高血壓合并2型糖尿病伴蛋白尿的降壓治療

病例討論

高血壓合并2型糖尿病伴蛋白尿的降壓治療李勇復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心臟科上海200040liyong606@126.com簡(jiǎn)要病史患者張某，男，63歲。患者于8年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓145/95mmHg，無不適感覺故未曾用藥。4年前出現(xiàn)頭暈、頭痛、耳鳴，測(cè)血壓180/110mmHg，隨即開始服用降壓藥物進(jìn)行治療，但血壓一直不穩(wěn)定，時(shí)高時(shí)低。患者1年前發(fā)現(xiàn)眼瞼浮腫，未引起重視，亦未進(jìn)一步檢查和治療。因3天前感冒出現(xiàn)全身不適、惡心嘔吐等癥狀未見好轉(zhuǎn)而就診。門診測(cè)血壓160/100mmHg，尿常規(guī)顯示蛋白(+++),血肌酐（Scr）180μmol/L。2型糖尿病5年，3年前曾發(fā)生卒中（CT證實(shí)），遺留左側(cè)下肢無力及麻木感。體格檢查BP165/95mmHg，HR70次/分，R18次/分，P70次/分?；颊呔?、飲食差，貧血貌，眼瞼、雙下肢浮腫。

神志清、頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。叩診心界向左側(cè)擴(kuò)大，腹平軟，無壓通、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢輕度凹陷性水腫，左下肢肌力4級(jí)。尿常規(guī)：

蛋白+++；RBC

1-2/HP；GLU

++；WBC

1-2/HP24h尿蛋白定量3.86g,血Alb

28g/L腎功能：Scr

180μmol/L,BUN

9.5mmol/L電解質(zhì)：血鉀5.0mmol/L

血糖：空腹血糖9.5mmol/L，HbA1C7.6%血脂：膽固醇6.01mmol/L，LDL3.6mmol/L甘油三酯2.48mmol/L

實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查心電圖：左心室高電壓運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)：陽性胸片：兩肺紋理增多頸動(dòng)脈B超：左頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成心超：左心室肥厚，收縮功能正常，舒張功能減退眼底檢查：輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管診斷及依據(jù)高血壓病

血壓165/95mmHg(治療下)危險(xiǎn)分層：極高危組 A.心血管病危險(xiǎn)因素：年齡（男性>55歲）、糖尿病總膽固醇6.01mmol/L B.靶器官損傷：蛋白尿、肌酐升高，LVH，頸動(dòng)脈AS C.并存的臨床情況：腦梗死、腎功能不全診斷及依據(jù)2型糖尿病糖尿病史5年空腹血糖：9.52mmol/L，HbAc17.6%糖尿病腎病(24h尿蛋白定量3.86g,視網(wǎng)膜有新生血管)CKDII期eGFR31.6ml/min(MDRD)陳舊性腦梗死6年前因“腦卒中”入院，遺留左側(cè)下肢無力伴麻木查體左下肢肌力4級(jí)臨床診斷高血壓，3級(jí)，極高危組2型糖尿病糖尿病腎病慢性腎功能衰竭，腎功能不全失代償期整體治療策略評(píng)估貧血、鐵代謝、鈣磷代謝、PTH等指標(biāo)優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食利尿消腫：嚴(yán)格低鹽（2-3g）+袢利尿劑控制血壓：ACEI/ARB、CCB等控制血糖：糖尿病飲食+Insulin控制血脂：statins預(yù)防心血管事件：阿司匹林……隨訪與監(jiān)測(cè)？選擇最佳降壓治療方案血壓與慢性腎病進(jìn)展之間的關(guān)系0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116119R=0.69;P<0.05130/85140/90GFR下降(mL/min/year)平均動(dòng)脈壓MAP(mmHg)BakrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42.未治療的高血壓HOTStudy：高血壓患者伴與不伴糖尿病心血管事件的發(fā)生率HanssonL,Lancet.1998;351:1755-1762.降壓達(dá)標(biāo)2005年中國(guó)高血壓防治指南：一般高血壓患者<140/90mmHg糖尿病或腎病患者<130/80mmHg，如其尿蛋白排泄量達(dá)到1g/24小時(shí)，血壓控制則應(yīng)低于125/75mmHg老年患者：SBP<150mmHg，如能耐受可以進(jìn)一步降低，80歲以上的病人降壓治療的效果尚待評(píng)估既往的降壓治療4年前出現(xiàn)頭暈、頭痛、耳鳴，測(cè)血壓180/110mmHg，隨即開始服用降壓藥物進(jìn)行治療，但血壓一直不穩(wěn)定，時(shí)高時(shí)低?；颊?年前發(fā)現(xiàn)眼瞼浮腫，未引起重視，亦未進(jìn)一步檢查和治療。因3天前感冒出現(xiàn)全身不適、惡心嘔吐等癥狀未見好轉(zhuǎn)而就診。門診測(cè)血壓160/100mmHg聯(lián)合治療與單藥治療JClinHypertens.2005;7:641-646

