河南省病歷的書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則(試行)(2011注解版第6章)

河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則

（2011注解版第6章）河南省職工醫(yī)院楊景勛第六章

知情同意書HenanProvinceZhigongHospital第一節(jié)

手術(shù)同意書第一百三十六條

手術(shù)同意書指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。第一百三十七條

記錄內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的意外與并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。應(yīng)另頁書寫。注：與《舊版》對(duì)比，本條強(qiáng)調(diào)了患方必須明確表示是否同意的意見尤其注意，《新版》對(duì)醫(yī)師簽名的表述為“經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名”，這與《舊版》的“醫(yī)師簽名”是顯著區(qū)別的，意味著手術(shù)同意書的醫(yī)方簽字主體是兩個(gè)而不是一個(gè)同時(shí)，無權(quán)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立合法行醫(yī)者即使管床也不是經(jīng)治醫(yī)師。告知者必須是經(jīng)治醫(yī)師HenanProvinceZhigongHospital第二節(jié)

麻醉同意書第一百三十八條

麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。應(yīng)另頁書寫。第一百三十九條

記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷，擬行手術(shù)方式，擬行麻醉方式患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況患者簽署意見并簽名，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期注：新增條款。本同意書臨床工作中早已實(shí)施，《新版》將其補(bǔ)充入內(nèi)要求患方明確表示是否同意的意見并需注意，麻醉醫(yī)師除簽名外還要負(fù)責(zé)填寫日期HenanProvinceZhigongHospital第三節(jié)

輸血治療知情同意書第一百四十條

輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。應(yīng)另頁書寫。第一百四十一條

記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)、診斷輸血指征擬輸血液成份輸血前有關(guān)檢查結(jié)果輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果患者簽署意見并簽名，醫(yī)師簽名并填寫日期注：要求同麻醉同意書。醫(yī)師是指經(jīng)治醫(yī)師強(qiáng)調(diào)每次輸血前都需簽署輸血同意書HenanProvinceZhigongHospital第四節(jié)

特殊檢查、特殊治療同意書第一百四十二條

特殊檢查、特殊治療同意書指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。應(yīng)另頁書寫。第一百四十三條

記錄內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱，目的可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)患者簽名，醫(yī)師簽名等注：要求同輸血同意書。

深度說明：本規(guī)范本章第一、二、三節(jié)規(guī)定的幾種同意書，實(shí)質(zhì)上都是特殊檢查、特殊治療同意書的不同表現(xiàn)形式。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第八十八條之規(guī)定，特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：（一）有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療（二）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療（