血流動力學課件

血流動力學監(jiān)護廈門大學附屬中山醫(yī)院心外ICU周錦華監(jiān)護項目無創(chuàng):BP、SPO2、心率、心律、尿量、末梢、EKG等微創(chuàng)：經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）有創(chuàng)：動脈導管——ABP中心靜脈導管——CVP

漂浮導管——肺動脈壓（PAP）肺動脈契壓（PAWP）心排出量（CO）右心室壓（RVP）心排血指數(shù)（CI）

動脈導管——ABP有創(chuàng)血壓監(jiān)測：循環(huán)系統(tǒng)常規(guī)和重要的監(jiān)測項目，評定循環(huán)功能重要指標，反映心肌收縮和血管內(nèi)容量適宜與否依據(jù)用于穿刺插管的動脈：橈動脈、足背動脈肱動脈、股動脈等

ABP護理：1.防止感染：三通接頭用無菌治療巾包好，4小時更換。采血標本嚴格無菌操作，12—24小時或必要時更換穿刺部位敷料2.測壓管與換能器連接:緊密、固定,防脫管出血3.測壓前調(diào)零點：通過三通使換能頭與大氣相通，當監(jiān)測儀上的數(shù)字顯示0時即可轉(zhuǎn)動三通，使之與大氣隔絕而與病人的動脈測壓管相通。此時監(jiān)測儀可顯示出所測壓力波形及數(shù)值。ABP護理4.沖管：每小時用肝素液1—2ml沖洗管道(配制：乳酸鈉林格氏液500ml+肝素0．4m1)，間斷沖洗法5.管道堵塞時，抽吸疏通，若無回血，停止使用并拔除6.

觀察肢體的血運情況：如局部腫脹、皮膚顏色及肢體溫度有異常，報告醫(yī)生，必要時拔管7.減少失血：取血標本時，用兩個注射器，先將管道內(nèi)液體全部吸出后，再取第一個3ml血，之后取1.5ml血做標本用。8.撥管指征：循環(huán)及呼吸功能相對穩(wěn)定者，壓迫止血10分鐘血壓異常的處理血壓正常值：90～140/60～90mmHg

平均動脈壓（meanarterialpressureMAP)是指心動周期的平均血壓

正常值為70-105mmHg。

MAP＝舒張壓＋1/3（收縮壓－舒張壓）是評估左心室泵血功能、器官組織血流情況的重要指標血壓異常的原因及處理高血壓成人血壓〉140/90mmHg術后早期出現(xiàn)高血壓的原因及處理1.麻醉初醒狀態(tài)，患者躁動——鎮(zhèn)靜2.術后早期體溫較低，外周血管阻力增加——保暖、擴管3.術后早期低氧血癥和高碳酸血癥——增加通氣、提高供氧4.容量負荷過高——控制入量、利尿5.正性肌力藥物過量——控制藥物入量血壓異常的處理低血壓成人收縮壓<80mmHg低血壓的原因及處理：1.血容量不足：HR↑、CVP↓、BP↓、PCWP↓、尿量↓——補充血容量2.心肌收縮力下降，心功能不全：HR↑、CVP↑、BP↓、LAP↑——使用正性肌力藥和血管活性藥血壓異常的處理3.心包填塞——開胸探查4.藥物影響5.心律失常：心動過緩/過速、室性心律失常6.呼吸性或代謝性酸中毒動脈血標本的抽取操作步驟1.操作前洗手、戴口罩2.備齊用物：2ml注射器（肝素化）1支，5ml注射器2支3.用安爾碘消毒肝素帽動脈血標本的抽取4.用5ml注射器抽取延長管中的液體棄之（以抽到動脈管內(nèi)充滿血液）5.用第二只5ml注射器抽取3ml動脈血，用肝素化的2ml注射器抽取1-1.5ml血液，搖勻、排氣后送檢6.用肝素液沖洗三通及延長管至無殘存血液中心靜脈導管——CVP深靜脈置管途徑頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈外周靜脈置管（PICC）置管位置：上下腔靜脈近右心房零點位置：平臥位腋中線平第4肋間隙，即右心房位置測壓通路：保持測壓管路中為肝素稀釋液，連接管路通暢、密閉影響因素：1.胸腹腔壓力：排除正壓通氣、胸腔腫瘤、腹腔壓力所致的胸腔壓力增高因素2.體位影響3.血管活性藥物的影響

