暈厥的診斷及處理

暈厥的診斷及處理主要內(nèi)容暈厥的概述暈厥的病因病理生理學及機制暈厥的臨床表現(xiàn)暈厥的診斷及鑒別診斷暈厥的檢查暈厥的危險性評估暈厥的治療暈厥的概述定義：

是指多種原因導致的突然、短暫的意識喪失和身體失控，既而又自行恢復的一組臨床表現(xiàn)。是一種癥狀，"與猝死的不同---能"醒過來不等于意識喪失，可以有預兆，常引起摔倒暈厥起病相對較快，通常很快自行完全恢復暈厥是由整個大腦短暫的低灌注引起的非暈厥!急性中毒(酒精)癲癇發(fā)作睡眠障礙機能紊亂(精神性假性暈厥)外傷/腦震蕩低血糖過度換氣短暫性腦缺血發(fā)作BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.暈厥是一種“流行病”1/3的美國人在一生中經(jīng)歷≥1次暈厥每年美國>1百萬患者

在急診室就診病人中比例為3%在住院病人中比例為1-6%每年花費>30億美元<18歲軍人(17-46歲）40-59歲>70歲

暈厥為常見的臨床癥狀之一＊10年間暈厥發(fā)生率男：16%女：19%

暈厥的原因體位性心律失常心肺器質病變*1血管迷走神經(jīng)性頸動脈竇反射異?？人耘拍蚝?藥物誘發(fā)腎衰3緩慢性病竇房室傳導快速性室速室上速長QT間期綜合征4主動脈狹窄肥厚梗阻性心肌病肺動脈高壓5腦血管病變神經(jīng)介導不明原因=

18%56%2%20%3%<1%AlboniP,etal.JACC2001;37:1921-1928腦血管竊流綜合征一過性腦缺血腦缺血癲癇暈厥的病理生理病理生理學機制正常人的腦血流量需達到50–60毫升/100克組織/分鐘才可滿足腦組織代謝需要,相當于12-15%的心輸出量。所以任何原因引起心輸出量下降或外周血管阻力下降導致循環(huán)血容量相對不足都可引起急性腦供血不足。腦供血中斷或嚴重不足達6-8秒或20%的腦供氧量減少可導致意識喪失。

病理生理學機制正常情況下機體存在著一套動態(tài)的調(diào)節(jié)機制，但是當其中的任何一個機制失代償就會最終導致暈厥的發(fā)生1.腦血管管徑根據(jù)血壓而變動的自動調(diào)節(jié)機制。2.腦局部過低的氧分壓或過高的二氧化碳分壓對腦循環(huán)血管的擴張作用。3.外周動脈通過動脈壁反饋回路調(diào)節(jié)心率，心收縮力和外周體循環(huán)阻力以保證腦血供。4.腎臟與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對循環(huán)血容量的調(diào)節(jié)作用。

神經(jīng)介導性暈厥無心臟病史暈厥的病史長在令人不快的光，聲，氣味和疼痛后發(fā)生長時間站立或擁擠，熱的地方暈厥伴惡心、嘔吐進餐時或餐后消化時轉頭時，頸動脈竇受壓（腫瘤，剃須，衣領緊）勞累后提示暈厥特異性原因的臨床表現(xiàn)提示暈厥特異性原因的臨床表現(xiàn)體位性低血壓引起暈厥站立后餐后與開始應用可以降低血壓的藥物或改變藥物劑量有關長時間站立特別是在擁擠，熱的地方具有自主神經(jīng)疾病或帕金森病勞累后心源性暈厥嚴重器質性心臟病的表現(xiàn)勞力時或平臥時發(fā)作前有心悸或伴有胸痛猝死的家族史腦血管性暈厥在胳膊運動時兩側上肢血壓或脈搏差距明顯提示暈厥特異性原因的臨床表現(xiàn)

