急性心肌梗塞護(hù)理和查房1

急性心梗并發(fā)左心衰的護(hù)理天水市第一人民醫(yī)院心內(nèi)二

孫悅

冠心病死亡人口：中國(guó)列世界第二印度、中國(guó)和俄羅斯是世界上冠心病死亡人口最多的3個(gè)國(guó)家2005年WHO心血管疾病調(diào)查報(bào)告急性心肌梗死是心肌缺血壞死在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈急劇下降或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致的心肌壞死。其病變大多數(shù)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，少數(shù)為其他病變，如急性冠狀動(dòng)脈栓塞。。

概念冠狀動(dòng)脈解剖部位左冠狀動(dòng)脈左回旋支左前降支右冠狀動(dòng)脈二、病因

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，并發(fā)粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內(nèi)血栓形成，動(dòng)脈內(nèi)膜下出血或動(dòng)脈持續(xù)性痙攣，使管腔迅速發(fā)生持久而完全的閉塞時(shí)，如該動(dòng)脈與其它冠狀動(dòng)脈間側(cè)枝循環(huán)原先未充分建立，即可導(dǎo)致該動(dòng)脈所供應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久缺血。一小時(shí)以上即可致心肌壞死，在粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈管腔狹窄的基礎(chǔ)上，發(fā)生心排血量驟降（出血.休克或嚴(yán)重的心律失常）或左心室負(fù)荷劇增（重體力活動(dòng).情緒過(guò)分激動(dòng).血壓劇升或用力大便時(shí)）

也可使心肌嚴(yán)重持久缺血，引起心肌壞死飽餐（特別是進(jìn)食多量脂肪時(shí)）血脂升高，血液粘稠度增高，引起局部血流緩慢，血小板易于聚集而致血栓形成，睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增高，是冠狀動(dòng)脈痙攣，都可加重心肌缺血而致壞死，心肌梗死即可發(fā)生于頻發(fā)心絞痛的病人，也可發(fā)生在原來(lái)并無(wú)癥狀者中。、臨床表三現(xiàn)1.先兆：半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出，心絞痛發(fā)作較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應(yīng)警惕心梗三、臨床表現(xiàn)（一）先兆/前驅(qū)癥狀約1/3病人突然發(fā)病，無(wú)先兆癥狀。2/3病人發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周可有胸部不適、活動(dòng)時(shí)氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。其中已初發(fā)型心絞痛或原有心絞痛惡化最為嚴(yán)重。（二）主要表現(xiàn)（三）體征主要表現(xiàn)1、疼痛：最常見(jiàn)，也是最先出現(xiàn)的癥狀，性質(zhì)可與過(guò)去曾發(fā)生過(guò)的心絞痛相似，但程度較前嚴(yán)重，難以忍受，大汗，有瀕死感；疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一般大于30分鐘；休息或口含硝酸甘油不能緩解。少數(shù)不典型者可表現(xiàn)為上腹痛，易誤認(rèn)為急腹癥：部分病人可放射至下頜、咽部、牙齦、頸部，常被誤診為相應(yīng)的其他疾病2、全身癥狀：可有發(fā)熱，T38℃左右，持續(xù)約一周，白細(xì)胞增高、血沉增快，一般發(fā)病在24~28小時(shí)出現(xiàn)，為壞死物質(zhì)吸收所致。3、胃腸道癥狀：上腹痛可以是首發(fā)癥狀和主要癥狀，也可以是放射痛的表現(xiàn)，伴有惡心、嘔吐等；多見(jiàn)于下壁心肌梗死，一般認(rèn)為是壞死心肌對(duì)迷走神經(jīng)的刺激。4心律失常：可以有多種類(lèi)型的心律失常頻繁發(fā)作，以室性心律失常最常見(jiàn)，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心律失常最多見(jiàn)和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。一般前壁心肌梗死常出現(xiàn)室性心律失常，下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯，而前壁心肌梗死出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，是梗死范圍廣泛的表現(xiàn)。5心力衰竭：可以是急性心肌梗死患者首發(fā)或唯一表現(xiàn)，主要是急性左心衰竭，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫甚至心源性休克；下壁心肌梗死時(shí)，若合并右室梗死，可出現(xiàn)急性右心衰竭。6、低血壓、休克：低血壓比較常見(jiàn)，當(dāng)心肌損傷范圍廣泛，可發(fā)生心源性休克；右室心肌梗死時(shí)可出現(xiàn)右心衰竭及嚴(yán)重的休克。7、少數(shù)病人已心律失?；蛐牧λソ邽槭装l(fā)癥狀，可稱(chēng)為“無(wú)痛心肌梗死”，多見(jiàn)于老人、有腦血管病變或糖尿病病人。（三）體征通常沒(méi)有特異性體征，可完全正常；也可出現(xiàn)心率增快、心尖部S1減弱，血壓普遍下降。如出現(xiàn)并發(fā)癥可有相應(yīng)體征。心絞痛和急性心肌梗死的鑒別★鑒別項(xiàng)目

