抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)

抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)姑息治療根治性治療腫瘤外科手術(shù)放射治療化學(xué)治療（化療）熱點(diǎn)抗腫瘤藥物腫瘤細(xì)胞正常細(xì)胞毒性反應(yīng)影響患者生存質(zhì)量限制劑量使用類別作用機(jī)制藥物細(xì)胞毒類藥物直接作用于DNA化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物烷化劑(氮芥、環(huán)磷酰胺)、鉑類配合物(順鉑)、多柔比星、柔紅霉素、博萊霉素影響核酸合成的藥物阿糖胞苷、吉西他濱、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、巰嘌呤、羥基脲作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物放線菌素D、美法侖、鹽酸平陽(yáng)霉素作用于拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑拓?fù)涮婵?、鹽酸伊立替康、羥喜樹(shù)堿作用于有絲分裂，干擾微管蛋白合成紫杉醇、長(zhǎng)春堿類、高三尖杉酯堿其他細(xì)胞毒藥L-門冬酰胺酶表1抗腫瘤藥物分類抗腫瘤藥物的新分類類別作用機(jī)制藥物激素類黃體生成釋放激素激動(dòng)劑/拮抗劑戈舍瑞林抗雌/雄激素氟它胺、枸櫞酸他莫昔芬芳香化酶抑制劑來(lái)曲唑、氨魯米特生物靶向治療藥干擾素、白介素-2單克隆抗體群司珠單抗、利妥昔單抗其他細(xì)胞分化、凋亡誘導(dǎo)劑，血管生成抑制劑，表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑維甲類、亞砷酸等輔助藥升血藥粒細(xì)胞集落刺激因子止吐藥恩丹西酮、鹽酸格拉司瓊鎮(zhèn)痛藥阿司匹林、可待因、嗎啡抑制破骨細(xì)胞藥物雙磷酸鹽、帕米磷酸二鈉表1抗腫瘤藥物分類抗腫瘤藥物的毒性反應(yīng)近期毒性

共有的毒性反應(yīng)

特點(diǎn):發(fā)生較早,多見(jiàn)于增殖迅速的組織，產(chǎn)生骨髓抑制、消化道反應(yīng)和脫發(fā)等

特有的毒性反應(yīng)

特點(diǎn):發(fā)生較晚，常見(jiàn)于長(zhǎng)期大量用藥后，可累及心、腎、肝、肺等重要器官遠(yuǎn)期毒性

特點(diǎn):主要見(jiàn)于長(zhǎng)期生存患者，包括第二原發(fā)惡性腫瘤、不育和致畸1、藥物外滲漏和化學(xué)性靜脈炎抗腫瘤藥物在靜脈滴注過(guò)程中漏入或浸潤(rùn)到皮下組織發(fā)生局部反應(yīng)，包括滲漏引起組織反應(yīng)或壞死，嚴(yán)重者可發(fā)生栓塞性靜脈炎，與抗腫瘤藥物的組織刺激性有關(guān)強(qiáng)刺激性（組織壞死）:氮芥、多柔比星、柔紅霉素、絲裂霉素、長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春花堿、長(zhǎng)春瑞濱、放線菌素D等刺激明顯（灼傷）：氮烯咪胺、替尼泊苷、鬼臼乙叉苷等相對(duì)無(wú)明顯刺激：環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、博萊霉素、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、順鉑等刺激性分類靜脈炎的臨床表現(xiàn)紅熱型

沿靜脈血管走向區(qū)域發(fā)熱、腫脹及疼痛栓塞型沿靜脈走向處變硬，呈條索狀硬結(jié)；外觀皮膚有色素沉著；血流不暢伴疼痛壞死型沿靜脈穿刺部位疼痛加劇，皮膚發(fā)黑壞死，甚至深達(dá)肌層預(yù)防措施

