責(zé)任護士病情匯報

責(zé)任護士病情匯報

博州醫(yī)院護理部2014.6內(nèi)容概述培訓(xùn)的目的及要求病例具體匯報（重點）1.培訓(xùn)目的2.匯報總體要求3.匯報內(nèi)容及其分值1.匯報流程2.每一步驟的具體內(nèi)容3.核心內(nèi)容總結(jié)一、培訓(xùn)的目的及要求培訓(xùn)目的1.規(guī)范并統(tǒng)一“病情匯報”的模式及流程2.使臨床護士能夠全面掌握和運用匯報的方法和內(nèi)容3.使患者獲得全程、有效的整體護理服務(wù)4.使管理年檢查能夠順利通過5.培訓(xùn)的最終目標(biāo)——臨床護理行為改變匯報總體要求1.時間：15-20分鐘2.人員：檢查老師1-2人，責(zé)任護士1人3.環(huán)境：安靜、光線充足4.場地：相對獨立，避免打擾5.用物：醫(yī)療病歷、護理記錄、查體用物6.儀容儀表：站姿、目光、語言：端莊、自然、有禮；著裝按護理部要求匯報內(nèi)容及其分值病情掌握——50分護理措施到位——30分健康教育——10分出院指導(dǎo)——5分綜合素質(zhì)——5分總分——100分二、病例具體匯報IMPORTANTMENT開場介紹1患者一般情況2入院經(jīng)過3現(xiàn)病史4入院后2-3天的生活情況5實驗室及輔助檢查6治療及用藥7護理診斷8?？谱o理觀察要點9護理措施10并發(fā)癥及預(yù)防11健康宣教12結(jié)束語13匯報流程各位老師好：我是____病區(qū)的責(zé)班護士＿＿，職稱是____，護士分層---。我今天共負(fù)責(zé)____個房間護理工作，共有___個病人。其中特級護理___人，一級護理___人，二級護理___人，三級護理___人。靜點___人，陪住___人。一、開場介紹各位老師您好我是ICU病房護士：xxx，職稱是主管護士，N3級護士。我科現(xiàn)有人數(shù)6人，均為特級護理。我今天分管負(fù)責(zé)的病人共3人。模版其中我組特級護理病人是___床，姓名___，性別___，年齡___。入院診斷是_______。今天我向各位老師重點匯報的是我組___級護理病情較重的病人___號，患者_(dá)__，男/女___歲，入院診斷是____?；颊哂赺_年__月__日收入院，今日為入院第__天。主管醫(yī)生是___，責(zé)任護士是我。

二、所負(fù)責(zé)患者一般情況模版我組特級護理的是：1床，韓志明，男性，82歲，重癥肺感染；2床，張會然，女性，75歲，肺感染、急性左心衰竭；和3床，黃偉，女性，25歲，有機磷中毒。我現(xiàn)在向您重點匯報的是：床號：1床，姓名：韓志明，男性，82歲，入院：2014年6月17日入院，今日是入院后第16日診斷：重癥肺部感染，護理級別為特級護理。主管醫(yī)生是XXX，責(zé)任護士是我?；颊甙l(fā)病時間_______、癥狀、性質(zhì)________、伴隨癥狀________、緩解方式_______、用藥效果等。________來我院/急診行（檢查治療情況）________，診為_______，為進一步診治入院，患者（入院方式）_______入病房?；颊呷朐汉笞襻t(yī)囑給予________級護理，進___飲食，遵醫(yī)囑給予____吸氧，臥位……患者既往有/無___病___年，（治療及轉(zhuǎn)歸情況）____。有/無___過敏史__年，癥狀___。有/無疾病有關(guān)的不良嗜好：吸煙史___年，每日吸煙__支/包。飲酒史___年，飲白酒/啤酒，每日___兩/瓶。三、入院經(jīng)過患者發(fā)病經(jīng)過：患者2014年6月17日因咳嗽、咳白痰、體溫37攝氏度至38攝氏度，急呼120來我院診斷為：重癥肺部感染，Ⅰ型呼吸衰竭。急診給予吸氧、心電監(jiān)護、抗感染等對癥治療，為進一步治療平車推入我科?；颊呷朐汉蠼o予特級護理，給予吸氧、心電監(jiān)護、鼻飼流食，留置導(dǎo)尿管，完善常規(guī)化驗，等待進一步治療?；颊呒韧X梗塞20余年，腦出血17-18年，后遺右側(cè)肢體活動障礙，臥床3年；高血壓20余年、口服氨氯地平5mg/日；糖尿病20余年，胰島素每日40單位左右；無藥物過敏史，無特殊不良嗜好。模版主訴、癥狀、體征。（程度）管路、皮膚……

