關(guān)于圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物

圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物

*******醫(yī)院

是預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，即發(fā)生在切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙的感染SSI約占全部醫(yī)院感染的15%約占外科病人醫(yī)院感染的35%40%圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的：SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)切口淺部感染術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及切口皮膚或皮下組織的感染，并符合下列條件之一者：

1．切口淺部組織有化膿性液體2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出病原體3．具有感染癥狀或體征：局部紅熱、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

切口深部感染術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物＊則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.從切口深部流出膿液2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫4.

外科醫(yī)師診斷為切口深部感染感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等

器官／腔隙感染不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染頭顱、脊柱：腦膿腫，腦膜炎，腦室炎，脊髓膿腫胸部：乳腺膿腫，乳腺炎，縱隔炎，肺膿腫，膿胸，心內(nèi)膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎骨關(guān)節(jié)：骨髓炎，關(guān)節(jié)或滑囊感染，椎間隙感染，鞘套感染血管：靜脈或動脈感染容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥術(shù)前處理：術(shù)前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每咕幬镱A(yù)防容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（2）手術(shù)情況：手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（3）進行抗菌藥物管理目的不是一味減少其用量，而是合理使用。如果抗菌藥物使用量降低而因感染造成的死亡增加了，那么抗菌藥物管理就失去了意義。住院病人抗菌藥物使用率不超過60%，使用強度力爭控制在40DDD/100床日等的前提是不能影響臨床效果。外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥抗菌藥物作為某些手術(shù)中的預(yù)防用藥是推薦使用的。但是在醫(yī)療實踐中，手術(shù)預(yù)防用藥經(jīng)常無適應(yīng)證而用藥，這種不必要的預(yù)防用藥增加了患者暴露于抗菌藥物的機會，也提高了發(fā)生ADR的可能性和促成微生物耐藥性的產(chǎn)生。目前醫(yī)院抗菌藥物管理使用中存在的主要問題醫(yī)師、藥師對《原則》等知曉率不高缺乏有效的監(jiān)管措施；只培訓(xùn)不落實不重視病原學(xué)送檢和培養(yǎng)目前醫(yī)院抗菌藥物管理使用中存在的主要問題病歷、醫(yī)囑中抗菌藥物臨床使用的書寫不規(guī)范：在查房記錄、病歷中沒有使用抗菌藥物的詳細記錄，包括選藥目的、結(jié)束時間、更換抗菌藥物的理由，聯(lián)合用藥的原因等，有些有記錄但記錄過于簡單；聯(lián)合用藥在病歷中無用藥分析；延長用藥依據(jù)無記錄或分析簡單。病歷中缺少細菌性感染的明確診斷醫(yī)囑不能體現(xiàn)抗菌藥物藥動學(xué)特點出現(xiàn)bid、tid、qd用法，預(yù)防用藥單次劑量偏大目前醫(yī)院抗菌藥物管理使用中存在的主要問題預(yù)防用藥時間過早，術(shù)前1天開始使用，不能在正確時間內(nèi)給予。術(shù)后用藥時間長。滴注結(jié)束時間病例中反映不出來無法確定手術(shù)帶藥是術(shù)前、術(shù)中還是術(shù)后立即使用，并且長時間大于3小時的術(shù)中追加用藥無記錄用藥不連貫；更換藥品頻繁；有1g規(guī)格的使用0.5g的，有0.5g規(guī)格的使用1g目前醫(yī)院抗菌藥物管理使用中存在的主要問題無適應(yīng)癥用藥：Ⅰ類切口手術(shù)無需用藥的（頭皮包塊、皮下脂肪瘤等），放療患者腫瘤患者預(yù)防用藥。無指針使用抗厭氧菌藥物（奧硝唑注射液）：如左甲狀腺次全切除術(shù)、乳腺癌根治術(shù)預(yù)防使用注射劑后，又繼續(xù)開具口服抗菌藥物預(yù)防。目前醫(yī)院抗菌藥物管理使用中存在的主要問題