靜脈炎：防勝于治，一定比例稀釋藥物，調(diào)節(jié)滴速；選擇好靜脈及深靜脈置管；局部熱敷滲漏：局部應(yīng)用相關(guān)解毒劑，避免潰瘍形成，促進(jìn)損傷恢復(fù)2、過(guò)敏反應(yīng)局部表現(xiàn)：沿靜脈出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)、蕁麻疹或紅斑，常見(jiàn)于多柔比星和表柔比星全身表現(xiàn)：Ⅰ型～Ⅳ型過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。常在用藥開(kāi)始后15分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀或體征?？杀憩F(xiàn)為顏面發(fā)紅、蕁麻疹、低血壓、紫紺等。患者可訴有瘙癢、胸悶、言語(yǔ)困難、惡心、失聽(tīng)、眩暈、寒戰(zhàn)、腹痛、便意及焦慮等紫杉醇、多西他賽、依托泊苷、替尼泊苷、博萊霉素、多柔比星、左旋門冬酰胺酶、順鉑、奧沙利鉑等。分子靶向藥物中帶有非全人源成分的單克隆抗體，如利妥昔單抗、西妥昔單抗等都可導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)較易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)藥物過(guò)敏反應(yīng)的處理原則過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率較高，程度較嚴(yán)重的化療藥物需要預(yù)防性抗過(guò)敏治療，如：紫杉類、博萊霉素、L－門冬酰胺酶局部蕁麻疹并非停藥指征，但需要嚴(yán)密觀察或治療好轉(zhuǎn)后繼續(xù)用藥如有全身過(guò)敏表現(xiàn)，應(yīng)立即停藥，聯(lián)合應(yīng)用H1,2-受體拮抗劑，糖皮質(zhì)激素、升壓藥等對(duì)癥治療常規(guī)預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)方案

地塞米松或強(qiáng)的松、撲爾敏、雷尼替丁常規(guī)劑量，用藥前1天開(kāi)始預(yù)防性治療3、發(fā)熱

易引起發(fā)熱的藥物有

博來(lái)霉素、更生霉素、多柔比星、吉西他濱、氮芥、光輝霉素、甲氨喋呤、氮烯咪胺、左旋門冬酰胺酶、阿糖胞苷及大多數(shù)細(xì)胞因子和單克隆抗體

發(fā)熱一般不需特別處理

如淋巴瘤患者在使用博萊霉素過(guò)程中發(fā)熱的現(xiàn)象，可在用藥前以低劑量（1mg）作皮膚試驗(yàn)，嚴(yán)密觀察體溫、血壓等4、造血系統(tǒng)反應(yīng)細(xì)胞毒藥物中，除博萊霉素、門冬酰胺酶和長(zhǎng)春新堿等少數(shù)藥物骨髓抑制作用輕微外，幾乎所有細(xì)胞毒藥物都有骨髓抑制反應(yīng)。干擾素和三苯氧胺也可引起白細(xì)胞減少，但多不嚴(yán)重。皮質(zhì)激素在某種程度上有骨髓保護(hù)作用。少數(shù)靶向藥物，如索拉非尼也有輕中度的骨髓抑制作用骨髓抑制的救治措施粒細(xì)胞減少口服利血生、鯊肝醇注射粒細(xì)胞集落刺激因子避免損傷性、侵入性操作及交叉感染粒細(xì)胞嚴(yán)重低下的患者實(shí)行隔離血小板低于20×109/L輸注單采血小板皮下注射重組人白細(xì)胞介素11或血小板生長(zhǎng)因子(TPO)5、消化系統(tǒng)反應(yīng)黏膜炎、食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)血性腹瀉。食欲不振為化療最初反應(yīng)，出現(xiàn)于化療后1～2天，一般無(wú)需特殊處理。孕酮類藥物有助于改善食欲易致惡心、嘔吐的藥物洛莫司丁、丙卡巴肼、氮芥、順鉑、氮烯脒胺、多柔比星、鏈脲霉素