心絞痛

急性心肌梗死疼痛：1.部位胸骨上中段之后相似

2.性質(zhì)壓榨性或窒息性燒灼樣相似，但是程度更劇烈

3.誘因勞力、情緒激動(dòng)、飽食無(wú)明顯誘因

4.時(shí)限短，3-5分鐘，15分鐘內(nèi)長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)-數(shù)天

5.硝酸甘油療效顯著緩解作用較差或無(wú)效

6.心電圖變化無(wú)變化或暫時(shí)性ST-T波變化有特征性和動(dòng)態(tài)變化

7.發(fā)熱無(wú)有<380C8.WBC無(wú)有

9.心肌酶譜無(wú)有四、實(shí)驗(yàn)室檢查五、并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音，第一心音可不減弱，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見(jiàn)于下壁心梗。心臟破裂起病一周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死。室間隔穿孔，在胸骨左緣3~4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，但有的為亞急性。栓塞發(fā)生率為1-6%，見(jiàn)于起病后1~2周，可引發(fā)腦、腎、脾、四肢等動(dòng)脈栓塞。心室壁瘤多見(jiàn)于左心室。左側(cè)心界擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)廣泛，搏動(dòng)減弱或反常搏動(dòng)。ST段持續(xù)升高，X線和超聲可見(jiàn)左室局部心緣突出。心肌梗死后綜合癥發(fā)生率約10%，與心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀?？赡転闄C(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)過(guò)敏。六、治療1、一般治療包括休息、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路等。無(wú)禁忌者即服用阿司匹林150-300mg，然后每日一次，3日后改為75-150mg每日一次，長(zhǎng)期服用。2、保守治療對(duì)癥處理解除疼痛可選用以下藥物：(1)哌替啶50-100mg肌肉注射或嗎啡5-10mg皮下注射，必要時(shí)1-2小時(shí)內(nèi)再注射一次。以后每4-6小時(shí)可重復(fù)使用(2)疼痛較輕者可用可待因肌注或口服。(3)硝酸脂類(lèi)：硝酸異山梨醇脂或膠囊5-20mg每日三次。

(4)β-受體阻滯劑：美托洛爾25-50mg每日2次；緩釋片100-200mg每日次；阿替洛爾12.5-25mg每日1次。(5)抗血小板凝集：低分子肝素鈉、有呼吸困難和發(fā)紺者通過(guò)鼻導(dǎo)管或面罩給予間斷或持續(xù)給氧。3、溶栓治療在起病12小時(shí)內(nèi)使用纖溶酶原激活劑溶解冠脈內(nèi)的血栓，可使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到灌注。瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使梗死范圍減少。常用藥物：1）尿激酶(uk)150-200bu30分鐘內(nèi)筋脈滴注。2）鏈激酶(sk)150bu靜脈滴注在60分鐘每滴完。注意：溶栓治療后必須聯(lián)合應(yīng)用肝素抗凝治療，否則血管早期再閉塞率較高。3）瑞替普酶目前臨床上尤其是基層醫(yī)院應(yīng)用最多的仍然是溶栓治療，瑞替普酶是人類(lèi)組織型纖溶酶原激活物的一部分，在大腸桿菌內(nèi)合成屬于第三代溶栓藥物，具有溶栓作用強(qiáng)、再通率高、起效迅速、不良反應(yīng)小的特點(diǎn)。4、給藥方法