暈厥的診斷神經(jīng)科醫(yī)生心臟科醫(yī)生暈厥的病史詢問暈厥前所處環(huán)境:體位，活動情況，易感因素和預知發(fā)生事件。暈厥前癥狀：惡心，嘔吐，腹部不適，出汗，視物模糊。發(fā)作時情況：摔倒方式，皮膚顏色，意識喪失時間，呼吸方式，肢體活動異常。發(fā)作結束后:疲乏無力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀背景資料：心臟病，暈厥家族史，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，代謝病，服藥史。暈厥診斷流程

暈厥的診斷和鑒別診斷流程方法：平臥位和直立位均做。單側按壓5-10s，先右后左。持續(xù)心電血壓監(jiān)測。陽性標準:血壓下降>50mmHg,或RR間期>3s

禁忌：頸動脈雜音，已知頸動脈疾病，既往腦梗死史，3個月以內(nèi)心肌梗死史暈厥的檢查——頸動脈竇按壓暈厥的評估:實驗室檢查“常規(guī)檢查”血常規(guī),電解質,血糖心電圖“可選擇的檢查”超聲心動圖動態(tài)心電圖動態(tài)血壓監(jiān)測動態(tài)事件記錄器植入式事件記錄器傾斜試驗電生理檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查–自主神經(jīng)功能檢查,腦電圖,眼動脈血流描記,頸動脈超聲,經(jīng)顱多普勒,CT,MRI內(nèi)分泌檢查–血清兒茶酚胺,尿甲氧基腎上腺素其他心臟檢查–運動試驗,冠脈造影暈厥的檢查---直立傾斜試驗

直立傾斜試驗:是通過調(diào)整傾斜的角度使受試者被動傾斜，從而用以激發(fā)和診斷血管迷走性暈厥（VVS）的一種方法。

體位改變導致1-1.5升的血液因重力的作用滯留在膈肌以下的循環(huán)系統(tǒng)回心血量驟減。血管迷走性暈厥的病人因自主神經(jīng)對血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能障礙而引起急性血壓驟降或腦供血不足同時伴或不伴心率驟降.暈厥的檢查---直立傾斜試驗

陽性標準1．血壓下降收縮壓≤80mmHg和（或）舒張壓≤50mmHg，或平均動脈壓下降≥25%。2．心率減慢竇性心動過緩（<50/min），竇性停搏代以交界性逸搏心律，一過性二度或二度以上房室傳導阻滯或長達3s以上的心臟停搏。罕有長時間的心臟停搏，一旦遇到必須靜脈注射阿托品或進行短暫的心肺復蘇，但結果必能完全而快速的恢復。3．接近暈厥指試驗中出現(xiàn)面色蒼白、出汗、胸悶、過度換氣，繼之黑蒙、聽力減退、反應遲鈍，但無意識喪失，恢復平臥位后癥狀立即消失，如不恢復平臥位，可能很快發(fā)生意識喪失。4．暈厥突發(fā)的、短暫的意識喪失伴不能維持自主體位，暈厥前可伴有或不伴有接近暈厥的先兆癥狀，恢復平臥位，意識可在幾秒后自行恢復，5min內(nèi)應完全恢復正常。具備1和2任意一項加上患者出現(xiàn)接近暈厥或暈厥即可判斷為陽性。標準12導心電圖動態(tài)心電圖檢測常規(guī)Holter常規(guī)‘事件’記錄儀電話遠程監(jiān)測術(MCOT)植入式回路記錄儀(ILRs)未來結合ECG/血流動力學監(jiān)測器暈厥的常規(guī)檢查——心電圖暈厥時心電圖表現(xiàn)心肌缺血肺栓塞表現(xiàn)不應用負性變頻作用藥物：竇率<40bpm,竇?；蚋]房阻滯>3s高度房室傳導阻滯交替性左、右束支阻滯快速性室上性心動過速，室速起搏器工作異常離子通道?。↙QTS，Brugada)暈厥的檢查:神經(jīng)科檢查并非診斷暈厥推薦的檢查腦電圖有助于診斷癲癇特殊的神經(jīng)病學檢查應僅限用于那些其它臨床表現(xiàn)提示有神經(jīng)系統(tǒng)器質性疾病的患者。

