病歷書寫規(guī)范講析

"病歷書寫規(guī)范"講析協(xié)和醫(yī)院孟浦定義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。1、醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療過(guò)程必須書寫病歷，包括門診病歷和住院病歷；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷格式根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范（2008版）》統(tǒng)一制定；3、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄

；4、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行《規(guī)范》要求，病歷書寫做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；5、做好醫(yī)患溝通工作，認(rèn)真履行告知義務(wù)，規(guī)范知情同意談話簽字程序，簽字、記錄時(shí)間到分、秒。病歷書寫基本要求執(zhí)業(yè)資質(zhì)與病歷書寫實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員試用期醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修醫(yī)師本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)治醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師時(shí)限要求24小時(shí)內(nèi)完成：入院記錄（住院志）、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)、接班記錄（交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前）、轉(zhuǎn)入記錄（轉(zhuǎn)出記錄患者轉(zhuǎn)科前書寫完成)、死亡記錄；8小時(shí)內(nèi)完成：首次病程記錄；6小時(shí)內(nèi)可補(bǔ)記：搶救記錄；手術(shù)前，或有創(chuàng)診療操作前完成：授權(quán)委托書、輸血同意書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、特殊檢查、治療知情同意書、術(shù)前小結(jié)或者術(shù)前討論記錄；手術(shù)或有創(chuàng)診療操作后即刻完成：術(shù)后首次病程記錄、有創(chuàng)診療操作記錄；患者死亡一周內(nèi)完成：死亡病例討論記錄；(六)出院記錄內(nèi)容說(shuō)明

內(nèi)容：出院記錄姓名性別年齡科別病區(qū)床號(hào)住院病歷號(hào)入院日期：年月日出院日期：年、月、日住院天數(shù)：天科室：（包括入院時(shí)科別及轉(zhuǎn)科科別）入院診斷：入院情況及診療經(jīng)過(guò)：出院診斷：出院情況：出院醫(yī)囑：特殊檢查編號(hào)：X線號(hào)CT號(hào)MRI號(hào)病理號(hào)死亡記錄時(shí)間、年月日時(shí)分醫(yī)師簽名：說(shuō)明：

1、出院記錄系指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者住院診療情況的總結(jié)（也稱出院小結(jié)），應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。

2、出院記錄一般只書寫一份，附于住院病歷首頁(yè)之后。如患者或者其近親屬認(rèn)為需要，可根據(jù)有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)復(fù)印。經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)為必要時(shí)，可一式兩份，一份交患者。

3、出院記錄應(yīng)客觀、簡(jiǎn)明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過(guò)等。

4、入院時(shí)情況要求包括主要現(xiàn)病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及其它特殊檢查結(jié)果、治療的情況等。

5、診療經(jīng)過(guò)要求簡(jiǎn)明扼要地總結(jié)住院期間主要檢查與診斷經(jīng)過(guò)；總結(jié)住院期間主要的治療方法及療效（對(duì)一些特殊治療如洋地黃的應(yīng)用等要寫明其用法、應(yīng)用天數(shù)、有無(wú)副作用，以供復(fù)診參考）。

6、入院診斷、出院診斷應(yīng)與病案首頁(yè)一致。

7、出院記錄要求詳細(xì)記錄出院時(shí)情況、出院醫(yī)囑、出院帶藥及服用方法等。

8、出院記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無(wú)經(jīng)治醫(yī)師簽名者無(wú)效。

9、出院記錄如為一式兩份，內(nèi)容必須相符，不得有錯(cuò)字或錯(cuò)句，在給患者之前經(jīng)治醫(yī)師一定要認(rèn)真審查，發(fā)現(xiàn)下級(jí)醫(yī)師書寫錯(cuò)誤當(dāng)時(shí)可以修正并簽名有效。首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。

1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):

根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。

3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。病程記錄

1、首次病程記錄內(nèi)容說(shuō)明內(nèi)容：首次病程記錄記錄時(shí)間姓名、性別、年齡病例特點(diǎn)診斷診斷依據(jù)鑒別診斷診療計(jì)劃醫(yī)師簽名3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容說(shuō)明

（1）上級(jí)醫(yī)師查房記錄分為主治醫(yī)師查房記錄和科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄。要求注明某某主治醫(yī)師和某某主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。首次查房記錄。（要求在日期記錄后注明上級(jí)醫(yī)生查房的姓名及技術(shù)職稱）（2）主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房記錄每周2次，其查房?jī)?nèi)容主要是：①補(bǔ)充的病史及體征；②診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析；③診療計(jì)劃；④更改診療計(jì)劃具體意見(jiàn)。

（4）患者入院48小時(shí)之后必須有醫(yī)療組高職稱醫(yī)師查房，患者入院時(shí)有高級(jí)職稱醫(yī)生直接書寫首次病程記錄。可視為上級(jí)醫(yī)生查房記錄，但必須注明技術(shù)職務(wù)。首次病程記錄不得書寫為“首次病程記錄并上級(jí)醫(yī)師查房記錄”。

手術(shù)記錄內(nèi)容說(shuō)明

手術(shù)記錄內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)醫(yī)師、助手醫(yī)師、麻醉方法：、手術(shù)經(jīng)過(guò)、手術(shù)者/第一助手簽名、年月日時(shí)分說(shuō)明：

(1)手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。

(2)手術(shù)經(jīng)過(guò)包括①術(shù)前體位、術(shù)野的消毒、切口及解剖層次、手術(shù)探查及病變部位所見(jiàn)病變及與鄰近臟器關(guān)系；若為腫瘤，應(yīng)記錄有無(wú)轉(zhuǎn)移及區(qū)域淋巴結(jié)腫大等情況。②術(shù)中所施行手術(shù)的名稱及方式，手術(shù)的具體步驟，必要時(shí)繪圖說(shuō)明；③有無(wú)引流物及其位置、數(shù)量；敷料、器械清點(diǎn)情況、切口縫合方法等。手術(shù)經(jīng)過(guò)的描寫要層次分明，條理清楚，