二級醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量管理改進(jìn)指標(biāo)體系解讀(相關(guān)課件)

持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量理與改進(jìn)指標(biāo)體系解讀

貴州省人民醫(yī)院王元林貴州省人民醫(yī)院內(nèi)容提要（325分）

建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織（25分）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（35分）醫(yī)療技術(shù)管理（25分）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（240/330分）非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（10分）急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25分）藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（55分）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）貴州省人民醫(yī)院貴州省人民醫(yī)院

領(lǐng)導(dǎo)者Dotherightthings(做對的事情）

管理者Dothethingsright(把事情做對）

建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織（25分）醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全

評審要點：管理委員會、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門、科室質(zhì)控小組院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作

評審要點：定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理的工作制度、院長主持醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議、院長行政查房科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理

評審要點：每月1次自查，落實整改職能部門反饋的質(zhì)量問題。

醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究制

評審要點：醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制

貴州省人民醫(yī)院實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（35分）制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實施

評審要點：醫(yī)療質(zhì)量管理方案應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的原則和具體實施措施；通過檢查、分析、評價、反饋體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范與控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患

評審要點：醫(yī)院制定各項核心制度，查閱方便；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握并認(rèn)真執(zhí)行各項核心制度加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點崗位的管理

評審要點：醫(yī)院應(yīng)明確醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位并制定相應(yīng)的質(zhì)量管理辦法。

加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)務(wù)人員“三基”做到人人達(dá)標(biāo)

評審要點：制定“三基”訓(xùn)練和崗前培訓(xùn)制度；醫(yī)院及科室應(yīng)定期組織醫(yī)、技人員進(jìn)行“三基”水平考試

貴州省人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理（25分）醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定

評審要點：制定相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，開展需要衛(wèi)生行政部門審核批準(zhǔn)的新技術(shù)、應(yīng)經(jīng)過衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)，不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。

開展新技術(shù)、新項目應(yīng)具有相應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施及確?；颊甙踩姆桨?/p>

評審要點：制定相應(yīng)的安全保障方案；當(dāng)新技術(shù)、新項目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施等發(fā)生改變時，應(yīng)嚴(yán)格按照安全保障方案，采取相應(yīng)的應(yīng)對措施。

開展新技術(shù)的全程追蹤管理和評價

評審要點：文字記錄資料，包括安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況；項目負(fù)責(zé)人應(yīng)對各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險預(yù)測與評估等，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?；建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案；建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制并組織實施。建立新技術(shù)檔案及管理規(guī)范，包括申請、審批、實施及監(jiān)控情況的記錄等。貴州省人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理（25分）醫(yī)療技術(shù)科研必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用

評審要點：醫(yī)療技術(shù)科研審批制度符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》；施行前應(yīng)充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)；科研項目不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。醫(yī)院至少應(yīng)有一個重點專科

評審要點：重點?？茟?yīng)滿足下列5個條件中的3個，否則不計：①每個?？拼参弧?5張；②重點專科所開展的技術(shù)項目不低于規(guī)定項目的60%；③專科學(xué)術(shù)帶頭人必須有高級技術(shù)職稱④近年來有地、廳級及以上的科研立項或成果；⑤近三年來組織開展一次以上省內(nèi)學(xué)術(shù)交流活動。

貴州省人民醫(yī)院非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）住院患者均有適宜的診療計劃；持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)；加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。

貴州省人民醫(yī)院手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）住院患者均有適宜的診療計劃；持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)；實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度；嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度；圍手術(shù)期管理措施到位；采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日；加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容；嚴(yán)格掌握產(chǎn)科片剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，嚴(yán)禁任意擴(kuò)大手術(shù)范圍。貴州省人民醫(yī)院門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（10分）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量

評審要點：門診各?？聘鶕?jù)就診人數(shù)，合理安排門診醫(yī)師人數(shù)和人員結(jié)構(gòu)，每天門診醫(yī)師主治醫(yī)師以上人員占70%以上門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范

評審要點：嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)范，門診病歷書寫甲級率≥85%貴州省人民醫(yī)院急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能勝任急診搶救工作

評審要點：急診科為一級臨床科室，必備內(nèi)、外、兒專業(yè)；固定人員≥75%；執(zhí)業(yè)注冊三年以上臨床經(jīng)驗的醫(yī)師；貴州省人民醫(yī)院急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。急診留觀時間不應(yīng)超過48小時