四、現(xiàn)病史管路：患者呼之不應(yīng)，持續(xù)氣管插管接呼吸機輔助呼吸，有保留胃管，保留尿管，右手背部有一留置針。模版癥狀及體征：患者主因發(fā)熱10天，出現(xiàn)咳嗽、咳白痰，伴喘憋、體溫37攝氏度至38攝氏度?！跣睦恚夯颊咔榫w___，有/無經(jīng)濟負(fù)擔(dān)___，與家人、鄰里關(guān)系___，對疾病治療的態(tài)度___，能/否配合治療（描述實際情況）___?！躏嬍常夯颊呓鼉扇彰咳誣__餐，每日主食___兩，為___飲食。有/無特殊偏好___，每日飲___水約___ml。□睡眠：昨晚連續(xù)/間斷睡眠約___小時，晨起不感/感疲乏（原因）__?！跖判梗捍蟊忝咳誣__次，為___便（描述顏色性狀），排便感/部感費力，排便時無/有___伴隨癥狀；小便每日___次，量約___ml,尿液___(描述顏色性狀)，其中夜尿___次，排尿時無/有尿頻、尿急、尿痛?！趸顒樱耗壳盎颊呋顒臃绞郊s___，活動是/否受限，日常生活是/否需要協(xié)助。___。五、入院后生活情況心理：患者呼之不應(yīng)，持續(xù)氣管插管接呼吸機輔助通氣飲食：患者入院后完全依靠腸外營養(yǎng)睡眠：排泄：患者大便失禁，每日5次，量約100ｍｌ，為黃色軟便；患者尿失禁，給予保留導(dǎo)尿，每日尿量約2500ｍｌ左右，為淡黃色。活動：患者臥床活動完全受限，日常生活需要完全給予。模版陽性檢查結(jié)果

陽性化驗結(jié)果六、實驗室及輔助檢查模版1.目前患者陽性檢查結(jié)果的有：2.目前患者化驗陽性的有（或是有專科意義的化驗）：血常規(guī)：WBC15.12ⅹ10^9/L↑(4~10),RBC2.85ⅹ10^12/L↓(4.0~5.5),HGB80g/L↓(120~160)D二聚體定量測定3.35mg/L↑(0-0.55mg/L)肝系列：TP47.4g/L↓(64~83),ALB30.7g/L↓(38~53)腎系列：CL113.3↑(96~108mmol/L),CREA肌酐153↑(53-97umol/L),尿素氮BUN16.38↑(2.9~8.2mmol/L)血氣PCO229.7mmHg↓(35~45),PO267.5↓(80~100mmHg)痰培養(yǎng)示：鮑曼/溶血不動桿菌胸CR示：左側(cè)肺炎、左側(cè)胸腔積液不除外胸腔超聲示：雙側(cè)胸腔積液，不宜定位。頭CT示：雙側(cè)基底節(jié)，放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞，部分為腦軟化灶。治療：遵醫(yī)囑給予患者_(dá)__治療措施。如：吸氧、霧化、引流、鼻飼、導(dǎo)尿……用藥：遵醫(yī)囑嚴(yán)格用藥。藥名、劑量、時間、給藥途徑、主要作用……七、治療和用藥模版1.患者目前靜脈主要用藥有：（1）消炎：鹽酸莫西沙星氯化鈉0.4g,ivgtt,1/日，0.9%NS100ml+頭孢哌酮舒巴坦鈉1.5g,ivgtt，3/日；（2）平喘：多索茶堿葡萄糖0.3g,ivgtt,1/日；0.9%NS100ml+甲強龍40mg,ivgtt,1/日;(3)補液、維持水電解質(zhì)平衡5%葡萄糖500ml+葡萄糖酸鈣10ml+氯化鉀10ml+胰島素6u,ivgtt.1/日.2.患者目前肌注主要用藥有：喘可治注射液4mlim2/日，用于平喘、增強免疫力要求責(zé)任護士根據(jù)患者目前的一般情況，疾病及治療情況，實驗室及輔助檢查提出護士可以解決的護理診斷。八、護理診斷根據(jù)患者目前情況我提出以下護理診斷問題：

1、清理呼吸道無效：與建立人工氣道有關(guān)2、生活自理能力缺陷：與腦梗塞關(guān)3、有誤吸的危險：與放置胃管有關(guān)4、醫(yī)護合作問題，潛在并發(fā)癥：低血糖。模版根據(jù)患者目前存在的___個護理診斷，在臨床護理工作中我需要對患者重點觀察如下___個方面：生命體征：神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率/心律、出入量…癥狀方面：根據(jù)疾病特點體現(xiàn)專科特色。皮膚及各種特殊留置管路：1）皮膚完整性，有/無壓紅、破損。2）穿刺部位及引流管：手術(shù)傷口、穿刺部位周圍無/有紅腫、滲出；引流管是/否通暢，引流液的性質(zhì)和量，敷料及皮膚固定情況。藥物作用：重點是藥效和副作用的觀察。臟器功能監(jiān)測：體現(xiàn)專科特色。異?；灥挠^察：體現(xiàn)專科疾病特征

九、專科護理觀察要點模版根據(jù)患者目前存在的護理診斷，在臨床護理工作中我們需要重點觀察5個方面：

1、生命體征:體溫變化情況，心率/心律的變化最高可達(dá)135次/分，觀察有無喘憋癥狀，呼吸有無頻率或節(jié)律的改變，血壓及瞳孔的變化。2、癥狀：觀察痰液的色、量、性狀。3、皮膚及管路：觀察患者氣管插管，保留胃管、尿管通暢，留置針敷料清潔干燥，液體順利輸，患者全身及低垂部位腫脹明顯，給予持續(xù)抬高。4、藥物作用：莫西沙星的副作用胃腸道反應(yīng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。多索茶堿葡萄糖的副作用使用黃嘌呤衍生物可能引起惡心、嘔吐上腹部疼痛、頭痛、失眠、呼吸急促、高血糖、蛋白尿。頭孢哌酮舒巴坦鈉副作用主要胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)。甲潑尼龍琥珀酸鈉副作用全身性過敏反應(yīng)，糖尿病加重，精神病病人病情加重并發(fā)感染。5、異?；灒罕O(jiān)測動脈血氣、血常規(guī)及白蛋白有無改變，關(guān)