病人入住搶救室或重癥監(jiān)護(hù)病房，常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜治療，嚴(yán)格臥床休息;建立靜脈通路，嚼服阿司匹林片0.3g，口服硫酸氯吡格雷片300mg，在使用瑞替普酶前皮下注射低分子肝素鈣4100U，之后予以瑞替普酶10MU+10MU，分2次間隔30min緩慢靜脈注射，每次2min～5min，并予阿司匹林片300mg口服3d，以后改為100mg，每天1次，硫酸氯吡格雷片75mg口服，每天1次。5、監(jiān)測(cè)指標(biāo)①持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察有無(wú)心律失常發(fā)作;溶栓后2h內(nèi)每30min描記心電圖1次，觀察ST-T回降情況;②嚴(yán)格按時(shí)間采血，監(jiān)測(cè)心肌酶酶峰變化;③觀察有無(wú)出血征象，包括皮膚黏膜出血點(diǎn)、血尿、便血、嘔血、鼻出血及病人意識(shí)情況。6、溶栓成功指標(biāo)①心電圖抬高的ST-T于溶栓后2h內(nèi)回降，在抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)回降≥50%;②胸痛于溶栓后2h內(nèi)基本消失;③于溶栓開(kāi)始不久出現(xiàn)再灌注心律失常;④血清肌酸磷酸激酶峰值提前到發(fā)病14h以?xún)?nèi)。欣維寧---鹽酸替羅非班氯化鈉注射液鹽酸替羅非班50ml：12.5mg…成份規(guī)格欣維寧---鹽酸替羅非班氯化鈉注射液用法用量…禁忌適應(yīng)癥:用法…注意事項(xiàng)…適應(yīng)癥:鹽酸替羅非班注射液與肝素聯(lián)用，適用于不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗塞病人，預(yù)防心臟缺血事件，適用于冠脈缺血綜合征病人進(jìn)行冠脈血管成形術(shù)或冠脈內(nèi)斑塊切除術(shù)，以預(yù)防與經(jīng)治冠脈突然閉塞有關(guān)的心臟缺血并發(fā)癥。用法用量:1本品僅供靜脈使用，需用無(wú)菌設(shè)備。本品可與肝素聯(lián)用，從同一液路輸入。

建議用微量泵輸入本品。必須注意避免長(zhǎng)時(shí)間負(fù)荷輸入。還應(yīng)注意根據(jù)病人體重計(jì)算靜脈推注劑量和滴注速率。臨床研究中的病人除有禁忌癥外，均服用了阿司匹林

用法用量:2不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗塞：

鹽酸替羅非班注射液與肝素聯(lián)用由靜脈輸注，起始30分鐘滴注速率為0.4μg/kg/min起始輸注量完成后，繼續(xù)以0.1μg/kg/min的速率維持滴注。用法用量:3

在驗(yàn)證療效的研究中，本品與肝素聯(lián)用滴注一般至少持續(xù)48小時(shí)，并可達(dá)108小時(shí)。病人平均接受本品71.3小時(shí)。在血管造影術(shù)期間可持續(xù)滴注，并在血管成形術(shù)/動(dòng)脈內(nèi)斑塊切除術(shù)后持續(xù)滴注12-24小時(shí)。當(dāng)病人激活凝血時(shí)間小于180秒或停用肝素后2-6小時(shí)應(yīng)撤去動(dòng)脈鞘管。

使用說(shuō)明：1

1、在使用之前應(yīng)肉眼檢查顆粒及變色。

2、調(diào)整適當(dāng)?shù)慕o藥速度。

3、任何剩余溶液部須丟棄。

使用說(shuō)明：2本品可以與下列注射藥物在同一條靜脈輸液管路中使用：硫酸阿托品、多巴酚丁胺、多巴胺、鹽酸腎上腺素、呋塞米、利多卡因、硫酸嗎啡、硝酸甘油、氯化鉀。但是本品不能與地西泮(安定)在同一條靜脈輸液管路中使用。不良反應(yīng):根據(jù)文獻(xiàn)資料，本品與肝素和阿司匹林聯(lián)合治療時(shí)，與藥物有關(guān)的最常見(jiàn)不良事件是出血(通常是滲出或輕度出血)。

