“乙肝希望之路”訪談-世界肝炎日 關(guān)注乙肝治療雙達標(biāo)

精品文檔-下載后可編輯“乙肝希望之路”訪談:世界肝炎日關(guān)注乙肝治療雙達標(biāo)2022年5月17～19日是全球第一個世界肝炎日。今年世界肝炎日將主題定為“你是第十二個嗎？”旨在凸顯全球病毒性肝炎流行的嚴(yán)峻形勢。據(jù)衛(wèi)生部在2022年開展的全國乙肝流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：我國目前有乙肝表面抗原攜帶者約9300萬人。同時由于我國的乙肝患者年齡大多在20～50歲之間，他們是社會的中堅力量，肩負(fù)家庭和社會責(zé)任。乙肝不僅令他們承受著身體健康與經(jīng)濟的巨大治療負(fù)擔(dān)，更令他們面臨來自其他方面的諸多壓力。

與此同時，另一個漸凸顯的問題正在悄悄威脅著乙肝患者：乙肝核苷類藥物的耐藥已成為眾多乙肝患者所面臨的治療瓶頸。慢性乙肝屬于長期進展型疾病，如進行核苷類藥物的抗病毒治療，患者至少需要兩年的時間，而事實上，有多達88%的患者需要更長的時間。長期治療勢必增加抗病毒藥物耐藥的風(fēng)險。來自心理專家的介紹，超過60%以上的乙肝患者擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)、傳染給家人，以及疾病久治不愈而帶來沉重的家庭負(fù)擔(dān)，而耐藥正是造成所有這些擔(dān)心與恐懼的罪魁禍?zhǔn)住?/p>

為此，成立于2022年11月4日的世界肝炎聯(lián)盟發(fā)起了世界肝炎日活動，呼吁公眾加強對肝炎防治工作的關(guān)注。在第一個世界肝炎日里，就目前公眾關(guān)注的病毒性肝炎的熱點問題，我們特別邀請到了中國工程院院士莊輝教授、中國肝炎防治基金會副理事長王釗女士和302醫(yī)院肝病科主任張鴻飛教授，與讀者暢談病毒性肝炎的治療。

記者：今年的5月19日是第一個世界肝炎日，主題定為“你是第十二個嗎？”請莊輝教授先給我們講講這一主題的意義。

莊輝：從2022年由歐洲肝炎病人協(xié)會發(fā)起的全球肝炎日到2022年11月4日成立的世界肝炎聯(lián)盟再到今年第一次舉行的世界肝炎日，整個社會一直在關(guān)注著病毒性肝炎的治療和預(yù)防問題。舉行世界肝炎日的目的是呼吁廣大公眾加強對病毒性肝炎的認(rèn)識和防治工作。病毒性肝炎在全球來說已經(jīng)是一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，據(jù)統(tǒng)計，全球有乙型肝炎、丙型肝炎感染的人數(shù)大約有5億，這5億多人相當(dāng)于全球人口的1/12。而第一個肝炎日的口號：“你是第12位嗎？”意思就是“你是1/12嗎？”。數(shù)據(jù)顯示，現(xiàn)在我們國家來說有慢性乙型肝炎病人、慢性乙型肝炎病毒感染的人9300萬，雖比原來的1.2億明顯減少，但是9300萬人數(shù)還是非常龐大的，同時我國每年還有30萬人死于跟乙肝相關(guān)的疾病，乙肝和丙肝在我國是嚴(yán)重的疾病，值得引起全社會的重視。

記者：下面請王理事長為我們介紹一下中國肝炎防治基金會在肝炎日形成過程中做了哪些推動工作，又打算做哪些工作幫助公眾認(rèn)識這種疾??？

王釗：剛才莊輝教授已經(jīng)向大家介紹了病毒性肝炎，這是全球各個國家廣泛流行的疾病，受危害的人群已經(jīng)占到了全球人口的1/12。因此針對肝炎的早期發(fā)現(xiàn)和診斷治療應(yīng)該給予重視，特別希望國家政府能夠給予政策方面的支持。因此，以患者組織為主，首先聯(lián)合起來發(fā)起了世界肝炎日這樣一個活動。對于我國來說，目前的情況很嚴(yán)重，感染率比全球的平均水平還要高一些，但是這些患者在哪里？是不是他們自己本人都知道，是不是都就醫(yī)了，這些情況他們未必掌握。因此如何能夠在肝炎的預(yù)防、控制、科學(xué)研究各個方面提高它的重視程度，加大它的防治措施力度，這些是擺在我們面前十分緊迫非常重要而且現(xiàn)實的問題。

