冠狀動脈介入治療的術(shù)前和術(shù)后護理1

冠狀動脈介入治療的護理永川區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科王忠芳一.冠狀動脈介入性診斷與治療方法冠狀動脈造影術(shù)（CAG）：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：定義：是利用導管對冠狀動脈解剖進行放射影像學檢查的一種介入性診斷技術(shù)。是目前診斷冠心病的“金標準”。目的：檢查全部冠狀動脈(自身冠狀動脈及橋血管)的冠狀動脈分布、解剖及功能病理學（動脈粥樣硬化、血栓、先天畸形及冠脈痙攣)。冠狀動脈造影術(shù)（CAG）：

是用心導管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法。包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)、冠狀動脈內(nèi)旋切術(shù)、旋磨術(shù)和激光成形術(shù)等。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：右冠狀動脈治療前治療后肱動脈途徑：少用股動脈途徑：常用橈動脈途徑：最常用尺動脈途徑：極少用冠脈造影途徑經(jīng)股動脈穿刺股動脈是髂外動脈至腹股溝韌帶以下的部分。操作者可在股三角腹股溝韌帶中點或中、內(nèi)1/3交點之間或其下方觸到股動脈的搏動。（四）造影劑腎?。–IN)的預防

短期強化飲水的護理

靜脈補液一般被認為是預防CIN的經(jīng)典手段，但長時間的補液給患者帶來諸多不便。因此經(jīng)口水化治療CIN的發(fā)生是完全可行并十分必要。

術(shù)后1、2、3小時內(nèi)每小時飲水400-500ml，按患者自身感受，少量多飲，已不引起胃部不適為前題。以后正常飲水，24h總飲水量不少于2000ml.術(shù)后3h尿量達800ml為標準。三碘化非離子型X射線對比劑：優(yōu)維顯、歐乃派克優(yōu)維顯——清除半衰期約為2小時，注射后3小時內(nèi)清除約

60%的劑量。歐乃派克——24小時內(nèi)以原狀在尿中排出的近乎100%，尿中碘海醇濃度最高的情況出現(xiàn)在注射后1小時。

這類造影劑均在3小時內(nèi)排出大部分代謝產(chǎn)物，故3小時內(nèi)保證足夠的飲水量和尿量非常重要。二.冠狀動脈介入治療術(shù)前的護理（Ⅰ）1、向患者講明手術(shù)的過程、危險性、可能的并發(fā)癥及處理措施。2、擬行股動脈穿刺者，觸診雙下肢足背動脈搏動，了解患者下肢血液循環(huán)及術(shù)后對比足背動脈搏動；擬行橈動脈穿刺者，術(shù)前行Allen試驗以了解患者血液循環(huán)。3、指導患者訓練床上大小便，術(shù)前進食少量易消化飲食；準備兩袋食用鹽（代替沙袋）。4、備皮：會陰部及雙上肢腕關(guān)節(jié)上10cm。

5、藥物準備：術(shù)前三天口服氯吡格雷，首次口300mg，以后每天一次，一次75mg；阿司匹林100~300mg/d，急診手術(shù)者一次頓服氯吡格雷及阿司匹林各300mg。6、特殊準備：對于術(shù)中急性閉塞風險較高心功能較差和高危左主干等患者，要事先聯(lián)系號心外科做好急診搭橋的準備；對于術(shù)前腎功能異常（尤其是肌酐清除率<30mL/min),術(shù)前6~12h及術(shù)后12h持續(xù)靜脈輸入生理鹽水1~1.5mL/(kg.h）水化治療。二.冠狀動脈介入治療術(shù)前的護理（Ⅱ）1、介入手術(shù)的患者回到病房后要進行心電監(jiān)護，要嚴密觀察患者的心率、心律及心電圖變化，如有異常及時處理。2、監(jiān)測血壓:術(shù)后要進行四次血壓監(jiān)測，即返回即刻、術(shù)后30分鐘、術(shù)后60分鐘、術(shù)后120分鐘血壓。如有異常需要密切監(jiān)測血壓變化。3、對于需要拔除鞘管者，術(shù)后6h方可拔除，拔管時最易出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，因此拔管前要建立靜脈通路，生理鹽水快速靜點，準備好阿托品備用，拔管完畢按壓15min后立即彈力繃帶包扎，鹽袋加壓。三.冠狀動脈介入術(shù)后的基本護理（Ⅰ）4、對于臥床期間排尿困難者，應及時導尿，以免引起心率和血壓的波動。5、植入支架者，術(shù)后雙聯(lián)抗血小板藥物至少12個月（阿司匹林100~325mg，每次1次；氯吡格雷75mg，每日1次),之后阿司匹林長期服用，定期檢測血小板的數(shù)目、凝聚功能及有無消化道出血等情況。三.冠狀動脈介入術(shù)后的基本護理（Ⅱ）6、術(shù)后應鼓勵患者多飲水：行冠脈造影及PTCA術(shù)后，患者應盡快排出造影劑，因為造影劑是通過腎臟排出，所以術(shù)后患者應該適當?shù)亩囡嬎?，一般要求達3000ml以上，術(shù)后4小時內(nèi)應排尿800ml。7、術(shù)后飲食：患者返回病房后先飲水，再進食少量流食。如果患者食欲欠佳，可以喝一些平時喜歡的不產(chǎn)氣的飲料，不要強迫進食油膩、不易消化的食物。如果手術(shù)時間短，患者術(shù)后食欲好，可以根據(jù)病人喜好選擇食物。但注意禁食牛奶，豆制品及產(chǎn)氣的飲料，防止出現(xiàn)腹脹。

