腰椎間盤突出癥術(shù)后康復(fù)治療(病例與分析)

腰椎間盤突出癥術(shù)后的康復(fù)治療

病例與分析課程目標(biāo)在該課件學(xué)習(xí)結(jié)束后，您應(yīng)該掌握：腰椎間盤突出癥術(shù)后康復(fù)常用評(píng)定方法運(yùn)動(dòng)療法的作用及常用方法常用物理療法及禁忌癥互動(dòng)病例及解析互動(dòng)病例1王女士，40歲，4年前因腰4-5椎間盤突出接受了手術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好，長時(shí)間佩戴腰圍，平時(shí)無鍛煉的習(xí)慣。近3個(gè)月來發(fā)現(xiàn)腰不能負(fù)重，不能久坐或久站，每行走2小時(shí)左右會(huì)出現(xiàn)腰部酸脹痛，無下肢放射性痛，平臥后可緩解，夜間無不適。CT檢查未發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出。首先你認(rèn)為患者還應(yīng)該做何檢查？腰椎X光片

腰椎功能評(píng)定

二者都需要

請(qǐng)思考……答案正確選擇：C解析A.腰椎X光片解析：腰椎X光檢查不僅能了解內(nèi)固定金屬是否有異常發(fā)生，還能觀察相鄰椎體的穩(wěn)定性、腰椎生理曲線有否異常等現(xiàn)象。該患者CT檢查已經(jīng)排除了癥狀由椎間盤突出引起，而患者術(shù)后無腰腹肌鍛煉的習(xí)慣，因此患者的癥狀有可能由腰肌無力導(dǎo)致椎體不穩(wěn)或側(cè)彎。解析B.腰椎功能評(píng)定

解析：腰椎功能評(píng)定包括腰椎的生理曲線、腰及腹肌張力和肌力、腰椎壓痛點(diǎn)、坐骨神經(jīng)走向壓痛點(diǎn)、腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、站立的姿勢、行走步態(tài)及平衡等。通過評(píng)定發(fā)現(xiàn)患者腰痛的原因所在。

學(xué)習(xí)點(diǎn)一腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(ROM)測定測量患者直立和彎腰后的第七頸椎至第一骶椎的脊柱長度。此方法可能是該運(yùn)動(dòng)最精確的測量方法。一個(gè)正常成年人脊柱前屈后所增加的平均長度為1.6cm，但是如果患者直背彎腰的話，在長度方面將不會(huì)有任何變化。學(xué)習(xí)點(diǎn)二姿勢與肌肉的運(yùn)動(dòng)鏈胸腔向右側(cè)移骨盆向左側(cè)移肌肉無力運(yùn)動(dòng)鏈?zhǔn)Ш庾藙莓惓＝馕鯟.二者都需要

解析：康復(fù)功能評(píng)定決定康復(fù)治療的手段，同時(shí)可判斷康復(fù)治療的效果；X光攝片作為腰椎康復(fù)功能評(píng)定的客觀指標(biāo)必不可少。該患者有腰椎手術(shù)史，同時(shí)長期佩戴腰圍，應(yīng)考慮為腰肌的廢用導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)或腰椎側(cè)彎，X光正位片可判斷側(cè)彎，斜位片和矢狀面的MRI可用來診斷腰椎滑脫。患者有金屬內(nèi)固定物，禁做MRI，因此只能做X光檢查。實(shí)踐提示1.當(dāng)這樣的腰痛患者由骨科醫(yī)生轉(zhuǎn)介來以后，你通過常規(guī)的康復(fù)評(píng)定發(fā)現(xiàn)有腰椎排列紊亂的可能時(shí)，應(yīng)選擇腰椎X光檢查以進(jìn)一步證實(shí)你的臨床判斷。2.本案例患者腰椎術(shù)后一直缺乏腰腹肌鍛煉，同時(shí)又長期依賴腰圍而加重了腰腹肌的廢用。因此，對(duì)脊柱術(shù)后無明顯功能障礙的患者而言，應(yīng)及時(shí)給予術(shù)后的康復(fù)治療和宣教。學(xué)習(xí)要點(diǎn)腰椎術(shù)后的患者應(yīng)盡早在康復(fù)治療師的幫助下進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療，避免后期并發(fā)癥的出現(xiàn)?；?dòng)病例2

續(xù)病例1，王女士經(jīng)X光檢查發(fā)現(xiàn)“腰椎左側(cè)凸”?？祻?fù)評(píng)估：右側(cè)髂嵴較左側(cè)高，右腰肌緊，徒手肌力測定腰肌和腹肌均3級(jí)，脊柱ROM測量差值1cm。主要問題：腰腹肌無力。你應(yīng)該選擇下列哪種康復(fù)治療技術(shù)？肌肉訓(xùn)練技術(shù)

Bobath技術(shù)高頻電治療

請(qǐng)思考……答案正確答案：A解析A.肌肉訓(xùn)練技術(shù)解析：肌肉在脊柱的穩(wěn)定性方面發(fā)揮著重要的作用，而肌力訓(xùn)練是不可替代的重要治療手段。首先進(jìn)行脊柱的靜態(tài)肌力訓(xùn)練，包括保持脊柱的中立位而進(jìn)行盆底肌、腹橫肌的收縮練習(xí)，腰椎屈肌和伸肌的等長練習(xí)；然后進(jìn)行動(dòng)態(tài)肌力訓(xùn)練，包括在各種姿勢的變換中維持脊柱的中立位，在四肢的抗阻中維持脊柱的中立位，腰椎屈肌和伸肌的等張抗阻訓(xùn)練等。