4.神經(jīng)、體液因素：交感神經(jīng)興奮、緊張、煩躁等深靜脈置管護理要點防止管道松動、漏液，保證整個輸注管密閉。深靜脈穿刺部位護理，無菌操作，24-48h更換敷料1次。保證管路通暢，補液完成后用肝素生理鹽水5-8ml正壓封管（每毫升生理鹽水含10-100μ肝素）。管路不通嚴禁沖管，必要時請示醫(yī)生用生理鹽水注射器抽吸或拔管。觀察穿刺部位有無紅、腫、熱痛及分泌物和補液外滲。深靜脈置管護理要點監(jiān)測體溫變化，注意有無菌血癥，必要時請示醫(yī)生拔管，并作細菌培養(yǎng)。觀察有無穿刺并發(fā)癥，如氣胸、空氣栓塞、血胸、出血或血腫、血栓形成等。作為靜脈營養(yǎng)應觀察有無代謝并發(fā)癥，如高血糖、低血糖、脂脈肝、電解質(zhì)紊亂等。中心靜脈壓的管道不能輸升壓藥或血管擴張劑等藥物??！S-W導管的應用及監(jiān)測

肺動脈漂浮導管（Swan-Ganz）是一種應用熱稀釋法通過一系列的血流動力學的監(jiān)測數(shù)據(jù)測量心輸出量的導管，經(jīng)外周靜脈插入心臟右心系統(tǒng)和肺動脈進行心臟和肺血管壓力及心排出量等參數(shù)的監(jiān)測。導管信息：標記：大環(huán)＝50cm小環(huán)＝10cm測量：右房壓、右室壓、肺動脈壓、肺毛細血管楔壓。輸入:HRMPAPCVPWTHTBSA計算COCISVSVRPVR(30-60秒）CVPPCWPPAP二、適應癥急性心梗合并心泵衰竭或疑有心泵衰竭；心源性休克或低血壓疑有血容量不足者心臟外科術后監(jiān)護其他各科危重患者需了解其血流動力變化者觀察藥物對急、慢性心功能不全治療的血流動力效應三、禁忌癥全身出血性疾病尚未控制者惡性室性心律失常尚未控制者原有完全性左束支傳導阻滯，新近出現(xiàn)不完全性右束支傳導阻滯或P-R間期延長者四、置入方法位置：右胸鎖乳突肌前緣中點或靠上插管深度：距頸內(nèi)靜脈45cm右房（20cm)→右心室（30-35cm）→肺動脈（40-45cm)

頭低位右側(cè)傾斜頭高位五.漂浮導管并發(fā)癥心律失常氣囊破裂靜脈損傷感染及血栓靜脈炎肺栓塞導管堵塞或肺動脈血栓形成肺出血肺動脈破裂導管打結并發(fā)癥（1）心律失常注意點：操作中必須有心電圖持續(xù)監(jiān)護，插入的導管如遇到阻力時不可強行進入。原有心律失常者先予注射利多卡因50mg預防其再發(fā)生。病人床邊備急救藥物

并發(fā)癥（2）導管氣囊破裂：常見于反復使用的導管，氣囊彈性喪失所致。氣囊破裂后致使肺動脈嵌入壓指標喪失，且可能由于再次的氣囊充氣造成氣栓形成。注意點：氣囊充氣最大量不能超過1．5ml并發(fā)癥（3）感染及血栓性靜脈炎：由于置管術中無菌操作不嚴格及導管維護中的污染而致直接的血行污染，臨床中可見病人出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，甚至敗血癥。與置管時間有密切關系，時間越長，其發(fā)生率越高注意點：術中及術后操作的無菌要求必須強調(diào)，皮膚插管處傷口每日換藥1次，并保持局部清潔干燥。心導管留置時間以最多不超過72h為佳，以防止感染及血栓性靜脈炎的發(fā)生并發(fā)癥（4）肺栓塞：由于導管頭端充脹的氣囊長時間嵌入肺動脈或插管時導管在肺動脈中多次移動所致注意點：置管術中掌握一定的操作熟練技巧且必須注意導管氣囊充脹的時間問題，一般不主張持續(xù)氣囊充氣，而以肺動脈平均壓做為臨床持續(xù)監(jiān)測指標，它間接反應了肺動脈嵌入壓的改變。并發(fā)癥（5）導管堵塞或肺動脈血栓形成：多見于有栓塞史及血液高凝狀態(tài)的病人注意點：應予預防性抗凝治療，心導管各腔以每小時1次的肝素鹽水沖洗，并注意心內(nèi)壓力圖形改變，保持心導管通暢并發(fā)癥（6）肺動脈破裂：見于肺動脈高壓、血管壁變性的病人，由于導管在肺動脈內(nèi)反復移動、氣囊過度充氣所致注意點：氣囊內(nèi)保持予適當?shù)某錃饬坎烂鼙O(jiān)測肺動脈壓力改變并發(fā)癥（7）導管在心腔內(nèi)扭曲、打結：因?qū)Ч苜|(zhì)軟、易彎曲、插入血管長度過長時發(fā)生注意點：監(jiān)測導管置入長度及心內(nèi)壓力圖形改變，發(fā)現(xiàn)扭曲應退出。如已打結，可用針絲插入導管內(nèi)解除打結退