中國肝炎防治基金會開展的很多工作所組織實施的各種項目，在這個活動當(dāng)中越來越深刻體會到宣傳教育、社會動員，這是我們防治肝炎，有效控制肝炎非常重要的一個領(lǐng)域。同時中國防治肝炎基金會之所以發(fā)起推動這個肝炎日的設(shè)立，根本的目的還是想能夠引起全社會對肝炎包括乙肝、丙肝各型肝炎在內(nèi)的關(guān)注。

記者：現(xiàn)在很多人因為乙肝的人群基數(shù)比較大，有些人不能正確認(rèn)識這個疾病，王理事長能不能簡單談一下這種現(xiàn)象？

王釗：確實是這樣的，由于對于肝炎相關(guān)知識的不了解，很多情況廣大公眾有很多認(rèn)識上的誤區(qū)，有很多不正確的行為表現(xiàn)，也影響了一些人的心理精神甚至是正常的生活、社會活動等等。肝炎雖然是一種疾病，它不僅給人的健康造成危害，同時也給人的生理、心理、精神以及正常社會生活造成一定的甚至是相當(dāng)大的危害。因為排斥、誤解、歧視這些不應(yīng)該有的行為存在，有些人一旦感染了肝炎以后他就會處在非常低落的情況，甚至影響升學(xué)、就業(yè)、婚姻、家庭、子女等等，造成很多社會問題。

記者：大家都知道乙肝其實有很多的標(biāo)準(zhǔn)，分為不同類的，在感染的9300萬人當(dāng)中的構(gòu)成有什么樣的特點？目前醫(yī)學(xué)發(fā)展的水平來說慢性乙型肝炎治療的目標(biāo)又是什么？

莊輝：在9300萬慢性乙型肝炎病毒感染者里面，有1/4的人還是慢性乙型肝炎病人，這部分病人是需要治療的，具體表現(xiàn)在肝功能不正常，有肝炎的臨床癥狀和體征，如果做一下肝功檢驗是有病變的，這部分病人是2000多萬。這2000多萬病人也可以分為兩類，一類是E抗原陽性的，還有一類E抗原陰性的，不管E抗原是陽性還是陰性的慢性乙型肝炎病人都是需要治療的。同時還有3/4的慢性乙型肝炎病毒感染的人，整個數(shù)字是6000多萬，這些人雖然攜帶乙型肝炎病毒，但目前肝功能正常，沒有肝炎的癥狀和體征，可以照常工作學(xué)習(xí)，這部分病人雖然不需要治療，但是需要每半年到醫(yī)院檢查一次，看看肝功能是否正常。但是一旦發(fā)展成慢性乙肝病人，就需要進行治療。對于慢性乙型肝炎病毒治療總的目標(biāo)是長期、最大限度地醫(yī)治慢性乙型肝炎病毒的復(fù)制，延緩病情的發(fā)展，降低肝衰竭、肝硬化和肝癌的發(fā)病率，提高病人的生活質(zhì)量。從目前來看，我們現(xiàn)在治療慢性乙型肝炎以抗病毒治療為主，藥物主要包括干擾素、阿德福韋、拉米夫定、替比夫定等5種藥物。

記者：目前在乙肝治療上有沒有新的理念或者方法？

張鴻飛：對于乙肝的治療和預(yù)防方面，我國近年的工作已經(jīng)取得了長足的進步，但是病人更關(guān)心是疾病的治療，乙型肝炎通過長期合理規(guī)范的治療，有一部分病人從近些年看確實達到了治愈，但是僅是一小部分，雖然是一小部分，但是給我們帶來了希望和曙光；第二，具體到乙型肝炎的治療目標(biāo)有一個新的提法，過去一般認(rèn)為轉(zhuǎn)氨酶正常了就是治好了，但現(xiàn)在已明確提出可行指標(biāo)應(yīng)該是雙達標(biāo)，雙達標(biāo)的內(nèi)涵就是HBVDNA的轉(zhuǎn)陰再加上E抗原的消失或者血清學(xué)轉(zhuǎn)換，把E抗原的消失和血清學(xué)轉(zhuǎn)換提高到一個更高的認(rèn)識，而且經(jīng)過抗病毒治療確實可以達到治療者的30%～50%的病人可以取得E抗原轉(zhuǎn)陰和血清學(xué)轉(zhuǎn)換。第三個目標(biāo)就是治愈的，我們現(xiàn)在有一小部分人可以達到表面抗原的轉(zhuǎn)陰和血清學(xué)轉(zhuǎn)換。

