腹股溝疝教學(xué)查房

腹股溝疝教學(xué)查房

陳曉林2016-12-6依托病例患者，男，79歲，因“左腹股溝可復(fù)性腫物3年，突出不能回納伴疼痛2小時(shí)”入院?；颊呓?年來(lái)發(fā)現(xiàn)有左腹股溝腫物反復(fù)突出，當(dāng)時(shí)腫塊較小，用力或屏氣時(shí)突出，不進(jìn)入陰囊，平臥休息或按壓后可回納入腹腔，2小時(shí)前無(wú)明顯誘因下再發(fā)左腹股溝腫物，約雞蛋樣大小，伴腹部陣發(fā)性疼痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)腹瀉等不適，自行按壓不能回納，腹痛加劇，急來(lái)我院就診，急診查“中下腹CT提示：左側(cè)腹股溝斜疝”，為求進(jìn)一步治療，擬“左側(cè)腹股溝疝伴嵌頓”收住入院。患者病來(lái)神志清，精神軟，未進(jìn)食，大便未解，小便正常?；颊哂小案哐獕骸辈∈?年，平時(shí)口服“非洛地平片1#2次/日”。三十年前有闌尾切除術(shù)史，術(shù)后恢復(fù)可。查體：體溫：37.4度；脈搏：70次/分；呼吸：20次/分；血壓：149/70mmhg；皮膚鞏膜無(wú)黃染；淺表淋巴結(jié)未及腫大；心肺查體無(wú)殊；腹部稍隆起，未見(jiàn)腸型，腹肌緊張，全腹壓痛，左下腹較劇，伴反跳痛；移動(dòng)性濁音陰性；左腹股溝處可及雞蛋大小腫物，質(zhì)硬，壓痛明顯。腸鳴音2次/，較弱；雙下肢無(wú)水腫。查：WBC:7.39*109/L,N:93.4%,CRP：<1,PLT88*109/L腹部CT平掃如下圖：患者的診斷、鑒別診斷？腹股溝疝分類疝環(huán)大小突出途徑是否回納腹股溝疝病因？1、腹壁強(qiáng)度降低

腹壁強(qiáng)度降低的最常見(jiàn)因素有：①某些組織穿過(guò)腹壁的部位，如精索或子宮圓韌帶穿過(guò)腹股溝管，股動(dòng)、靜脈穿過(guò)股管，臍血管穿過(guò)臍環(huán)。②生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，膠原結(jié)構(gòu)和成分的異常；③成纖維細(xì)胞功能不良；營(yíng)養(yǎng)不良、維生素缺乏；④吸煙者彈性纖維分解酶水平增高等均與疝的發(fā)生率增高有關(guān)。