止吐藥①5－HT3受體拮抗劑②甲氧氯普胺③地塞米松④氯丙嗪黏膜炎特征一般發(fā)生于化療后5～7天抗代謝藥物和抗生素類藥物多見(jiàn)首先見(jiàn)于頰粘膜和口唇交接處對(duì)酸性刺激敏感為早期線索有齲齒和牙周病者多較嚴(yán)重反應(yīng)常與劑量有關(guān)并呈累積性事先對(duì)患者介紹有關(guān)口腔衛(wèi)生及護(hù)理的常識(shí)預(yù)防措施口腔炎特征發(fā)生率約為40%早期表現(xiàn)為輕度紅斑和水腫，嚴(yán)重的口腔炎可引起潰瘍、感染和出血多在化療后5~14天出現(xiàn)，7~10天可愈合向患者介紹有關(guān)口腔衛(wèi)生及護(hù)理的常識(shí)進(jìn)食后30分鐘用復(fù)方硼酸溶液、2·5%碳酸氫鈉或1%雙氧水含漱忌煙酒、避免食用過(guò)熱、過(guò)涼、辛辣、粗糙的刺激性食物用含制霉菌素的口腔涂劑局部涂布口腔潰瘍用中成藥如冰硼散、珍珠散或錫類散涂布合理調(diào)整進(jìn)食，進(jìn)相當(dāng)于室溫的高營(yíng)養(yǎng)流質(zhì)或飲食急性期疼痛明顯時(shí)可在進(jìn)食前15~30分鐘用抗組胺藥或表面麻醉劑如普魯卡因或利多卡因止痛預(yù)防、護(hù)理措施氟尿嘧啶、甲氨喋呤、阿糖胞苷、更生霉素、羥基脲、柔紅霉素、伊立替康、亞硝脲類、紫杉醇、吉非替尼、索拉非尼、干擾素和白介素-2等易致腹瀉藥物①停止化療并及時(shí)對(duì)癥治療②進(jìn)低纖維素、高蛋白食物、補(bǔ)充足夠液體③避免對(duì)胃腸道有刺激的藥物④必要時(shí)靜脈補(bǔ)充液體和電解質(zhì)⑤止瀉藥治療原則調(diào)整飲食，避免刺激性飲食避免進(jìn)食產(chǎn)氣性食物如糖類、豆類、碳酸飲料等嚴(yán)重腹瀉時(shí)先進(jìn)流質(zhì)，逐漸改半流汁直至普食排便后用溫水及軟性肥皂清洗肛門，并保持肛門部干燥，表面涂氧化鋅軟膏，防止局部皮膚受損嚴(yán)重者可用高錳酸鉀液坐浴大便異常留標(biāo)本送檢，疑有感染需行培養(yǎng)。護(hù)理措施神經(jīng)毒性的化療藥物——長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春花堿、長(zhǎng)春酰胺、長(zhǎng)春瑞濱，依托泊苷和順鉑及多西他賽、米托蒽醌便秘膳食富含纖維性食物及新鮮水果和蔬菜，充分?jǐn)z入液體緩瀉劑控制使用5-HT3受體拮抗劑腹部X光片了解腸道情況6、皮膚反應(yīng)常見(jiàn)

脫發(fā)、蕁麻疹、紅斑浮腫、色素沉著癥、皮疹

蒽環(huán)類和植物類藥物脫發(fā)最為明顯罕見(jiàn)吉非替尼西妥昔單抗甲溝炎卡培他濱索拉非尼手足綜合癥賽來(lái)昔布VitB67、心臟毒性蒽環(huán)類藥物(如米托蒽醌)最常見(jiàn)多柔比星(阿霉素)最嚴(yán)重延遲性毒性型用藥1～6個(gè)月后，表現(xiàn)為難逆轉(zhuǎn)的心肌病變或心衰，多發(fā)生于用藥總量超過(guò)550mg/m2的患者。與本身心臟疾病無(wú)關(guān)分類急性毒性型在用藥后數(shù)小時(shí)至數(shù)天發(fā)生，可逆，停藥后數(shù)天至2個(gè)月內(nèi)可恢復(fù)正常，但少數(shù)可能出現(xiàn)心包炎曲妥珠單抗所致收縮性左化學(xué)性靜脈炎，主要依靠預(yù)防防治措施輔用輔酶Q10、維生素C、E等清除自由基藥物，降低心臟毒性有心臟疾病或縱隔接受過(guò)放療的患者，慎用蒽環(huán)類藥物，嚴(yán)格控制累積劑量嚴(yán)把用藥指征，控制用藥，聯(lián)合化療避免合用心臟毒性藥物，并監(jiān)測(cè)心電圖、心功能，或聯(lián)合應(yīng)用右丙亞胺等表2常用蒽環(huán)類藥物的推薦劑量表藥物推薦劑量柔紅霉素500～600mg/m2