三.冠狀動脈介入術(shù)后的基本護理（Ⅲ）四.穿刺部位不同的護理措施（Ⅰ）橈動脈穿刺者：術(shù)后使用加壓閥止血，觀察術(shù)側(cè)肢體皮膚的顏色、溫度、傷口敷料有無滲血及穿刺周圍有無血腫，腕關(guān)節(jié)制動24小時，4~6小時后可給予氣囊放氣1~2mL，12h后如未出血，可去除氣囊（及時去除氣囊很有必要，臨床觀察發(fā)現(xiàn)氣囊壓迫時間超過12h，水皰發(fā)生率明顯增高）；如果去除氣囊后發(fā)現(xiàn)水皰，應局部消毒后，用無菌注射器將液體抽出，不可弄破水皰表皮，以免增加感染概率。四.穿刺部位不同的護理措施（Ⅱ）股動脈穿刺者：術(shù)后使用鹽袋加壓止血6h，觀察穿刺部位有無滲血，血腫及雙下肢皮膚溫度、顏色、雙足背動脈搏動（注意觀察的結(jié)果是要和術(shù)前、對側(cè)肢體比較），12h后可指導患者向?qū)?cè)翻身，24h可拆除繃帶下床活動。按摩腓腸肌以促進下肢的血液循環(huán)，預防血栓形成。1、腹脹：于術(shù)中受涼，臥床后胃腸蠕動減慢引起的。預防措施是：術(shù)前合理飲食，多吃含纖維素多、易消化的食物，少吃產(chǎn)氣多的食物，如蛋白質(zhì)、甜食等。術(shù)前訓練患者在床上練習排便，一旦患者有輕度腹脹，可按摩或熱敷腹部以緩解癥狀，注意防止燙傷。2、腰酸背痛：此并發(fā)癥術(shù)后發(fā)生率很高，一是由于臥床時間長引起的；二是由于患者年齡大；多數(shù)是合并骨質(zhì)增生和腰椎病變引起的，預防措施是：可以在腰部墊一些柔軟、舒適的棉織品，定時做腰部按摩，嚴重者可使用止痛劑、鎮(zhèn)靜劑等，活動后癥狀可逐漸消除；為了避免此并發(fā)癥的發(fā)生，告訴患者術(shù)后床上適當臥位變動，一般不會發(fā)生出血和血腫，可以讓患者放心，消除緊張情緒，以減少不良反應發(fā)生。五.術(shù)后病人的不適及預防措施（Ⅰ）3、排尿困難：由于術(shù)后要求患者絕對臥床，部分病人會出現(xiàn)排尿、排便困難，尿潴留。特別年輕者，術(shù)后發(fā)生率較高，主要是由于不習慣床上排尿的原因。排尿困難的預防措施是：術(shù)前指導患者練習床上排便，術(shù)后如出現(xiàn)排尿困難可采用熱敷，按摩膀胱并適當加壓、聽流水聲或用溫水沖洗會陰部等方法誘導排尿，嚴重者可行導尿術(shù)。行導尿術(shù)可增加感染機會，又增加患者痛苦，因此術(shù)前的訓練非常必要。

五.術(shù)后病人的不適及預防措施(Ⅱ)

4、部分患者穿刺處形成血腫：一般不需要特殊處理，術(shù)后2周左右即可吸收，還有部分患者腹股溝區(qū)有小的硬性包塊，按壓時疼痛，一般不影響活動，包塊多在半年左右完全消散，應向患者做好解釋，消除其緊張、焦慮心理。5、失眠：由于患者精神緊張，臥床時間長，身體感到不舒服，可能會造成睡眠障礙，從而引起心率增快、血壓升高。可對患者進行心理護理，解除心理上的緊張和恐懼，保持環(huán)境安靜，，必要時應用鎮(zhèn)靜劑。

五.術(shù)后病人的不適及預防措施(Ⅲ)（三）假性動脈瘤的護理假性動脈瘤因血管壁部分裂傷或內(nèi)膜層撕裂傷所致，血從動脈的缺損處流向周圍組織的空隙而形成血腫。含血的空隙可能擴大破裂，或血塊機化成為結(jié)締組織的壁，而成為具有收縮期搏動的腫塊。

