重癥病人相關(guān)的評價(jià)和認(rèn)識

重癥病人的評價(jià)和認(rèn)識2課程目的早期識別重癥病人早期信號：癥狀與體征早期干預(yù)的重要性病情嚴(yán)重性的評估與判斷常用評分方法非特異性病情嚴(yán)重程度評分 特定器官功能障礙評分重癥評分系統(tǒng)的評價(jià)3第一部分：發(fā)現(xiàn)重癥病人病例

病史:73歲，男性，左半結(jié)腸切除術(shù)后3天，主訴呼吸困難。雙肺底少量濕羅音。既往冠心病，心功能II級。查體:患者表現(xiàn)焦慮，體溫37.7C，血壓120/55mmHg，脈搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧飽和度92%。記錄:護(hù)理記錄顯示,2天正平衡3000ml化驗(yàn)：血?dú)夥治?，BE-6,乳酸5治療:

無創(chuàng)通氣，強(qiáng)心，利尿45傳統(tǒng)的診治流程病史時(shí)間。。。。治療診斷檢查查體耗時(shí)漫長，不適用于重癥病人！6早期識別重癥病人致死性因素伴隨情況基本疾病干預(yù)方法的影響利于判斷?掩蓋病情?7不易識別的重癥病人年輕病人：耐受性強(qiáng)，癥狀體征出現(xiàn)晚免疫抑制病人：炎癥反應(yīng)差創(chuàng)傷病人：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大特殊疾病：如嚴(yán)重心律失常，非進(jìn)行性加重8早期診斷及治療時(shí)間緊迫，診斷與治療常需要同時(shí)進(jìn)行明確重點(diǎn)，哪些生理指標(biāo)要首先糾正初步判斷，發(fā)現(xiàn)危及生命情況即使病因不清楚生命支持，為下一步檢查治療爭取時(shí)間第二部分：重癥病人的評價(jià)10評價(jià)步驟病史查體表格記錄化驗(yàn)檢查治療11一病史采集第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？主要特點(diǎn)目擊者、家屬、醫(yī)護(hù)主要表現(xiàn)更多細(xì)節(jié)信息主訴既往疾病，手術(shù)住院過程藥物和過敏史家族史系統(tǒng)回顧12二查體第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？望，聽，觸（ABCs）氣道呼吸和氧和循環(huán)神志按器官系統(tǒng)查體呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腹部及消化道中樞神經(jīng)肌肉系統(tǒng)內(nèi)分泌及凝血系統(tǒng)13Airway氣道病因：創(chuàng)傷，出血，嘔吐，異物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常（軟組織或舌頭阻塞氣道），感染，炎癥等看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動(dòng)，三凹征，神志改變聽：呼吸雜音，完全阻塞沒有聲音感覺：氣流減少或沒有14Breathing呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力缺失：中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙呼吸肌力下降：胸廓異常，疼痛，肌肉病變等肺部疾?。簹庑兀?，COPD，哮喘，肺水腫，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動(dòng)，三凹征，神志改變，呼吸幅度，氧和聽：呼吸雜音，不能言語，叩診濁音感覺：胸廓活動(dòng)，氣管位置，捻發(fā)音等呼吸急促

涉及呼吸、循環(huán)、代謝等多方面必須高度注意無論何種程度是反映病情惡化最重要的、獨(dú)立的，危險(xiǎn)指標(biāo)16Circulation循環(huán)病因：原發(fā)：缺血，心律失常，瓣膜病變，心肌病變，心包填塞繼發(fā)：藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，貧血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改變等聽：心臟雜音感覺：脈搏節(jié)律，奇脈等17三表格記錄第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？基礎(chǔ)生命體征心率，心律血壓呼吸頻率，氧飽和度清醒程度病歷記錄查體記錄診斷和鑒別診斷病程記錄18四化驗(yàn)檢查第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？血?dú)夥治鰟?dòng)脈或者靜脈快速血乳酸ScvO2血糖血常規(guī)，生化胸片心電圖微生物檢查代謝性酸中毒是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標(biāo)20五治療第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？與上述步驟同時(shí)進(jìn)行確保氣道通暢和氧和充足建立靜脈通道，輸液評價(jià)即時(shí)的復(fù)蘇治療反應(yīng)完善治療，評價(jià)反應(yīng)，回顧病情趨勢提供器官功能支持治療選擇最適合的場所取得相關(guān)專家的建議和協(xié)助病例

病史:73歲，男性，左半結(jié)腸切除術(shù)后3天，主訴呼吸困難。雙肺底少量濕羅音。既往冠心病，心功能II級。查體:患者表現(xiàn)焦慮，體溫37.7C，血壓120/55mmHg，脈搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧飽和度92%。記錄:護(hù)理記錄顯示,2天正平衡3000ml化驗(yàn)：血?dú)夥治?，BE-6,乳酸5治療:

