護理風(fēng)險管理

護理風(fēng)險管理

在兒科靜脈輸液中的應(yīng)用一、什么是護理風(fēng)險管理護理風(fēng)險管理：是指對護理工作中存在的或潛在的風(fēng)險事件及預(yù)防方法的識別、評價，并尋求處置對策和科學(xué)管理。二、一個實驗報告1、基本情況山東省棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院曾做過一個實驗，他們把2005年12月至2006年12月兒科住院的1316例患兒作為對照組，把2007年1-12月兒科住院的1598例患兒作為實驗組，實施護理風(fēng)險管理，經(jīng)臨床觀察，取得滿意效果。2、實驗分組對照組：（2005年12月——2006年12月）

年齡0-12歲，男987例，女329例，共1316例。

其中，重癥上呼吸道感染、肺炎、毛細支氣管炎672例，病毒性腸炎267例，病毒性腦炎189例，高膽紅素血癥91例，新生兒窒息42例，高熱驚厥29例，病毒性心肌炎8例，過敏性紫癜8例，藥物中毒7例，低鈣抽搐5例，腎炎1例；

居住農(nóng)村1062例，居住城市254例。2、實驗分組實驗組：（2007年1月——2007年12月）

年齡0-13歲，男1102例，女496例，共1598例。其中重癥上呼吸道感染、肺炎、毛細支氣管炎789例，病毒性腸炎334例，病毒性腦炎238例，高膽紅素血癥108例，新生兒窒息53例，高熱驚厥39例，病毒性心肌炎12例，過敏性紫癜8例，藥物中毒8例，低鈣抽搐7例，腎炎2例。居住農(nóng)村1203例，居住城市395例。組別

n 轉(zhuǎn)抄遺囑

配藥環(huán)節(jié)

注射及更換

巡視環(huán)節(jié)

拔針環(huán)節(jié)

差錯發(fā)生率

環(huán)節(jié)液體環(huán)節(jié)（%）對照組

1316 15 17 15 49 11 8.13

實驗組

1598 2 1 1 3 1 0.50

注：與對照組比較，P<0.053、實驗結(jié)果表1兩組各環(huán)節(jié)差錯發(fā)生情況比較（n）三、風(fēng)險識別、評估3.1轉(zhuǎn)抄遺囑環(huán)節(jié)

每日出入院患兒較多，調(diào)床幾率較大，用藥復(fù)雜，醫(yī)囑零散，不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，查對制度落實不到位，執(zhí)行口頭醫(yī)囑、抄治療單、加藥標簽、輸液卡時查對不仔細，抄錯床號、藥物劑量，甚至漏抄，導(dǎo)致患兒的液體多輸、漏輸、錯輸，或床號、日期不符引起醫(yī)患糾紛。三、風(fēng)險識別、評估3.2配藥環(huán)節(jié)

兒科患者用藥品種多，工作繁忙時查對藥物說明書不仔細，忽略藥物的配伍禁忌，或藥物保存方法錯誤，血制品、生物制品、酶類未冷藏，藥物做不到現(xiàn)配現(xiàn)用，小兒用藥劑量小，精確度高，用2ml或5ml注射器抽吸，劑量不準確。三、風(fēng)險識別、評估3.3注射及更換液體環(huán)節(jié)

兒科護士都是在家長急切的眼神下，對不配合的患兒進行穿刺操作，壓力大，若操作技術(shù)不熟練、心理素質(zhì)差易出現(xiàn)重復(fù)穿刺，增加患兒痛苦，部分家長因不能一針見血，大聲恐嚇、辱罵甚至毆打護士。兒科用藥液體量少，瓶數(shù)多，靜推藥物頻繁，既要配藥，推注藥物，又要更換液體，更換不及時易造成回血、瓶內(nèi)液體滴空；特別是低年資護士及實習(xí)護士缺乏臨床經(jīng)驗，查對不細致、易換錯液體。三、風(fēng)險識別、評估3.4巡視環(huán)節(jié)