評審要點：制訂明確的急診搶救工作制度和急診搶救預(yù)案，確保“綠色通道”的暢通，貫徹首診負(fù)責(zé)制，急診科醫(yī)師根據(jù)入院標(biāo)準(zhǔn)決定病人留觀或住院，病區(qū)應(yīng)妥善安排，不得推諉；急診科應(yīng)為獨立的醫(yī)療區(qū)域，有專門的出入門，急診門前車道通暢；設(shè)置急診收費(fèi)窗口、診室、搶救室、監(jiān)護(hù)室、觀察室、治療室、手術(shù)（清創(chuàng)）室，各區(qū)域標(biāo)志醒目；觀察床設(shè)置不少于核定床位的3%；藥房能為急診提供24小時服務(wù)，保證滿足患者醫(yī)療需求；檢驗、放射、CT、超聲、輸血等醫(yī)技部門為急診科提供全天24小時服務(wù)，并有優(yōu)先規(guī)定，滿足急診工作需要；急診留觀病人不得超過48小時；危重病人收住院應(yīng)有專車、專人護(hù)送。貴州省人民醫(yī)院急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高

評審要點：急診會診醫(yī)師10分鐘到位；急診救護(hù)車10分鐘出車；危重病人搶救應(yīng)有主治醫(yī)師以上指導(dǎo)或主持；搶救成功率≥75%。運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容

評審要點：觀察病歷按病歷書寫規(guī)范要求進(jìn)行書寫；搶救登記完善，各種搶救措施及時記錄；開展質(zhì)量監(jiān)控活動，確保醫(yī)療安全。

貴州省人民醫(yī)院急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用

評審要點：急救設(shè)備齊全，并處于完好、應(yīng)急備用狀態(tài)，應(yīng)有設(shè)備：心電圖機(jī)、心臟監(jiān)護(hù)除顫起搏器、呼吸機(jī)、氣管插管、洗胃機(jī)、吸引器、直接喉鏡，本科有或院內(nèi)能在30分鐘內(nèi)提供B型超聲波儀，移動X光機(jī)服務(wù)；應(yīng)備有產(chǎn)包、開胸包、氣管切開包、靜脈切開包、各種穿刺包及引流裝置、導(dǎo)尿包、氣管插管包、洗胃包等；2．醫(yī)務(wù)人員熟練掌握各種設(shè)備操作：心肺復(fù)蘇（包括徒手心肺復(fù)蘇）、洗胃、除顫器、呼吸機(jī)應(yīng)用、中心靜脈壓測定、氣管插管等。貴州省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）設(shè)置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。重點考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平

評審要點：重癥醫(yī)學(xué)科床位占全院總床位數(shù)2-8%，床位利用率75%左右，專職、固定醫(yī)護(hù)人員比例占60%以上，醫(yī)師數(shù):床位數(shù)為0.8:1；護(hù)士數(shù):床位數(shù)為3:1；專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)掌握ICU常用技術(shù)：呼吸機(jī)的使用、深靜脈穿刺及測壓、動脈穿刺及測壓、氣管插管；能開展：肺漂浮導(dǎo)管置管測壓、血液凈化治療（包括血液透析、血漿置換、血液灌注）、除顫器的使用；臨時起搏器的使用。醫(yī)務(wù)人員堅守崗位，嚴(yán)密觀察患者病情變化

評審要點：醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密觀察患者病情變化，交接班本和病歷中體現(xiàn)患者病情變化及搶救情況。貴州省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)

評審要點：制定患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；建立患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)送制；采用危重患者危重程度評分法并進(jìn)行評分。運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容

評審要點：病歷書寫規(guī)范，重點突出，記錄及時；對入住ICU的病人實行預(yù)告知制度；并簽署知情同意書,以便在緊急搶救情況下及時采取有效措施；開展質(zhì)量監(jiān)控與管理活動，確保醫(yī)療安全。貴州省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)能夠保證臨床工作需要

評審要點：每床配備床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，進(jìn)行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測等基本生命體征監(jiān)護(hù)，每個治療單元至少配備1臺便攜式監(jiān)護(hù)儀；設(shè)備完好率100%；其它診療設(shè)備：心電圖機(jī)、血氣分析儀、除顫儀、心肺復(fù)蘇搶救裝備車（車上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種管道接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）、纖維支氣管鏡、升降溫設(shè)備等；其它設(shè)施與能源應(yīng)急供應(yīng)滿足需要。貴州省人民醫(yī)院臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）臨床實驗室集中設(shè)置,統(tǒng)一管理,資源共享,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)一質(zhì)控,保證質(zhì)量