解析B.Bobath技術(shù)解析：此技術(shù)常用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者，一般不用于治療骨科疾病的康復(fù)患者。解析C.高頻電治療

解析：因患者腰椎有金屬內(nèi)固定物，禁做高頻電治療。一般選用中/低頻電刺激（避開金屬區(qū)），不僅能增強(qiáng)肌力而且可預(yù)防肌肉萎縮，消除纖維粘連。實(shí)踐提示

1.在進(jìn)行脊柱的肌力訓(xùn)練時(shí)，保持脊柱的中立位姿勢非常重要，尤其是在脊柱術(shù)后的早期肌力訓(xùn)練中。2.肌力訓(xùn)練每天1次或隔日1次。3.可配合適當(dāng)?shù)奈锢硪蜃釉鰪?qiáng)肌力和預(yù)防肌萎縮。學(xué)習(xí)要點(diǎn)在腰椎手術(shù)之后，康復(fù)的目標(biāo)是恢復(fù)功能，此時(shí)運(yùn)動(dòng)療法成為不可替代的治療手段。通過合理的運(yùn)動(dòng)，達(dá)到脊柱最佳的穩(wěn)定性和活動(dòng)性，也是預(yù)防腰痛復(fù)發(fā)的有效手段?；?dòng)病例3李先生，38歲，腰椎間盤摘除內(nèi)固定術(shù)后一個(gè)月，左側(cè)臀部疼痛，臥床翻身時(shí)明顯，坐或走不知在什么時(shí)候姿勢不對(duì)就疼。X光檢查內(nèi)固定無移位。查體：左側(cè)臀部較右側(cè)稍高，“4”字試驗(yàn)陽性，兩側(cè)腰肌張力不等，請(qǐng)問可能的原因及主要治療方法？骶髂關(guān)節(jié)炎，口服非甾體類消炎藥運(yùn)動(dòng)鏈?zhǔn)Ш庵录怪c骨盆結(jié)構(gòu)不平衡，運(yùn)動(dòng)療法

建議到上一級(jí)醫(yī)院就診請(qǐng)思考……答案正確答案：B解析A.骶髂關(guān)節(jié)炎，口服非甾體類消炎藥解析：“4”字試驗(yàn)陽性一般與髖關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)有關(guān)，檢查時(shí)固定好骨盆可以初步區(qū)分二者。本案患者脊柱術(shù)后1月，已下床行走，可能與肌肉失衡有關(guān)，因此，僅口服消炎鎮(zhèn)痛藥會(huì)無效。解析B.運(yùn)動(dòng)鏈?zhǔn)Ш庵录怪c骨盆結(jié)構(gòu)不平衡，運(yùn)動(dòng)療法解析：腰椎術(shù)后脊柱兩側(cè)的肌力需要重新平衡。過早的無支撐下站立和行走，使兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)的受力不均衡，導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)逐漸“錯(cuò)位”從而引起疼痛。運(yùn)動(dòng)療法可糾正肌力的不平衡。解析C.建議到上一級(jí)醫(yī)院就診解析：患者已進(jìn)行了腰椎的X光檢查，根據(jù)康復(fù)評(píng)定可給予針對(duì)性的康復(fù)治療。若半月后癥狀無明顯改善，可再考慮轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)的診療。

實(shí)踐提示你應(yīng)該建議李先生以臥床休息加腰腹肌肌力訓(xùn)練為主，暫時(shí)減少下床行走的時(shí)間。2周后在支具的保護(hù)下行走。肌力訓(xùn)練中無論是等長還是等張訓(xùn)練均要保持脊柱的中立位。學(xué)習(xí)要點(diǎn)腰椎術(shù)后應(yīng)穿戴胸腰支具下床行走。根據(jù)手術(shù)的方式?jīng)Q定下床行走的時(shí)間。2.人體運(yùn)動(dòng)鏈的平衡對(duì)脊柱穩(wěn)定性的作用。互動(dòng)病例4吳女士，41歲，腰椎間盤摘除術(shù)后1周。腰部酸痛，翻身稍困難，食欲及大小便正常?？祻?fù)功能評(píng)定：腰椎兩側(cè)肌肉有壓痛，直腿抬高左側(cè)/右側(cè)30°/60°，下肢肌力4級(jí)以上。你認(rèn)為患者此時(shí)的康復(fù)治療最佳方案是哪一種？A.低頻、超聲、運(yùn)動(dòng)療法B.磁熱振、中頻、運(yùn)動(dòng)療法C.微波、超聲、肌力訓(xùn)練請(qǐng)思考……答案正確答案：A解析A.低頻、超聲、運(yùn)動(dòng)療法解析：

低頻中經(jīng)皮電神經(jīng)刺激療法可通過皮膚將特的低頻脈沖電流輸入人體刺激神經(jīng)達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用。超聲波的機(jī)械振動(dòng)作用于人體時(shí)引起細(xì)微的按摩效應(yīng)、溫?zé)嵝?yīng)以及多種理化效應(yīng)從而產(chǎn)生治療作用。運(yùn)動(dòng)療法中的牽伸技術(shù)和肌力訓(xùn)練技術(shù)可提高腰腹肌肌力，改善腰椎及下肢的柔韌性，保持正常的功能狀態(tài)。解析B.磁熱振、中頻、運(yùn)動(dòng)療法解析：磁場具有鎮(zhèn)痛、消炎、改善睡眠等作用，但禁置于有金屬的部位。解析C.微波、超聲、肌力訓(xùn)練解析：微波具有消炎、鎮(zhèn)痛、改善血液循環(huán)、增強(qiáng)免疫系統(tǒng)的功能