護理人員編制不足，護士超負荷工作，疲勞松懈，巡視病房時藥物滲漏未及時發(fā)現(xiàn)、處理；履行風(fēng)險告知義務(wù)不及時，健康教育不到位，滴速過快、患兒不適、哭鬧加重，甚至病情加重，產(chǎn)生不良后果；或輸液速度過慢，回血凝固堵塞針頭，重新穿刺增加患兒痛苦；早產(chǎn)兒、新生兒及心功能不全的患兒，輸液速度過快，液量過多可引起肺水腫等；患兒好動不合作時輸液架被扯倒、輸液管及針頭被扯掉，由于家長缺乏醫(yī)學(xué)知識，將污染的針頭直接插回輸液瓶內(nèi)。三、風(fēng)險識別、評估3.5拔針環(huán)節(jié)查對制度執(zhí)行不到位，液體漏輸即拔針，對留置針不熟練掌握封管技巧，導(dǎo)致封管失敗、針頭堵塞，拔針時動作粗暴，致使患兒哭鬧等，激怒患兒家長，引起糾紛。四、風(fēng)險管理措施4.1健全護理風(fēng)險管理辦法

科內(nèi)成立小兒靜脈輸液風(fēng)險管理小組，由護士長擔(dān)任小組長，組員由3名科內(nèi)資深護士，即業(yè)務(wù)能力強、臨床經(jīng)驗豐富的人員組成，主要職責(zé)是培訓(xùn)科內(nèi)護理人員的風(fēng)險意識和抗風(fēng)險能力，強化責(zé)任意識，注重綜合素質(zhì)培養(yǎng)，定期組織學(xué)習(xí)《護理條例》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律、法規(guī)知識，定期進行小兒頭皮靜脈穿刺、靜脈留置針穿刺技術(shù)培訓(xùn)考核，對低年資護士、新入科及實習(xí)進修人員進行小兒靜脈輸液操作流程培訓(xùn)。要求每人熟練掌握留置針封管技巧，制定高年資護士進行一對一帶教，對實習(xí)生做到放手不放眼，實習(xí)生的每項操作都要在帶教老師的指導(dǎo)下完成。四、風(fēng)險管理措施4.2加強風(fēng)險監(jiān)控及輸液環(huán)節(jié)管理

嚴把輸液每個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，進行精細化管理，保證防范到位，對患者及家長提出的任何不滿和問題要及時回應(yīng)，妥善解決，將矛盾化解在萌芽狀態(tài)。四、風(fēng)險管理措施4.2加強風(fēng)險監(jiān)控及輸液環(huán)節(jié)管理

a.不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救患者例外，但必須復(fù)述無誤后執(zhí)行。每位護士必須熟悉常用藥物的用量，認真查對醫(yī)囑，及時糾正醫(yī)生的筆誤，如有疑問及時與醫(yī)生溝通。四、風(fēng)險管理措施4.2加強風(fēng)險監(jiān)控及輸液環(huán)節(jié)管理

b.轉(zhuǎn)抄輸液加藥標簽環(huán)節(jié)時，認真執(zhí)行雙人查對，不可流于形式。四、風(fēng)險管理措施4.2加強風(fēng)險監(jiān)控及輸液環(huán)節(jié)管理

c.加藥環(huán)節(jié)嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，執(zhí)行雙人查對，熟悉藥物作用、藥物劑量、半衰期，掌握藥物配伍禁忌，根據(jù)說明選擇正確的給藥途徑和溶劑，要現(xiàn)配現(xiàn)用，小劑量藥物1ml針管抽吸，必要時先稀釋再抽取，設(shè)立新藥藥品說明書使用本，并列入晨間提問內(nèi)容。四、風(fēng)險管理措施4.2加強風(fēng)險監(jiān)控及輸液環(huán)節(jié)管理

