高血壓腦出血的內(nèi)科治療

高血壓腦出血的內(nèi)科治療利辛二院李飛高血壓腦動脈硬化腦出血的機理高血壓如超過腦小動脈平滑肌的最大收縮能力,血管就被動擴張,平滑肌和內(nèi)膜受損害,通透性增加,血漿成分滲入導(dǎo)致小動脈纖維素性壞死,小動脈平滑肌可透明性變,小動脈壁變薄膨出成微小動脈瘤;小動脈壁和微小動脈瘤在血壓突然升高時破裂是引起腦出血最常見的原因。腦出血的腦部損傷機制腦內(nèi)血腫壓迫周圍腦組織,使其缺血、缺氧、水腫、顱內(nèi)壓升高,阻礙靜脈回流,又更加重腦缺血,與腦水腫、顱內(nèi)高壓形成惡性循環(huán)導(dǎo)致腦疝和繼發(fā)腦干出血而危及生命。腦出血多為單獨的出血灶。血腫擠壓周圍的腦組織,引起腦水腫、顱內(nèi)壓增高及組織移位,導(dǎo)致天幕疝、小腦扁桃體疝,前者壓迫腦干,使腦干繼發(fā)出血、壞死,是腦出血常見的致死原因。出血數(shù)月后血腫即有自溶現(xiàn)象,末期可成為囊腔,稱為中風(fēng)囊,腔內(nèi)可見黃色液體腦出血致死的原因以下是腦出血致死的原因，主要有以下幾種：1）腦出血繼發(fā)腦干出血2）腦出血繼發(fā)丘腦下部損傷3）腦出血繼發(fā)腦疝腦出血繼發(fā)腦干出血腦出血繼發(fā)腦干出血：在分析剖檢的52例大腦出血中，39例（75％）有繼發(fā)腦干出血，其中中腦出血血12例（30．8％），橋腦出血9例（23．1％），中腦橋腦均有出血18例（46．1％）。腦出血繼發(fā)腦干出血繼發(fā)腦干出血的機制：①血液由大腦出血灶沿傳導(dǎo)束下行注入腦干7例（18％），呈索條狀，多沿錐體束流入中腦基底部。②人腦出血灶破壞丘腦，直接延及中腦者2例（5.2％）。③大腦出血灶破入腦室，導(dǎo)水管擴張積血，血液進入導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)，共8例（20.5％）。④腦干小血管出血，共25例（64．1％），多呈點片狀出血，有的孤立存在，有的融合成片。鏡下可見出血灶中有管壁破壞的動脈，故基本上為小動脈出血。腦出血繼發(fā)腦干出血此外還可見某些血管充血、水腫區(qū)界限相當(dāng)明顯，與旁正中動脈或長、短旋動脈分布區(qū)一致，甚至在某一血管分布區(qū)，既可見明顯的充血水腫，又可見動脈出血，這更證實為動脈出血。另外，在導(dǎo)水管與第四腦室周圍，有時可見靜脈淤血，偶見靜脈周圍有少許出血。。腦出血繼發(fā)腦干出血繼發(fā)腦干出血的臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)昏昏迷早且重，39例中38例（97％）在發(fā)病24小時內(nèi)昏迷：血壓相對較高，39例中31例（79．5％）的最高收縮壓達200mmHg以上，而無腦干出血組僅46．1％（6/13），P＜0．05；眼位改變多，占53．85％，表現(xiàn)為分離科視、歪扭斜視、眼球浮動、中央固定等，無腦干出血組僅有10%；存活期短．本組39例中29例（74．4％）在48小時內(nèi)死亡，無腦干出血組僅30.8％（4/13），說明腦干出血是促進腦出血死亡的原因之一腦出血繼發(fā)丘腦下部損傷丘腦下部的解剖特點：丘腦下部包括丘腦下溝以下的第三腦室壁及室底上的一些結(jié)構(gòu)，其中含有15對以上的神經(jīng)核團，數(shù)以萬計的神經(jīng)分泌細胞，如位于第三腦室壁上的室旁核、空周圍核、腹內(nèi)側(cè)核、背內(nèi)側(cè)核等，丘腦下部長約1cm,重約4g，約為全腦重量的3‰．