急性胰腺炎及相關(guān)護(hù)理措施

第十一節(jié)急性胰腺炎

acutepancreatitis目的和要求1、了解急性胰腺炎的病因和發(fā)病機(jī)制，實(shí)驗(yàn)室檢查的意義；2、熟悉急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)、護(hù)理診斷；3、掌握急性胰腺炎的護(hù)理措施。一、概述1、概念：多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥反應(yīng)。2、臨床特點(diǎn)：急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶增高，多見于青壯年。二、病因與發(fā)病機(jī)制

國內(nèi)以膽道疾病常見，國外以大量飲酒為主1.膽道疾病：膽石癥多見。胰管和膽總管匯合成共同的通道開口于十二指腸壺腹部；2.胰管梗阻：胰液排泄障礙，腔內(nèi)壓力升高，使胰腺泡破裂，胰液溢入間質(zhì)，引起急性胰腺炎。二、病因與發(fā)病機(jī)制3.大量飲酒和暴飲暴食：胰腺分泌過度旺盛，刺激奧迪氏括約肌痙攣，加之劇烈嘔吐導(dǎo)致十二指腸內(nèi)壓力驟增，胰液排出受阻。4.手術(shù)和外傷：腹部手術(shù)引起胰腺供血障礙；或直接、間接損傷胰實(shí)質(zhì)，引起胰腺炎。

有活性（淀粉酶、脂肪酶等）胰酶無活性（胰蛋白酶原、前磷脂酶、前彈性蛋白酶、激肽釋放酶等）磷脂酶A2分解細(xì)胞膜磷脂胰腺、脂肪溶血磷脂膽堿壞死及溶血溶血腦磷脂膽酸溶解血管彈性纖維出血、血栓緩激肽、胰激肽血管舒張、通透性增加水腫、休克胰腺保護(hù)機(jī)制

酶原在腺上皮細(xì)胞以磷脂酶包圍的酶原顆粒中胰腺實(shí)質(zhì)、胰液、血液中均存在抑制劑拮抗過早活化的蛋白分解酶胰泡上皮的酶原顆粒呈弱酸性，防止酶原激活胰實(shí)質(zhì)與胰管、胰管與十二指腸存在壓力梯度。胰管中的分泌壓大于膽道中膽汁分泌壓Oddi括約肌，胰管括約肌均可防止返流發(fā)病基礎(chǔ)：胰腺分泌過度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂生理性胰蛋白酶抑制物質(zhì)↓機(jī)制：胰腺消化酶激活胰腺自身消化

致病因子↓

胰腺腺泡細(xì)胞損傷↓

激活或釋放胰蛋白酶原←膽汁

↓←腸激酶胰蛋白酶（起始酶）↙↓↘

激肽釋放酶原彈性蛋白酶原磷酯酶A&B←膽酸（間質(zhì)型）↓↓↓↓緩激肽,激肽彈性蛋白酶卵磷脂脂肪酶

舒血管素↓↓溶血卵磷脂,溶血腦磷脂↓（壞死型）↓↓↓↓

血管舒張血管損傷凝固性壞死脂肪壞死

休克出血溶血自身消化理論病理急性水腫性胰腺炎90%,預(yù)后好.胰腺腫大，胰腺周圍少量脂肪壞死

組織學(xué)檢查：間質(zhì)水腫、充血和炎癥細(xì)胞浸潤,散在點(diǎn)狀脂肪壞死急性出血壞死性胰腺炎

大體標(biāo)本：胰腺呈紅褐色大范圍出血、脂肪壞死灶和鈣化灶

鏡下：胰腺組織壞死為凝固性壞死，炎性細(xì)胞浸潤包繞

三、臨床表現(xiàn)(一)癥狀1．腹痛：主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。1）誘因：在飽餐或飲酒后，進(jìn)食后可加劇2）性質(zhì)：突然，持續(xù)性鈍痛、鉆痛、刀割痛或絞痛，一般胃腸解痙藥無效。3）部位：中上腹，亦可偏左或偏右者，可向腰背部呈帶狀放射，抱膝位減輕疼痛4）時(shí)間：輕者3日—5日可緩解。三、臨床表現(xiàn)腹痛的機(jī)制：①水腫、炎癥刺激和牽拉包膜上的神經(jīng)末梢②胰腺的炎癥滲出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后組織；③胰腺炎癥累及腸道，導(dǎo)致腸脹氣和麻痹

三、臨床表現(xiàn)2.惡心嘔吐、腹脹：發(fā)作頻繁，吐后疼痛不緩解3.發(fā)熱：多中等發(fā)熱，持續(xù)3~5日。4.水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：血鉀、血鎂、血鈣的降低手足搐溺為低鈣預(yù)后不佳的表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)5.低血壓或休克：突然煩躁不安，皮膚呈大理石樣斑狀青紫，四肢濕冷，脈搏快細(xì)，血壓下降。原因：有效血容量不足，緩激肽類物質(zhì)致周圍血管擴(kuò)張。三、臨床表現(xiàn)(二)體征

1．腹部壓痛及腹肌緊張：壓痛、反跳痛及肌緊張明顯（不及潰瘍穿孔那樣呈“板狀腹”），輕型者僅有壓痛，不一定肌緊張及反跳痛，往往與主訴腹痛程度不相符。2．腹脹：腸鳴音消失，呈現(xiàn)“安靜腹”，可有移動(dòng)性濁音。

三、臨床表現(xiàn)3．腹部包塊：膿腫形成或發(fā)生假性胰腺囊腫，在上腹可捫及界限不清的壓痛性包塊4．皮膚瘀斑：臍周皮膚蘭紫色瘀斑（Cullen征）或兩側(cè)腰出現(xiàn)棕黃色瘀斑（Grey

Turner征），在日光下方能見到。胰酶、壞死組織、出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下三、臨床表現(xiàn)(三)并發(fā)癥：局部：胰腺膿腫、假性囊腫；全身：心力衰竭與心力失常、消化道出血、敗血癥等四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)：2、淀粉酶測定：1）血淀粉酶6-12h開始升高，持續(xù)3-5天；超出正常3-5倍可診斷（膽石癥、腸梗阻等急腹癥可升高不超過2倍）2）尿淀粉酶12-14h開始升高，持續(xù)1-2周，受尿量影響；淀粉酶的高低與病情不成正比四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查3、影像學(xué)檢查1）X線腹部平片：可排除其他急腹癥，可發(fā)現(xiàn)腸麻痹征2）胰腺ＣＴ檢查：彌漫性增大、邊界不清；增強(qiáng)CT是診斷胰腺壞死的最佳方法。3）腹部B超：作為常規(guī)初篩檢查。五、診斷與鑒別診斷（一）診斷依據(jù)典型表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查輕型：重型：輕型+局部并發(fā)癥和（或）器官衰竭（二）鑒別診斷1、消化性潰瘍急性穿孔：有潰瘍病史，因進(jìn)食不當(dāng)而突發(fā)上腹部刀割樣疼痛，明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，板狀腹。肝濁音界縮小或消失，Ｘ線膈下游離氣體，血清淀粉酶不超過500U。2、膽石癥和急性膽囊炎：膽絞痛史，右上腹疼痛，常放射至右肩部，Murphy征陽性，血尿淀粉酶輕度升高，B超及X線膽道造影（二）鑒別診斷