腦挫裂傷的護(hù)理查房

腦挫裂傷的護(hù)理查房

腦外科葉蕓

2013.512345病史

定義臨床表現(xiàn)治療護(hù)理問題病史

患者男93歲。頭部摔傷兩日余伴意識(shí)不清、呼吸急促于5月19日入院。查體：自然睜眼，能發(fā)聲，定位動(dòng)作，T:39℃,P:120次/分，R:25次/分，BP:110/45mmHg，瞳孔等大等圓,約3mm,對(duì)光反射靈敏,GCS評(píng)分10分，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，四肢肌力Ⅳ級(jí)

CT示：

顱

內(nèi)

多

發(fā)

團(tuán)

塊

狀

高

密

度

影

顱

板

下

新

月

形

高

密

度

影

19日急查;白細(xì)胞計(jì)數(shù)35.95*10^9/L，中性94.9％

考慮上呼吸道感染可能？應(yīng)急狀態(tài)的可能？

20日生化：肌酐514μmol/L,24小時(shí)尿量400ml，肌酸

激酶1418U/L，肌酸激酶同工酶37U/L

考慮腎功能嚴(yán)重不全？禁用甘露醇，應(yīng)用甘油

果糖

22日生化：尿素氮25.10mmol/L，肌酐數(shù)值374.00μ

mol/L,鈉離子132.00mmol/L,24小時(shí)尿2600ml

尿量增多后導(dǎo)致鈉離子排出過多，形成低鈉血

癥？飲食補(bǔ)鹽，補(bǔ)10%Nacl（靜脈）

定義：

腦挫傷是指暴力作用頭部后，腦組織遭

受破壞較清，軟腦膜尚完整。腦裂傷是

指軟腦膜，血管及腦組織同時(shí)破裂，伴

有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。兩者常同時(shí)

存在，故合稱為腦挫裂傷

臨床表現(xiàn)：

1.意識(shí)障礙較重，持續(xù)時(shí)間較長，有的為持續(xù)性昏迷或植物生存者2.生命體征變化較明顯，體溫多在３８℃左右，脈搏和呼吸增快，血壓正?；蚱?.清醒后有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、記憶力減退和定向力障礙4.神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征如偏癱、失語、偏側(cè)感覺障礙、偏盲和局灶性癲癇等5.腦膜刺激癥狀如頸強(qiáng)直、克氏征陽性等

治療:1輕癥可按腦震蕩處理

2保持呼吸道通暢

3防治腦水腫：(1)限制入水量(2)脫水治療

(3)激素治療(4)冬眠低溫治療

(5)巴比妥昏迷治療

4傷情嚴(yán)重者選擇手術(shù)減壓治療

5對(duì)癥支持治療

6神經(jīng)營養(yǎng)性藥物治療

7加強(qiáng)護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥治療

P1：清理呼吸道無效:與腦出血意識(shí)不清有關(guān)Ⅰ:1保持呼吸道通暢的體位，頭部抬高15°-30°

2必要時(shí)給予吸痰，保持呼吸道通暢，密切檢測Spo2

3舌后墜給予口咽通氣道，必要時(shí)行氣管切開O:病人行口咽通氣道后，Spo2≥96％

P2：感染：與長期臥床墜積性肺炎有關(guān)Ⅰ:

1q2h翻身,扣背,以預(yù)防肺部感染

2必要時(shí)遵醫(yī)囑及時(shí)吸痰，定時(shí)霧化吸入

3遵醫(yī)囑正確使用抗菌藥物O:

現(xiàn)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.77*10^9/L，肺部感染得到控制P3：高熱：與中樞性發(fā)熱有關(guān)Ⅰ:1給予持續(xù)物理降溫，如溫水擦浴，酒精擦浴，冰敷，冰毯或電子冰帽，必要時(shí)使用藥物降溫或冬眠合劑

2開窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫

3松開衣被，及時(shí)檢測體溫O:

病人體溫得到有效控制P4:便秘:與長期臥床腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)

Ⅰ:1多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便

2用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚1~2次，每次15~30分鐘3必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑，禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血

O:患者大便保持通暢

P5:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長期臥床有關(guān)

I:1使用氣墊床治療

2每2~3小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓3保持床單位清潔干燥，整齊，防止皮膚受壓摩擦4在骶尾部褥瘡周圍擦紅花油，并按摩皮膚，以改善血液循環(huán)，促進(jìn)愈合

O:患者沒有發(fā)生褥瘡

P6：潛在并發(fā)癥:腦疝

Ⅰ:1

遵醫(yī)囑按時(shí)應(yīng)用各種藥物，密切觀察病人的

生命體征及神志瞳孔變化

2

防止一切顱內(nèi)壓增高的因素如：避免用力咳

嗽，噴嚏或大便，可抬高床頭15°~30°3低流量氧氣吸入

4遵醫(yī)囑定期復(fù)查CT或MRI

O:病人未發(fā)生腦疝

P7:有廢用綜合癥得危險(xiǎn):與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)

Ⅰ:1

腦出血急性期需臥床休息4～6周，肢體保持功能位