評審要點：臨床實驗室應(yīng)當(dāng)集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享,實驗室設(shè)置是否合理；有無統(tǒng)一的質(zhì)量保證措施和安全管理要求，各實驗室間無開展重復(fù)的檢驗項目；臨床科研實驗室不得向臨床出具收費(fèi)檢驗報告；特殊臨床檢驗項目(如PCR實驗室、HIV初篩實驗室)的管理應(yīng)按衛(wèi)生部規(guī)定申報技術(shù)驗收。貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定,臨床實驗室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全,合理,并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求

評審要點：嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)病原微生物實驗室生物安全管理制度與安全操作規(guī)程，實驗室樣本的采集、運(yùn)輸、儲存嚴(yán)格按照《條例》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；應(yīng)當(dāng)對臨床實驗室工作人員進(jìn)行上崗前安全教育和培訓(xùn)，每年至少進(jìn)行一次生物安全防護(hù)知識培訓(xùn)；微生物實驗室防護(hù)要求應(yīng)配置生物安全柜；應(yīng)配備必要的安全設(shè)備和個人防護(hù)用品；按規(guī)定妥善處理醫(yī)療廢物；有制定生物安全事故和危險品、危險設(shè)施等意外事故的預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案；實驗室布局流程應(yīng)符合生物安全要求。貴州省人民醫(yī)院臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）人員配備培訓(xùn)符合要求，制定并執(zhí)行各項管理制度，保證臨床檢驗工作客觀公正

評審要點：具備與其臨床檢驗工作相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員，并具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室負(fù)責(zé)人應(yīng)參加省級以上衛(wèi)生行政部門委托相關(guān)部門組織的有關(guān)培訓(xùn)；應(yīng)有專（兼）職人員負(fù)責(zé)臨床檢驗質(zhì)量和臨床實驗室安全管理；應(yīng)建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項管理制度。提供的臨床檢驗服務(wù)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作的需要，收費(fèi)項目無衛(wèi)生部公布的已淘汰的臨床檢驗項目和方法，收費(fèi)項目無衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗項目目錄》外的檢驗項目，加強(qiáng)檢驗與臨床的溝通

評審要點：實驗室應(yīng)滿足臨床工作的需要。由于條件限制或樣品數(shù)量不足,暫時無法開展的項目,也應(yīng)積極尋找符合條件的其它實驗室進(jìn)行委托檢驗；按衛(wèi)生部規(guī)定項目方法核準(zhǔn)登記并開展臨床檢驗工作，新增專業(yè)或超出已登記的專業(yè)范圍開展臨床檢驗項目，及時辦理變更手續(xù)。收費(fèi)項目中無衛(wèi)部規(guī)定淘汰的項目和“目錄”外的項目；臨床實驗室具備與開展臨床檢驗工作相適應(yīng)的工作場所、設(shè)施、設(shè)備；能開展?jié)M足臨床需要的項目至少200項，每年新增新項目達(dá)1%以上；每季度至少與臨床科室聯(lián)系一次，每年召開一次檢驗與臨床聯(lián)席會議，向臨床推介新技術(shù)、新項目。貴州省人民醫(yī)院臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）嚴(yán)格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范，保證臨床檢驗質(zhì)量，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備和試劑

評審要點：應(yīng)當(dāng)制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程；使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定；保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性，對需要校準(zhǔn)的檢驗儀器和對臨床檢驗結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。按規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控參加室間質(zhì)評，并建立檢驗質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系

評審要點：有分析前質(zhì)量保證措施，有制定分析前質(zhì)量控制的“檢驗手冊”并分發(fā)至各臨床科室；開展室內(nèi)質(zhì)控，有完整的質(zhì)量保證及管理各項記錄；按規(guī)定參加省或衛(wèi)生部臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)評，并符合要求；進(jìn)行實驗室內(nèi)同類項目不同儀器檢測比對，床旁檢驗與臨床實驗室同項目常規(guī)檢測方法進(jìn)行比對，有完整記錄；建立檢驗質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系包括失控糾正措施、室間質(zhì)評結(jié)果分析、抱怨處理等。應(yīng)當(dāng)建立臨床檢驗報告發(fā)放制度及危急值報告制度，保證臨床檢驗報告的準(zhǔn)確、及時和信息完整，保證患者隱私

評審要點：檢驗報告應(yīng)及時，結(jié)果準(zhǔn)確，報告單要規(guī)范、信息完整，要有簽發(fā)報告單的審核制度；建立臨床檢驗報告發(fā)放制度，憑依據(jù)發(fā)報告單，保護(hù)患者隱私；制定危急值