預(yù)防用藥單次劑量大，溶媒劑量超過250ml聯(lián)合用藥：為了達到治療目的而采用的兩種或兩種以上藥物同時或先后應(yīng)用如長期醫(yī)囑開具了一個注射劑，臨時醫(yī)囑同時開具了該藥的口服制劑個別病歷治療感染性疾病常規(guī)聯(lián)合用藥，出院時換用抗菌藥物

衛(wèi)生部已做的具體而細致的工作《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》《處方管理辦法》“38號文件”《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》把貫徹“指導(dǎo)原則”列為醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理年的重要內(nèi)容建立“全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)”建立“全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)”通過“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)”嚴(yán)格考核醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)工作常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素＋甲硝唑心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素乳房手術(shù)第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物的骨科手術(shù)（骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)

）第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素肝膽手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮/舒巴坦闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟，＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟，頭孢曲松＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星婦科手術(shù)剖腹產(chǎn)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或噻肟，＋甲硝唑(涉及陰道)第一代頭孢菌素(結(jié)扎臍帶后給藥

)注釋：①Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。②Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。

“普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)主要包括：頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹外疝手術(shù)等。經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)等預(yù)防用藥納入普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)管理”。一般情況下，普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)不需預(yù)防用藥，僅在下列情況時考慮預(yù)防用藥：（一）手術(shù)范圍大、持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間或一般手術(shù)持續(xù)時間超過2小時、污染機會多；（二）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等；（三）異物植入術(shù)，如腹外疝人工材料修補術(shù)、異物植入的血管外科手術(shù)等；（四）有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營養(yǎng)不良等；（五）經(jīng)監(jiān)測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高；（六）經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)有感染高危因素；經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術(shù)者。

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知（2012-3-6）：醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知（2012-3-6）：衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人、醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人與臨床科室負責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，科學(xué)設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院長、科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)。衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)院評審、評價和臨床重點專科建設(shè)指標(biāo)體系

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知（2012-3-6）：三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種我院為試運行三級醫(yī)院，抗菌藥物品種保留了45種臨床科室臨時需要使用保留品種以外的抗菌藥物，需要到藥學(xué)部填寫臨時購用申請表。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知（2012-3-6）：綜合醫(yī)院：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。我院2012年全年指標(biāo)完成情況：住院患者抗菌藥物使用率62.08%門診患者抗菌藥物處方比例23.34%抗菌藥物使用強度50.66衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知（2012-3-6）：I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物2012年我院I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例58.2%衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知（2012-3-6）：醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。我院臨床微生物標(biāo)本檢測為29.3%衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知（2012-3-6）：醫(yī)療機構(gòu)組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。充分運用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例。我院藥學(xué)部每月定期完成此項工作，并在《藥訊》上進行反饋。

不合理用藥的干預(yù)方式按方法劃分：技術(shù)干預(yù)行政干預(yù)（全院通報、誡勉談話、停品種等）按時效劃分：事前干預(yù)事后干預(yù)特殊情況下：重點點評法（輔助用藥、重點科室）

行政干預(yù)方式建立、健全本機構(gòu)促進、指導(dǎo)、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則”設(shè)立質(zhì)量控制辦公室把抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。使考核制度化，考核結(jié)果每月全院通報，并據(jù)此落實每月的經(jīng)濟獎懲對重點或突出的不合理用藥問題在醫(yī)院HIS系統(tǒng)公示，并將分析結(jié)果及扣分結(jié)果發(fā)布進行誡勉談話，由醫(yī)務(wù)部組織實施停用某些超常使用的藥物

行政干預(yù)方式技術(shù)干預(yù)方式發(fā)揮醫(yī)院藥事管理與治療學(xué)委員會的作用加強合理用藥培訓(xùn)與教育醫(yī)院抗菌藥物分級目錄的確定和更換督導(dǎo)落實參與制定臨床診療規(guī)范和用藥方案技術(shù)干預(yù)方式相關(guān)部門配合；藥劑、感染、檢驗、信息科等堅持常規(guī)細菌微生物檢測和藥敏報告實施臨床路徑開展臨床藥學(xué)工作：會診、咨詢、用藥評價、用藥建議、討論用藥方案、用藥