2、腹內(nèi)壓力增高

慢性咳嗽、便秘、排尿困難(如前列腺肥大)、大量腹水、妊娠、舉重、嬰兒經(jīng)?？摁[等均是引起腹內(nèi)壓力增高的常見(jiàn)原因。正常人雖時(shí)有腹內(nèi)壓增高，如腹壁強(qiáng)度正常，則不致發(fā)生疝。術(shù)前如何區(qū)別腹股溝斜疝和直疝？術(shù)中如何區(qū)別斜疝和直疝？患者的治療方案手法復(fù)位后擇期手術(shù)？急診手術(shù)？什么情況下嵌頓性疝可以試行手法復(fù)位？手法復(fù)位注意點(diǎn)？嵌頓性疝手術(shù)時(shí)如何判斷嵌頓腸管的活力？該患者應(yīng)該采取什么手術(shù)方式？單純高位結(jié)扎傳統(tǒng)有張力修補(bǔ)無(wú)張力修補(bǔ)腹腔鏡修補(bǔ)患者術(shù)后治療要點(diǎn)？腹股溝區(qū)的解剖(1)皮膚，皮下組織和淺筋膜（淺層：camper筋膜，深層：scapa筋膜）。(2)腹外斜肌腱膜(3)腹內(nèi)斜肌、腹橫肌(4)腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜腹外斜肌在髂前上棘與臍之間連線以下移行為腱膜，即腹外斜肌腱膜。該腱膜下緣在髂前上棘至恥骨結(jié)節(jié)之間向后、向上反折并增厚，形成腹股溝韌帶。韌帶內(nèi)側(cè)端一小部分纖維又向后，向下轉(zhuǎn)折而形成腔隙韌帶(陷窩韌帶)，它填充著腹股溝韌帶和恥骨梳之間的交角，其邊緣呈弧形，為股環(huán)的內(nèi)側(cè)緣。腔隙韌帶向外側(cè)延續(xù)的部分附著于恥骨梳，為恥骨梳韌帶(Cooper’s韌帶)。腹外斜肌腱膜纖維在恥骨結(jié)節(jié)上外方形成一個(gè)三角形的裂隙，即腹股溝外環(huán)(淺環(huán)或皮下環(huán))。腹內(nèi)斜肌和腹橫?。焊箖?nèi)斜肌在此區(qū)起自腹股溝韌帶的外側(cè)1/2。肌纖維向內(nèi)下走行，其下緣呈弓狀越過(guò)精索前上方，在精索內(nèi)后側(cè)止于恥骨結(jié)節(jié)。腹橫肌在此區(qū)起自腹股溝韌帶外側(cè)1/3，其下緣也呈弓狀越過(guò)精索上方，在精索內(nèi)后側(cè)與腹內(nèi)斜肌融合而形成腹股溝鐮(或稱聯(lián)合腱)，止于恥骨結(jié)節(jié)。

腹橫筋膜：位于腹橫肌深面。其在此區(qū)的外側(cè)1/2附著于腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)1/2附著于恥骨梳韌帶。腹橫筋膜至腹股溝韌帶向后的游離緣處加厚形成髂恥束。在腹股溝中點(diǎn)上方2cm處腹壁下動(dòng)脈外側(cè)，男性精索和女性子宮圓韌帶穿過(guò)腹橫筋膜而造成一個(gè)卵圓形裂隙，即為腹股溝內(nèi)環(huán)(深環(huán)或腹環(huán))。腹橫筋膜由此向下包繞精索，成為精索內(nèi)筋膜。內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)的腹橫筋膜較厚，稱凹間韌帶。在腹股溝內(nèi)側(cè)1/2，腹橫筋膜還覆蓋著股動(dòng)、靜脈，并在腹股溝韌帶后方伴隨這些血管下行至股部。

腹股溝管解剖：四壁兩口直疝海氏三角股管股管是一個(gè)細(xì)漏斗形間隙，長(zhǎng)約1～1.5cm，內(nèi)含脂肪、疏松結(jié)締組織、淋巴管和淋巴結(jié)。股管上口稱為股環(huán)，直徑為1.5cm，有股環(huán)隔膜覆蓋。股環(huán)的前緣為腹股溝韌帶，后緣為恥骨梳韌帶，內(nèi)緣為腔隙韌帶，外緣為股靜脈(圖37-4)。股管的下口為卵圓窩。卵圓窩是股部深筋膜(闊筋膜)上的一個(gè)薄弱部分，覆有一層薄膜，稱篩狀板。它位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)端的下方，大隱靜脈在此處穿過(guò)篩狀板匯入股靜脈

肌恥骨孔由Fruchaud提出：—內(nèi)界：腹直肌的外緣—外界：髂腰肌—上界：腹橫筋膜和腹內(nèi)斜肌—下界：骨盆的骨性邊緣。此間隙被腹股溝韌帶和髂恥束分成前后兩個(gè)部分。直疝和斜疝穿過(guò)前面的部分，而股疝穿過(guò)后面的部分。

腹股溝疝的治療非手術(shù)治療1歲以下嬰幼兒可暫不手術(shù)。因?yàn)閶胗變焊辜】呻S軀體生長(zhǎng)逐漸強(qiáng)壯，疝有自行消失的可能。可采用棉線束帶或繃帶壓住腹股溝管內(nèi)環(huán)，防止疝塊突出。年老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者，白天可在回納疝內(nèi)容物后，將醫(yī)用疝帶一