記者：核苷類似物到底有哪些優(yōu)點或缺點，尤其針對患者的時候，個體化的治療有哪些可以借鑒的地方？

張鴻飛：調(diào)查顯示，對抗病毒治療比較理解的患者大概不到50%，也就是說還不到一半的患者知道迫切需要的是抗病毒治療。講抗病毒之前有必要解釋一下肝炎治療瓶頸問題就是抗病毒，假如經(jīng)濟能力允許我們可以兼顧，抗病毒是解決生存的問題，而綜合治療基本上是一個小康的問題，首先要強調(diào)乙肝、丙肝的抗病毒治療。乙肝的抗病毒治療，核苷類似物的抗病毒治療大家都已經(jīng)非常熟悉了，目前在國內(nèi)上市的4個藥物，在國際上市的大概有5個，這4個藥分別是替比夫定、恩替卡韋、阿德福韋和拉米夫定，這4個藥的共性就是全部能夠抑制乙肝病毒核酸的合成，這類藥物都是抑制病毒的藥物。這4個藥物中還有一些細節(jié)的不同，比如有些藥物的作用非常快而且對病毒的抑制非常強。抑制病毒非常強、作用速度快的有3個藥物：替比夫定、恩替卡韋、拉米夫定，但是拉米夫定耐藥發(fā)生早、發(fā)生率比較高，這是區(qū)別于其他兩類藥物的重要特點。另外所有的核苷類似物與干擾素相比較，對于病毒核酸抑制很快，但是一停藥就會復(fù)發(fā)。

記者：哪些指標(biāo)提示給患者或者檢查出來的時候可以停藥或者治療很長時間，還是說得了乙肝就是一生的事？

莊輝：根據(jù)2022年的調(diào)查，只有19%的慢性乙型肝炎病人是抗病毒治療，大部分病人沒有抗病毒治療，這需要引起我們的注意，需要大力宣傳。慢性乙型肝炎病人一定要進行抗病毒治療，抗病毒治療是關(guān)鍵。根據(jù)我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，37%的病人要進行抗病毒治療，還有63%的病人不知道慢性乙型肝炎要抗病毒治療，這也需要我們加強宣傳，使病人了解到慢性乙型肝炎必須抗病毒治療。慢性乙型肝炎病人接受抗病毒治療的其中40%的病人認(rèn)為短期治療就能治好，這也需要我們加強宣傳?？共《局委煻唐谥委熓遣恍械模枰L期治療。研究來看，E抗原陽性的慢性乙型肝炎病人只有20%的病人通過兩年的治療能夠考慮停藥，80%的E抗原陽性的病人兩年之后還不能停藥還要繼續(xù)治療。E抗原陰性的病人100%的病人要治療起碼兩年以上，病人和醫(yī)生都要認(rèn)識到這一點。

E抗原陽性的慢性乙型肝炎病人治療到什么時候可以停藥呢？治療以后E抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換了、轉(zhuǎn)氨酶正常了、肝活檢基本正常了，達到這4個指標(biāo)之后還要再繼續(xù)治療一年，檢查兩次，如果檢查兩次還是維持這4個指標(biāo)不變，才可以考慮停藥。E抗原陽性的病人當(dāng)中只有20%的病人治療兩年之后可以考慮停藥，還有80%E抗原陽性的病人可能需要治療更長時間。

記者：乙肝病人的依從性是一個很大的問題，我們也了解到現(xiàn)在有一個路線圖，那整個通過尋證醫(yī)學(xué)總結(jié)出來乙肝治療的路線圖，能不能講解一下這個路線圖的概念和意義？

莊輝：路線圖是近幾年來一個新的概念，用核苷類似物治療慢性乙型肝炎時根據(jù)病人的特點來決定治療方案。實際每種藥都有它的路線圖，慢性乙型肝炎的治療路線圖的概念也跟其他藥物的治療概念是一樣的。路線圖的目的首先是為了減少費用；第二是減少耐藥的發(fā)生，看看到什么時候效果不好了有耐藥發(fā)生趕緊換藥或者加藥；第三是提高療效?？傊肪€圖的目的總體來說要減少治療的費用、減少耐藥發(fā)生、提高療效。