除有禁忌癥外，病人均接受阿司匹林治療。

血紅蛋白下降大于50g/L，伴或不伴有一個(gè)確定部位的出血、顱內(nèi)出血或心包填塞。

血紅蛋白下降大于30g/L，伴有已知部位的出血、自發(fā)性肉眼血尿、嘔血或咯血。

禁忌:

鹽酸替羅非班禁用于對(duì)其任何成分過(guò)敏的患者。

由于抑制血小板聚集可增加出血的危險(xiǎn)，所以鹽酸替羅非班禁用于：有活動(dòng)性?xún)?nèi)出血、顱內(nèi)出血史、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形及動(dòng)脈瘤的患者；也禁用于那些以前使用鹽酸替羅非班出現(xiàn)血小板減少的患者。注意事項(xiàng):鹽酸替羅非班應(yīng)慎用于下列病人：

1、近期(1年內(nèi))出血，包括胃腸道出血或有臨床意義的泌尿生殖道出血

2、已知的凝血障礙、血小板異常或血小板減少病史

3、血小板計(jì)數(shù)小于150000/mm3

4、1年內(nèi)的腦血管疾病史

5、1個(gè)月內(nèi)的大的外科手術(shù)或嚴(yán)重軀體創(chuàng)傷史

6、近期硬膜外的手術(shù)

7、病史、癥狀或檢查結(jié)果為壁間動(dòng)脈瘤

8、嚴(yán)重的未控制的高血壓(收縮壓大于180mmHg和/或舒張壓大于110mmHg)

9、急性心包炎

10、出血性視網(wǎng)膜病

11、慢性血液透析

七、護(hù)理1、溶栓前觀察和護(hù)理①立即置病人于搶救室，保持相對(duì)安靜，專(zhuān)人護(hù)理，床邊備多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、吸引裝置、呼吸機(jī)，均處于備用狀態(tài)，急救車(chē)內(nèi)備齊各種搶救藥品和物品。②消除病人的緊張情緒，恰當(dāng)應(yīng)用語(yǔ)言和非語(yǔ)言溝通，要求護(hù)士沉著冷靜，動(dòng)作有條不紊，適時(shí)用鎮(zhèn)定和藹的語(yǔ)氣囑病人絕對(duì)臥床休息，以減少心肌耗氧量。③迅速建立兩條以上靜脈通路，一條選用靜脈留置針，另一條靜脈通路可以根據(jù)血管情況選擇，因瑞替普酶與肝素存在配伍禁忌，不能經(jīng)同一輸液管路同時(shí)給藥，同時(shí)也方便多渠道補(bǔ)液及隨時(shí)應(yīng)用搶救藥物，以備病情變化時(shí)能夠得到及時(shí)的治療，提高搶救成功率。④吸氧：采用鼻導(dǎo)管吸氧，流量4L/min～6L/min，吸氧對(duì)休克或心功能衰竭的病人特別有益，并改善心肌的缺血缺氧，有助于減輕疼痛。⑤心電監(jiān)護(hù)：持續(xù)進(jìn)行心電圖、血壓、血氧飽和度、呼吸的監(jiān)測(cè)，密切觀察心律、心率、血壓和心功能的變化，必要時(shí)每15min～30min記錄心電圖1次，并固定各導(dǎo)聯(lián)位置，以便觀察溶栓前后ST-T的動(dòng)態(tài)演變，為治療方案提供客觀資料。⑥積極準(zhǔn)備藥物，正確配制藥液，保證用藥劑量準(zhǔn)確。⑦遵醫(yī)囑立即采血化驗(yàn)血細(xì)胞分析、血凝系列、肌鈣蛋白、心肌酶等，及時(shí)取回結(jié)果。⑧遵醫(yī)囑應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑，以預(yù)防消化道出血。2、溶栓時(shí)觀察和護(hù)理