：腹主動脈—髂（股）動脈人工血管移植術(shù)解剖外途徑：腋動脈—股動脈人工血管移植術(shù)股動脈-股動脈人工血管移植術(shù)介入治療36主髂動脈閉塞治療方法手術(shù)治療36主髂動脈閉塞的高?；颊呤走x解剖外途徑治療37主髂動脈閉塞的高危患者首選解剖外途徑治療37判斷、選擇解剖外途徑術(shù)式

的基本依據(jù)1）患者年齡大于70歲；2）主髂動脈有嚴重鈣化；3）有心絞痛史或心肌梗塞病史，心功能差；4）近期有腦梗塞或腦出血發(fā)作史；5）伴有不易控制的高血壓、糖尿?。?）伴有呼吸系統(tǒng)疾?。?）伴有肝腎功能障礙及其相應(yīng)疾?。?8判斷、選擇解剖外途徑術(shù)式

的基本依據(jù)1）患者年齡大于70歲；并發(fā)癥嚴重出血，需要再次手術(shù)的患者約占1%~2%，這通常是因關(guān)閉傷口時止血不徹底，血管吻合不細致，術(shù)畢時沒有中和體內(nèi)的肝素、血液喪失和體液替代所致的稀釋性凝血障礙等所引起。急性主-股動脈移植物閉塞的發(fā)生率約占1%~3%，多見于股動脈的吻合口，主要是操作不當?shù)脑?，偶然是后腹膜隧道?nèi)的移植物扭曲所致。遠期并發(fā)癥有移植物閉塞、假性動脈瘤、男性性功能不全、移植物感染、腹主動脈腸瘺等39并發(fā)癥嚴重出血，需要再次手術(shù)的患者約占1%~2%，這通常是因

股動脈病變的手術(shù)治療40股動脈病變的手術(shù)治療40主要治療方法股—腘動脈（膝上）人工血管股—腘動脈（膝下）自體大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)動脈內(nèi)膜剝脫+補片擴大成形擴張加支架及旁路移植41主要治療方法股—腘動脈（膝上）人工血管41股-腘動脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)間歇性跛行嚴重妨礙患者日常生活和工作，而又有較好的手術(shù)耐受力非手術(shù)治療不能緩解的中重度靜息痛難以治愈的足或趾的潰瘍或壞疽42股-腘動脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)間歇性跛行嚴重妨礙患者日常生活和工作股深動脈成型重建腘動脈流出道嚴重病變，或無法施行旁路轉(zhuǎn)流術(shù)腘動脈范圍皮膚和軟組織開放性損傷，而又必須做救肢手術(shù)高?；颊撸h(huán)無法改善，而必須截肢者主-