有效率:與基線相比收縮壓下降幅度≥10%聯(lián)合治療血壓達(dá)標(biāo)率(SBP≤140mmHg)為65.1%，優(yōu)于氨氯地平或洛汀新?單藥治療(28%和33%)。P<0.0001當(dāng)收縮壓高出目標(biāo)值20mmHg，或者舒張壓高出目標(biāo)值10mmHg時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮起始用兩種藥物治療糖尿病/慢性腎病患者的降壓治療，推薦兩種或兩種以上降壓藥物聯(lián)用

ChobanianA,etal.JAMA2003;289:2560-72目標(biāo)血壓<130/80mmHg

JNC-7指南ACCOMPLISH:試驗(yàn)設(shè)計(jì)JamersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A*β阻滯劑;a阻滯劑;可樂定;(袢利尿劑).14天

第1天1月2月5年篩選貝那普利20mg+氨氯地平5mg

隨機(jī)分組貝那普利40mg+HCTZ12.5mg貝那普利40mg+HCTZ25mg自由加藥*3月自由加藥*貝那普利40mg+

氨氯地平5mg貝那普利40mg

+

氨氯地平10

貝那普利20mg+HCTZ12.5mg滴定至血壓BP<140/90mmHg;<130/80mmHg（糖尿病或腎病患者）強(qiáng)制性滴定mmHg月5731 5387 5206 4999 4804 4285 2520 10455709 5377 5154 4980 4831 4286 2594 1075患者ACEI/HCTZN=5733ACEI/

CCBN=5713*平均值為30個(gè)月隨訪時(shí)數(shù)據(jù)129.3mmHg130mmHg血壓差0.7mmHgp<0.05*DBP:71.1DBP:72.8PresentedbyJamersonKAonMar31,2008,atACC,ChicagoACCOMPLISH：收縮壓隨時(shí)間變化基線控制率37.237.9ACCOMPLISH:血壓控制率高達(dá)75%ACEI/HCTZN=5762控制率(%)ACEI

/CCBN=574410203040506070809072.475.4P<0.001控制定義為血壓<140/90mmHgJamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-24282型糖尿病患者

尿蛋白與中風(fēng)及冠心病的關(guān)系U-Prot：尿白蛋白濃度

MiettinenHetal.Stroke.1996;27:2033–2039.1.00.90.80.70.60.500102030405060708090中風(fēng)冠心病P<0.001發(fā)生率(%)CV生存曲線月ABCOverall:P<0.001010203040A:U-Prot<150mg/LB:U-Prot150–300mg/LC:U-Prot>300mg/L

貝那普利治療晚期慢性腎功能不全的有效性和安全性研究(ESBARI)HouFF,ZhangX,ZhangGH,etal.NEnglJMed2006;354:131-40貝那普利使主要終點(diǎn)顯著減少43%減少43%

P=0.005貝那普利使蛋白尿下降52%于安慰劑比有顯著差異（P<0.001）52%最佳抗蛋白尿劑量的RAS抑制劑的腎保護(hù)作用RenoprotectionofOptimalAntiproteinuricDosesofRASI(ROADStudy)HouFF,JAmSocNephrol2007;18:1889ROADStudy:

主要終點(diǎn)分析HouFF,JAmSocNephrol2007;18:1889減少51%P=0.028ROADStudy:

次要終點(diǎn)分析HouFF,JAmSocNephrol2007;18:1889ROADStudy:結(jié)論*ACEI和ARB對(duì)伴有明顯蛋白尿和腎功能減退的CKD患者的腎臟保護(hù)作用相仿*

第一個(gè)RCT研究證實(shí)以蛋白尿?yàn)橹委熌繕?biāo)來增加RASI劑量不僅能進(jìn)一步減少蛋白尿，同時(shí)能改善腎臟預(yù)后硬終點(diǎn)最適抗蛋白尿劑量的ACEI和ARB在2～4期CKD患者耐受性良好HouFF,JAmSocNephrol2007;18:1889AASK研究-