記者：應(yīng)該說是一個普遍意義的路線圖，但是對于個體化這方面其實體現(xiàn)的很突出，那么，在臨床上是如何應(yīng)用這個路線圖的呢？

張鴻飛：在核苷類似物里面有一些經(jīng)過一定樣本素的病人，經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床設(shè)計取得的一些線路圖，現(xiàn)在證實的替比夫定這個藥，如果說在服藥24周的時候能夠取得HBVDNA的轉(zhuǎn)陰，那么它的耐藥發(fā)生率可以降低到5%以下，E抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換率和HBVDNA的轉(zhuǎn)陰率大大提高，E抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換率可以達到49%。這給我們很大的鼓舞，核苷類似物的特點就是快速抑制HBVDNA，最大的缺點就是會發(fā)生耐藥變異。有了循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)，用到第24周的時候HBVDNA轉(zhuǎn)陰了，就可以順當(dāng)用下去并爭取最好的效果。

記者：核苷類似物其實有一個共性就是耐藥，可能是時間長短的問題或者使用上不太規(guī)范的問題?，F(xiàn)在耐藥的問題在臨床上會發(fā)生哪些情況，是由于什么原因?qū)е碌模?/p>

莊輝：核苷類似物因為是長期使用的，如果治療3天不會發(fā)生，如果治療一年肯定要發(fā)生耐藥。有3個因素，一個是病毒?？共《局委煵《緯l(fā)生變異來避免藥物的作用，專業(yè)上叫做選擇性耐藥；第二個就是藥物的因素。有些藥物耐藥發(fā)生率高，有些藥物耐藥發(fā)生率低，跟藥物抑制病毒的能力有關(guān)系。如果病人原來病毒水平很高，用了同樣的藥耐藥率發(fā)生可能就高，如果病人原來病毒水平很低，那么用同樣的藥可能發(fā)生率就低，與病毒水平有關(guān)；第三個因素就是個體的差異。并不是說所有的抗病毒治療的病人都發(fā)生耐藥，發(fā)生耐藥的還是少部分，因此我們要加強監(jiān)測，哪些人發(fā)生耐藥了，我們就改變治療，這個也是路線圖的意義。

通過路線圖藥物治療以后有4周測一次，12周的時候測一次，24周測一次，根據(jù)病毒的檢測，如果4周的時候有少部分病人已經(jīng)測不到HBVDNA，這樣的病人繼續(xù)治下去，到12周的時候還是測不到，24周還是測不到，那么繼續(xù)治療，一般發(fā)生耐藥機會就比較少了。4周的時候測不到了，12周的時候病毒上來了，病人的藥還繼續(xù)吃就會發(fā)生耐藥，要立刻改變治療策略。監(jiān)測機制很重要的，要進行定期監(jiān)測病人，看看是否發(fā)生耐藥，一發(fā)生耐藥馬上改變治療方案，這也是路線圖的概念。因此路線圖很重要的概念就是監(jiān)測并且預(yù)防耐藥的發(fā)生。

記者：剛剛說到我們可以聯(lián)合用藥或者加用一些藥物來解決耐藥的問題，張教授能不能具體講講到底有哪些措施？

張鴻飛：耐藥現(xiàn)在簡單地說分幾個層面，分別是基因水平耐藥、病毒水平耐藥、臨床耐藥，最早期在基因水平耐藥的時候去處理不會給病人造成傷害，這也是路線圖的意義所在。在用核苷類似物的藥物一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，因為每個藥物發(fā)生耐藥的時段不一樣，比如拉米夫定發(fā)生耐藥一般是在6個月左右，但是阿德福韋一般是在一年到一年半左右發(fā)生耐藥。還有藥物對于病毒的抑制，抑制的越快發(fā)生耐藥越少，抑制的越輕微作用越小，發(fā)生耐藥的機會越多。患者的免疫清除力越強，發(fā)生耐藥越少，患者免疫清楚能力越弱，發(fā)生耐藥越多。比如肝硬化和一般的病人不一樣，特別容易發(fā)生耐藥，頑固性的病人、難治性的