但機制復(fù)雜，與植物神經(jīng)、內(nèi)臟活動．內(nèi)分泌、代謝、情緒、睡眠和覺醒均有關(guān)。腦出血繼發(fā)丘腦下部損傷該區(qū)還有以下特征：有豐富的毛細血管網(wǎng)，較腦的其他部分多一倍以上，且該處血腦屏障不夠健全，有較高的通透性，故在缺氧、中毒，顱壓增高、感染等損傷時易出現(xiàn)水腫和出出血等改變；漏斗柄是丘腦下部與垂體間的神經(jīng)纖維聯(lián)系，當(dāng)其受壓、腫脹、出血時，該聯(lián)系即遭到破壞。腦出血繼發(fā)丘腦下部損傷丘腦下部損傷的臨床癥狀：腦出血引起顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)占位效應(yīng)，致使丘腦下部受壓，垂體柄水腫、移位、扭曲等，加以繼發(fā)腦室出血損傷第三腦室壁均累及丘腦下部，出現(xiàn)癥狀，常表現(xiàn)為出血性胃糜爛或潰瘍，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，急性肺水腫，白細胞增高．血糖升高，中樞性高熱，大汗淋漓等腦出血繼發(fā)腦疝腦出血繼發(fā)腦疝：腦出血可以并發(fā)天幕疝，中心疝、枕骨大孔疝、蝶骨嵴疝、扣帶回疝及小腦上疝。后三者一般不出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，多在剖檢時發(fā)現(xiàn)；前三者臨床癥狀明顯，多為癥狀加重或致死的原因。天幕沿時出現(xiàn)同側(cè)瞳孔散大。中心疝時雙側(cè)瞳孔均小呼吸不規(guī)則。其病理標(biāo)志為：①赤質(zhì)、紅核向下移位，②第三腦室向下移位，（3）丘腦下部及上部腦干向下移位。出現(xiàn)中心疝時，則很可能發(fā)生枕大孔疝，呼吸心跳解離，至死亡。腦出血內(nèi)科治療腦出血臨床表現(xiàn)和病理過程取決于出血部位和出血量多少。多數(shù)病人動態(tài)下突然發(fā)病,起病急驟,常伴頭痛、嘔吐,這是因顱內(nèi)壓驟然升高所致。病情在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)達到高峰,嚴重者出現(xiàn)意識喪失,存在生命危險。因此,內(nèi)科治療的關(guān)鍵在于減輕顱內(nèi)壓、腦水腫及控制血壓，同時正確處理窒息、消化道出血、肺部感染以及心臟癥狀等并發(fā)癥。腦出血內(nèi)科治療腦出血急性期指發(fā)病的3～4周。搶救腦出血的三大原則是管理血壓、管理腦壓、處理合并癥?；颊呓^對臥床，避免情緒緊張，保持安靜，注意頭部抬高15～20度。昏迷患者取半側(cè)臥位，頭部偏向一側(cè)，給予間斷吸氧，保持呼吸道通暢，隨時觀察生命體征，并預(yù)防發(fā)生嘔吐后誤吸等，嚴格按昏迷患者處理常規(guī)進行處理。1.管理血壓管理血壓：腦出血的病變部位多在腦實質(zhì)內(nèi)的穿支小動脈（豆紋、豆丘）。由于長期的高血壓使腦內(nèi)小動脈擴張，形成微動脈瘤或小動脈管壁的纖維樣壞死，所以當(dāng)血壓急驟升高時易引起小動脈破裂而出血。管理血壓長期高血壓致小動脈內(nèi)膜受損、脂質(zhì)沉積、平滑肌層變性壞死，在壓力和血流急驟變化時，一處小動脈出血可引起嚴重的血管反應(yīng)出現(xiàn)周圍多處出血融合，形成血腫或出血的散在分布。應(yīng)將血壓控制在180/100mmHg以下，不應(yīng)太低,否則會造成供血不足后腦損傷等不可挽回的后果。