阿霉素450～550mg/m2，如與長(zhǎng)春新堿、博來(lái)霉素、環(huán)磷酰胺聯(lián)用或心臟、縱隔同時(shí)或曾經(jīng)放療者應(yīng)減至300～450mg/m2

表阿霉素以往未曾用過(guò)阿霉素者，最高累積量為900mg/m2；如曾用過(guò)阿霉素但低于550mg/m2，則用量為阿霉素剩余量的2倍

阿克拉霉素不宜超過(guò)1100mg/m2；以往曾用過(guò)柔紅霉素或阿霉素，則總量應(yīng)在600mg以下吡喃阿霉素同表阿霉素米托蒽醌安全系數(shù)為表阿霉素的2倍8、肺毒性最常見(jiàn)藥物博萊霉素、亞硝脲類、絲裂霉素最常見(jiàn)表現(xiàn)非特異性間質(zhì)性肺炎、肺纖維化主要癥狀胸部X線表現(xiàn)為彌漫性或肺底部網(wǎng)狀滲出陰影胸悶、呼吸困難、干咳、疲倦等，通常在停藥數(shù)周至數(shù)月后出現(xiàn)肺功能試驗(yàn)常見(jiàn)一氧化碳彌散能力下降，并伴限制性通氣功能障礙、低氧血癥肺組織活檢可見(jiàn)彌散性細(xì)胞損害、透明膜形成、間質(zhì)性肺炎和血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞纖維化嚴(yán)格掌握藥物應(yīng)用量：BLM累積量≤300mg，卡氮芥≤1200mg/m2，環(huán)己亞硝脲≤1100mg/m2防治措施用藥前對(duì)患者身體狀況進(jìn)行全面評(píng)估，高齡、肺功能不良慢性支氣管炎患者禁用或慎用肺毒性發(fā)生率高的藥物(BLM、BUS、MMC)避免聯(lián)合使用或與放療同時(shí)應(yīng)用一旦發(fā)生毒性，立即停藥，大劑量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素，逐漸減量并維持配合有效抗生素預(yù)防感染，低氧流量吸入9、肝毒性特征多為急性損害，表現(xiàn)為中毒性肝炎和膽汁淤積，嚴(yán)重者可致肝硬化了解患者用藥史、飲酒史及肝功能狀況，化療前、后定時(shí)檢查肝功能，區(qū)別原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性肝癌和病毒性肝炎防治措施臨床癥狀不甚明顯，僅丙氨酸轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶顯著升高等血清酶學(xué)改變，則停藥后可自行恢復(fù)調(diào)節(jié)飲食，避免高糖、高脂飲食加重肝臟負(fù)擔(dān)應(yīng)用保肝藥物(聯(lián)苯雙酯)有助降低轉(zhuǎn)氨酶；類固醇激素利于改善癥狀、防止肝纖維化；應(yīng)用VitB、大劑量VitC10、泌尿系統(tǒng)反應(yīng)機(jī)理抗腫瘤藥物腫瘤細(xì)胞殺尿酸沉積排尿障礙腎功能損害順鉑傷崩解最強(qiáng)臨床特點(diǎn)多發(fā)生于用藥7～12天，一月左右恢復(fù)，少數(shù)不可逆腎功能顯示BUN、Cr升高，GFR下降多年高血壓、糖尿病的老年患者，慎用或減量使用腎毒性強(qiáng)的化療藥防治措施化療前評(píng)估患者的腎功能(常用指標(biāo)為：血尿素氮、血肌酐、尿β2微球蛋