一些仍在使用的不當檢查ECG血生化胸部X線Holter/Ecg檢測CT/MRI掃描超聲心動圖頸動脈竇按摩EEG頸動脈超聲多普勒Tilt檢查腹部檢查EP研究冠造運動試驗總共680名患者7%6%95%77%13%13%18%22%20%11%27%2%1%1%ESC指南認為有用ESC指南認為無用暈厥的風險評估“經(jīng)常發(fā)生嚴重暈厥的人常常會猝死”

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Hippocrates,1000BC暈厥的危險性評估危險性由四項因素決定

-年齡>45

-心力衰竭病史

-室性心律失常病史

-心電圖異常一年內(nèi)心律失?；蛩劳龅膸茁?/p>

-無任何危險因素:4-7%

->=3個危險因素:58-80%

暈厥的危險性評估確認心源性暈厥的重要性在于其危險性增加，而多數(shù)的心律失常及心臟病皆可有效治療

與心源性暈厥相關的高危因素病史和體格檢查冠心病,既往心肌梗死病史充血性心衰老年突然發(fā)生;勞累時發(fā)生;平臥時發(fā)生嚴重外傷心血管檢查異常實驗室檢查心電圖異常Q波,束支阻滯/缺血性心血管病,竇緩,QT間期異常器質性心臟病左室功能障礙評估暈厥有無生命危險暈厥最主要原因與心血管系統(tǒng)有關，合并有心臟病、心肌缺血和其它少見的心臟異常死亡率很高應明確有無增加死亡風險的危險因素：器質性心臟病、心肌缺血、預激、LQTS、Brugada、兒茶酚胺敏感多形室速不明原因暈厥的危險分層高危與急性冠脈綜合征一致的胸痛充血性心衰的表現(xiàn)中/重度瓣膜病室性心律失常病史心電圖或心臟監(jiān)測提示缺血QTc延長(>500msec)三分支阻滯或停搏2-3秒持續(xù)性竇緩：心率40-60次/分房顫和無癥狀非持續(xù)室速心臟植入裝置功能異常(起搏器或ICD)低危年齡<50歲，無以下病史心血管疾病癥狀符合神經(jīng)反射介導或血管迷走性暈厥心血管檢查正常正常心電圖中危年齡≥50歲，有以下既往史冠心病心肌梗死充血性心衰心肌病經(jīng)藥物治療無活動性癥狀束支阻滯或Q波無心電圖急性演變早發(fā)家族史(<50歲),不明原因猝死癥狀不符合神經(jīng)反射介導或血管迷走性暈厥心臟植入裝置無功能異常的證據(jù)醫(yī)生判斷懷疑心源性可能Shen,Circ2004誰來進行暈厥的治療?大內(nèi)科神內(nèi)EntryPoints急診家庭及全科醫(yī)生沒有治療暈厥的單一學科多學科治療‘單元’(SMU)可能有用ESC指南提倡心內(nèi)暈厥的治療原則主要目標：

減少復發(fā)降低死亡率次要目標：防止暈厥復發(fā)所導致的意外和創(chuàng)傷提高生活質量暈厥的治療心動過緩:起搏治療室上速:消融,藥物,器械室速:ICD,藥物,消融血管迷走性(神經(jīng)介導)暈厥

???神經(jīng)介導性暈厥的治療

一般治療：宣傳教育，盡可能避免誘發(fā)因素。含鹽電解質液體攝入，直立傾斜運動鍛煉。對于反復發(fā)作或癥狀嚴重的患者，可考慮起搏治療，對血管迷走性暈厥有一系列的藥物治療方案可供選擇（β受體阻滯劑，a受體激動劑，鹽皮質激素，茶堿類）,但沒有一種藥物的長期療效得到明確證實。

心律失常性暈厥的治療基礎心