管理血壓最常見的出血部位是內(nèi)囊,患者表現(xiàn)昏迷、嗜睡或清醒，除血壓明顯升高外，出現(xiàn)典型的三偏癥狀（偏癱、偏身感覺障礙、偏盲）。出血量大并破入腦室者昏迷加深，出現(xiàn)腦水腫、腦疝，病情危重，預(yù)后極差。2.管理腦壓管理腦壓：腦水腫是腦出血的主要并發(fā)癥，也是致命因素之一。脫水治療一般不少于15天。對于出血量大于50～70ml、年齡70歲以下的患者，手術(shù)清除血腫或局部鉆孔抽吸治療也是積極可行的措施。立體定向引流一般在3天后注射尿激酶。3.處理并發(fā)癥腦出血后由于植物神經(jīng)中樞受損，神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)功能紊亂，可導(dǎo)致肺部感染、消化道出血和水電解質(zhì)紊亂等多種臨床并發(fā)癥，加之患者多數(shù)有高血壓及糖尿病、冠心病等慢性病史，從而極易合并心、肺、腎等臟器功能障礙。我們在臨床上經(jīng)常遇到的腦出血并發(fā)癥及其處理原則如下3.1處理并發(fā)癥—發(fā)熱腦出血患者可出現(xiàn)發(fā)熱，主要有以下四種情況：（1）感染性發(fā)熱：主要由肺部感染引起。伴有意識障礙、吞咽困難、言語障礙以及異?？人缘幕颊撸瑖I吐或口腔分泌物堵塞氣管可發(fā)生吸入性肺炎或墜積性肺炎。此外，肺部感染還可源于機械輔助呼吸措施不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)源性感染，使用腎上腺皮質(zhì)激素導(dǎo)致的二重感染以及長時間住院引發(fā)的交叉感染等。肺部感染防治呼吸道感染的主要措施如下：①患者白天盡可能抬高床頭30度，進食時則為90度。鼓勵患者經(jīng)?？人耘c深呼吸，飲水不要用吸管。有明顯意識障礙者應(yīng)取側(cè)臥位并將口角放低，或取仰臥位，以利咽部分泌物的排出。對昏迷嘔吐患者，嘔吐后應(yīng)將口腔內(nèi)異物用床邊吸引器吸干凈，以防吸入氣管。肺部感染②為防止鼻飼飲食返流，鼻飼速度不應(yīng)過快，并須注意溫度適宜，鼻飼前先充分吸痰，鼻飼后將床頭抬高30度持續(xù)2小時，短時間內(nèi)盡量不吸痰，以防引起嘔吐。在出現(xiàn)胃液返流時，可適當(dāng)減少每日鼻飼量，嚴重者暫勿進食。拔管時要注入少量氣體，以免管頭食物在抽出時落入氣管。肺部感染③加強呼吸道護理，意識障礙不能進食者必須加強口腔護理，每2～3小時翻身拍背一次。更應(yīng)重視吸痰問題，并發(fā)肺炎患者痰多如果不能徹底吸出，即使使用大量抗生素，亦不能使肺炎得到滿意控制。肺部感染④嚴重的肺部感染造成體溫高、痰黏稠不易咳出，并且意識障礙在短時間內(nèi)不能恢復(fù)，經(jīng)藥物治療無效或有窒息者，可考慮氣管切開，以利排痰、氣管內(nèi)給藥和減少經(jīng)咽部吸痰所造成的黏膜損傷肺部感染⑤積極治療腦出血，控制腦水腫，爭取早期恢復(fù)意識，以利肺部感染早期控制。⑥如已有肺部感染，則必須應(yīng)用大量廣譜抗生素治療。肺部感染腦出血并發(fā)呼吸道感染多為醫(yī)院內(nèi)病原菌感染，以革蘭陰性菌感染最多見（50%～60%），如大腸桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌等，葡萄球菌約占10%，肺炎球菌較少見(5%)。對革蘭陰性菌感染的經(jīng)驗用藥為：氨基糖苷類+半合成青霉素(廣譜)或頭孢菌素類;依克沙+羧氨芐青霉素；丁胺卡那霉素+頭孢菌素類抗生素。泌尿道感染腦出血后泌尿道感染的發(fā)病率僅次于呼吸道感染，感染細菌多為寄居于皮膚黏膜