d.注射及更換液體環(huán)節(jié)，執(zhí)行者首先核對簽名實施治療，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，態(tài)度誠懇、熱情、寬容、自信，以良好的心態(tài)爭取一次穿刺成功。對血管條件差者，可由高年資護士穿刺，以減輕低年資護士的心理壓力，保證穿刺成功率。同時加強護患溝通，取得患兒信任。為防止漏換液體執(zhí)行輸液卡，注射護士填全每欄項目并簽名后存放患兒處，以后每瓶液體更換由更換者簽名及填寫更換時間，患兒及家長監(jiān)督，最后拔針護士核對，并收回輸液卡，固定保存以備查。禁止非護理人員更換液體或拔針。四、風(fēng)險管理措施4.2加強風(fēng)險監(jiān)控及輸液環(huán)節(jié)管理

e.派專人上巡回班，從輸液開始，即嚴密觀察，及時詢問用藥后有無不適，特別是用藥30min內(nèi)。有針對性地進行健康教育，及時履行風(fēng)險告知義務(wù)，尤其使用某些特殊藥物時，其劑量必須精確控制。輸液過程中如發(fā)現(xiàn)藥物不滴或局部腫脹、疼痛等情況應(yīng)立即處理。對輸入青霉素等易過敏藥物的患者應(yīng)重點巡視，對3歲以內(nèi)哭鬧不安的患兒要特別引起重視，需排除因靜脈刺激、藥物外滲或恐懼所致的哭鬧外，警惕因藥物過敏、輸液反應(yīng)所致的不適。嚴格查對，確定患兒液體全部輸完后拔針。對于留置針，根據(jù)患兒年齡、疾病，正確配制肝素封管液濃度封管，并交待注意事項。四、風(fēng)險管理措施4.3合理配置人員

輸液彈性排班，新老人員搭配，可減輕低年資護士的心理壓力。小兒治療多集中在上午，高峰期多安排人員上班，下午休息。四、風(fēng)險管理措施4.4分析及預(yù)防安全隱患護士長每月組織召開科內(nèi)安全分析會，共同分析輸液過程中的每個環(huán)節(jié)，檢測評價護理風(fēng)險預(yù)防措施的可行性和有效性，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，尋找改進方法，加以防范。五、討論香港醫(yī)院管理專家認為：任何臨床活動，即使極為簡單或看似微不足道的臨床活動，都有危險。兒科住院患兒是一個特殊群體，靜脈輸液室臨床應(yīng)用最廣泛、最基礎(chǔ)的一項侵入性操作，整個流程包括從執(zhí)行醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄輸液加藥標簽、備藥配藥、輸液、巡視、更換液體到拔針，涉及時間長、環(huán)節(jié)多，其中存在的風(fēng)險尤其值得重視。五、討論（續(xù)）我們把護理風(fēng)險管理應(yīng)用到小兒靜脈輸液治療中，通過識別、評估輸液各環(huán)節(jié)存在或潛在的風(fēng)險，有針對性地采取防范措施，健全護理風(fēng)險管理體制，推行精細化管理，通過培訓(xùn)考核等形式，增強了護理人員的法律意識、責(zé)任、防風(fēng)險意識及能力，使護理人員能積極主動地發(fā)現(xiàn)工作中的薄弱環(huán)節(jié)和危險因素，將不安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)，差錯事故發(fā)生率明顯降低，營造安全的醫(yī)療環(huán)境，從而全面提高護理質(zhì)量。六、案例案例1：患兒，男，1.5歲，因“高熱驚厥”急診入院，入院時精神差，T38.8℃。即遵醫(yī)囑給予吸氧、止驚、降溫、降低顱內(nèi)壓等處理。降低顱內(nèi)壓用20%的甘露醇70ml快速靜滴，在靜滴甘露醇的過程中，右足輸液部位腫脹，輕微疼痛，有回血。由于患兒較肥胖，血管不好找，靜脈穿刺較困難，所以當(dāng)班護士沒有把靜脈針頭拔除，而是繼續(xù)在腫脹部位靜滴甘露醇，筆者接班后發(fā)現(xiàn)患兒輸液部位及鄰近組織蒼白、腫脹、發(fā)涼、壓痛，此時所進的甘露醇約30ml，立即給予

換輸液部位，并在腫脹部