無創(chuàng)通氣，強(qiáng)心，利尿21總結(jié)早期識別是防止病情惡化的重點(diǎn)呼吸急促是早期最重要的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)穩(wěn)定生命體征的行動(dòng)應(yīng)該總在對原發(fā)病進(jìn)行精確診斷之前開始詳細(xì)的了解病史非常重要注重指標(biāo)對治療的反應(yīng)第三部分：ICU評分系統(tǒng)24評分系統(tǒng)的意義量化，公平評價(jià)疾病嚴(yán)重程度評價(jià)不同單位之間的治療效果評價(jià)臨床研究中不同組別的病情危重程度評價(jià)新藥及新治療措施的有效性質(zhì)量控制，資源分配25評分系統(tǒng)模型的建立與評價(jià)建立方法臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，選擇臨床參數(shù)，并給以分值收集各種可能影響預(yù)后和病情的因素，進(jìn)行Logistic回歸分析，篩選出于病情和預(yù)后密切相關(guān)的指標(biāo)評價(jià)指標(biāo)AUROCC>0.8CAL擬合優(yōu)度檢驗(yàn)26ICU常用評分系統(tǒng)非特異性病情嚴(yán)重程度評分APACHEIITISSMODSSOFALODS特定器官功能障礙評分RansonRamsay27急性生理與慢性健康評分（APACHE）

AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationKnaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。APACHEⅡ簡便可靠，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測準(zhǔn)確，免費(fèi)，目前應(yīng)用普遍。作為重癥患者病情分類和預(yù)后的預(yù)測系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。28APACHEⅡ的結(jié)構(gòu)和使用方法APACHE－Ⅱ由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成。A項(xiàng)：急性生理學(xué)評分共12項(xiàng)。B項(xiàng)：年齡評分從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評為0-6分。C項(xiàng)：慢性健康評分。凡有所列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。29A急性生理評分前11項(xiàng)由臨床最常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化和血?dú)夥治鲋笜?biāo)構(gòu)成各項(xiàng)指標(biāo)依據(jù)其偏離正常值的程度分別計(jì)為1-4分，正常為0分。在評價(jià)肺氧合功能時(shí)如吸氧濃度（FiO2）＜0.5，用動(dòng)脈氧分壓（PaO2）作為評分指標(biāo)；如FiO2≥0.5，則用肺泡-動(dòng)脈氧壓差［（A－ａ）DO2］作為評分指標(biāo)。30對血液酸堿度的測定首選動(dòng)脈血PH值，如無血?dú)夥治鰟t記錄靜脈血HCO3。如為急性腎功能衰竭，則血肌酐（Cr）項(xiàng)的記分加倍。第12項(xiàng)為Glasgow評分（GCS）主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能其評分越高，表示病情越輕，正常為15分以15減去GCS實(shí)際得分后再計(jì)入急性健康評分。A急性生理評分31B年齡評分從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評為0-6分。32C慢性健康評分有下列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。心血管系統(tǒng)：休息或輕微活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心絞痛或心功能不全的表現(xiàn)，如心悸、氣急、水腫、肝大、肺部啰音等，或符合美國紐約心臟病協(xié)會制定的心功能Ⅳ級標(biāo)準(zhǔn)。33C慢性健康評分呼吸系統(tǒng)：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活動(dòng)嚴(yán)重受限，不能上樓梯或做家務(wù)，或有慢性缺氧，高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（＞5.33kPa），或需呼吸機(jī)支持。肝臟：活檢證實(shí)肝硬化，伴門靜脈高壓，以往有門脈高壓致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性腦病或肝昏迷史。34C慢性健康評分腎臟：接受長期透析治療。免疫功能障礙：接受免疫抑制劑、化學(xué)治療、放射治療、長期類固醇激素治療，或近期使用大劑量類固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。35Knaus等認(rèn)為：患有上述慢性疾病和器官功能障礙時(shí)，急診手術(shù)較擇期手術(shù)死亡率高，且未手術(shù)者的死亡率也高，這可能與未手術(shù)者因病情重而不能承受手術(shù)治療有關(guān)，因此未手術(shù)和急診手術(shù)同樣計(jì)分。以上A、B、C三項(xiàng)之和即為APACHE－Ⅱ評分。

36生理指標(biāo)不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、體溫（肛溫）(C）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均動(dòng)脈壓（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-13970-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、動(dòng)脈PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血漿鈉（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血漿鉀（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.5379、血漿肌酐（mg/dl）急性腎衰評分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白細(xì)胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow評分（GCS）=15-實(shí)測GCS值A(chǔ)、總急性生理評分（APS）=12項(xiàng)評分總和C、慢性健康善評分；器官功能嚴(yán)重不足或免疫力低下病人的評分；a、不能手術(shù)或急診手術(shù)者-5分b、擇期手術(shù)者-2分APACHEⅡ評分；A+B+C的和A;APS評分B：年齡評分C：慢性健康狀況評分B、年齡評分年齡（歲）

評分值＜

44045-542APACHEⅡ總值評分；55-64365-745≥75638Glasgow昏迷評分(GCS)睜眼(E)語言(V)運(yùn)動(dòng)(M)自主睜眼4語言正常5遵囑動(dòng)作6語言刺激睜眼3語言混亂4疼痛定位5疼痛刺激睜眼2用詞不恰當(dāng)3疼痛刺激屈曲4不睜眼1聲音無法理解2疼痛(異常)屈曲3無語言1疼痛伸展2疼痛無反應(yīng)1病例女性，56歲。腦出血，急診血腫清除術(shù)后。既往：高血壓病。冠心病，心功能Ⅳ級。查體：昏迷，疼痛刺激僅有肢體伸展反應(yīng)。體溫38.3，血壓175/85mmHg，HR160bpm,RR28bpm,FiO240%化驗(yàn)：PaO265mmHg，pH7.36，Na148，K3.2，Cr1.5mg/dl，HCT17.8%,WCC11。3940生理指標(biāo)不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、體溫（肛溫）(C）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均動(dòng)脈壓（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-13970-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)