（三）假性動脈瘤的護理假性動脈瘤特點為在血管外存在一個或多個腔隙(瘤腔),內(nèi)部有血流流動,并經(jīng)通道(瘤頸部)與動脈相連,收縮期動脈血經(jīng)過瘤頸部進入瘤腔,舒張期血流回到動脈內(nèi)。假性動脈瘤的產(chǎn)生主要是由于穿刺過程中存在著反復穿刺,使鄰近的動脈血管受損；壓迫止血部位不當或不完全；患者患肢未能完全制動,活動過早引起動脈瘤。雖然較小的股動脈假性動脈瘤有可能自然愈合,但由于股動脈與假性動脈瘤之間存在著較大的壓力差,假性動脈瘤有進一步擴大和破裂的危險,因此一旦診斷明確,仍應早期治療.加壓包扎對假性動脈瘤的效果？加壓包扎對假性動脈瘤的效果？假性動脈瘤體積過大、瘤頸部寬度較寬、瘤頸部長度較短、瘤腔離體表較遠及抗凝藥物抗血小板藥物的使用等,壓迫治療假性動脈瘤難以奏效。目前國外許多醫(yī)療機構(gòu)已將超聲引導下注射凝血酶治療作為股動脈假性動脈瘤的首選方法。超聲引導下瘤腔內(nèi)注射凝血酶治療動脈假性動脈瘤是目前治療此病的最佳方法之一,治愈率達96%,明顯高于超聲引導下加壓治療,且瘤腔內(nèi)血栓形成時間也明顯縮短,瘤腔內(nèi)血栓形成時間平均僅為6s。需絕對臥床休息,患肢伸直制動2h。（五）低血壓的觀察低血壓定義為:血壓低于90/60mmHg或收縮壓較治療前下降30mmHg以上。對于高血壓,高齡,極低心功能患者,須認真對照其基礎(chǔ)血壓及脈壓,綜合分析整體狀況,準確判斷早期低血壓。冠心病介入診療術(shù)后低血壓發(fā)生的原因血容量不足血管迷走反射血管活性藥物的使用再灌注損傷急性冠脈支架內(nèi)血栓形成心包填塞其它血容量不足是導致低血壓和休克的主要原因之一由于患者術(shù)前精神緊張，出汗多進食少，入液量少，術(shù)中、術(shù)后失血，血腫以及造影劑致高滲性利尿，造成有效循環(huán)血量減少，手術(shù)應激等造成機體體液丟失，而引起血容量不足導致低血壓和休克。低血容量是急診PCI術(shù)后發(fā)生低血壓和休克的主要原因，而且多發(fā)生于術(shù)后4小時之內(nèi)。PCI術(shù)后常需肝素化抗凝,抗凝過程中,穿刺部位出血引起的低血壓不難鑒別,在重新加壓包扎、輸液擴容后均能迅速好轉(zhuǎn),值得注意的是其他部位出血不易察覺,如腹膜后血腫,消化道出血,血胸等。(血紅蛋白呈進行性下降)。血管迷走反射是引起低血壓和休克的又一常見原因。拔管綜合征精神緊張胃腸道及膀胱壓力改變：術(shù)后1次大量飲水,可使胃腸道突然擴張,或因術(shù)后尿潴留致膀胱壓力改變,刺激壓力感受器(壓力感受器傳入神經(jīng)行走于迷走神經(jīng)),引起迷走神經(jīng)興奮,導致迷走反射,引起血壓下降。血管活性藥物的使用

接受心血管介入治療的患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后由于心絞痛發(fā)作使用硝酸酯類、鈣離子拮抗劑、鎂極化液類藥物可引起血壓下降。因這些藥物在擴張冠脈緩解心絞痛的同時也擴張了周圍血管使血管擴張,回心血量減少,而導致低血壓和休克。再灌注損傷缺血/再灌注損傷可以導致心肌微循環(huán)障礙,加重缺血心肌損害,使左室收縮功能障礙,發(fā)生嚴重心律紊亂,引起急性低血壓。再灌注損傷經(jīng)多巴胺維持血壓、補液、FDP(1,6一二磷酸果糖)營養(yǎng)心肌,低分子肝素抗凝等治療。FDP能改善心源性休克的血液動力學指標,在急性心肌梗死以及冠脈搭橋術(shù)(CABG)中的使用也提示其有較好的抗缺血再灌注損傷的作用。急性冠脈支架內(nèi)血栓形成

由于PCI圍手術(shù)期抗凝不足,或操作者缺乏經(jīng)驗和選擇器械不當,以及患者本身高凝體質(zhì)等因素,發(fā)生支架內(nèi)急性血栓形成,導致心肌梗塞、心源性休克,使血壓下降。心包填塞

由于選用球囊直徑過大,充盈壓力過高致冠狀動脈破裂或由于導絲操作不當穿破血管壁,出現(xiàn)心包填塞,左室舒張功能受限,循環(huán)血量減少,導致低血壓發(fā)生。其它心律失常、心功能不全等。緩慢或快速心律失常及心功能不全均可引起心臟血液動力學紊亂，導致低血壓，并常發(fā)生在閉塞血管的PCI之后，特別是右冠動脈。護理要點：術(shù)后前4小時內(nèi)慎用利尿劑，如果利尿劑用量較大，補充液體又不夠充分，則容易發(fā)生低血壓和休克。術(shù)后輸液晶體與膠體之比應為2:1，24小時總量應根據(jù)患者心功能狀況與術(shù)中造影劑用量而定。血容量不足的情