初級(jí)養(yǎng)老相關(guān)護(hù)理員培訓(xùn)-老年常見疾病

初級(jí)養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)

第三節(jié)老年人常見疾病一、學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握老年人疾病的特點(diǎn)了解老年人常見疾病的臨床表現(xiàn)及護(hù)理二、老年人疾病的特點(diǎn)多病共存臨床表現(xiàn)常不典型病情急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多容易發(fā)生意識(shí)障礙病程長(zhǎng)、療效差、恢復(fù)慢容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)1、慢性支氣管炎概述：因好發(fā)于老年人，故又稱為“老年慢性支氣管炎”，簡(jiǎn)稱“老慢支”，是指氣管、支氣管粘膜及周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰和/或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程為特征。是一種危害老人健康的常見病、多發(fā)病，反復(fù)發(fā)作可發(fā)展成肺氣腫、肺心?。ㄋ追Q慢性阻塞性肺疾病，簡(jiǎn)稱慢阻肺(COPD))本病男性較女性為多，有明顯的季節(jié)性，寒冷季節(jié)多急性發(fā)作，溫暖季節(jié)可自行緩解?；疾÷孰S年齡增長(zhǎng)而增加，老年人平均患病率為15％左右，有些地區(qū)高達(dá)20％～30％。1、慢性支氣管炎（又稱“慢支”或“老慢支”）病因吸煙感染環(huán)境污染氣候過(guò)敏免疫功能降低臨床表現(xiàn)癥狀：咳痰喘：喘息型慢性支氣管炎炎：體征：急性期：散在干、濕性羅音、呼吸音粗1、慢性支氣管炎護(hù)理1．注意保暖，及時(shí)添加衣被，預(yù)防感冒，有條件的老人接種流感疫苗。2．戒煙。3．喘息型支氣管炎的老人初春時(shí)節(jié)應(yīng)盡量少到花叢中活動(dòng)，避免接觸花粉。4．堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)，提高老人的身體素質(zhì)。5．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)老人健康狀況，制訂科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)膳食方案，宜以低鹽、低脂、低糖清淡飲食為主。6．遵醫(yī)囑，督促發(fā)作期的老人按時(shí)服藥、打針治療并觀察治療反應(yīng)。老人劇烈咳嗽時(shí)要幫助老人拍背排痰，安撫老人；最好為老人準(zhǔn)備一個(gè)痰盂或者痰杯。2、高血壓病概述老年高血壓病是指以動(dòng)脈血壓升高，常伴有心、腦、腎損害為特征的全身性疾病。其診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未服降壓藥、安靜狀態(tài)連續(xù)三次非同日血壓測(cè)量，有二次收縮壓≥140mnHg和/或舒張壓≥90mmHg，并排除假性和繼發(fā)性高血壓，即可診斷。

2、高血壓病病因

老年高血壓病的發(fā)病原因尚不十分明確，與年齡、肥胖、攝鹽量、精神情緒、遺傳和個(gè)人生活習(xí)慣等因素相關(guān)。臨床表現(xiàn)大多數(shù)老年患者起病緩慢，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，可伴有頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、乏力等癥狀。老年高血壓病具有血壓波動(dòng)大、癥狀少和并發(fā)癥多等特點(diǎn)。2、高血壓病并發(fā)癥：

隨病程進(jìn)展，可導(dǎo)致心、腦、腎等臟器損害。（1）腦部損害：腦中風(fēng)。（2）心臟損害：高血壓性心臟病。（3）腎臟損害：高血壓腎病，晚期可發(fā)展成尿毒癥。護(hù)理向老人介紹高血壓病防治知識(shí)，合理安排生活，勞逸結(jié)合，保持良好心態(tài)，避免不良刺激。勸戒老人改變不良生活習(xí)慣，戒煙忌酒，保證充足睡眠。2、高血壓病養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，多吃蔬菜、水果和富含植物纖維的食物，適量飲水，保持大便通暢。定期測(cè)量血壓，堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥，保持血壓在正常的范圍。給老人提供低鹽（3－5克/日）、低脂、低膽固醇飲食，肥胖老人應(yīng)適當(dāng)限制熱量攝入，以減輕體重。適量運(yùn)動(dòng)。一旦發(fā)現(xiàn)血壓持續(xù)升高或出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心等癥狀，應(yīng)停止一切活動(dòng)，囑老人放松，就地休息，做好安撫，并及時(shí)報(bào)告家屬和醫(yī)生。2、高血壓病三個(gè)半分鐘、三個(gè)半小時(shí)最簡(jiǎn)單、有效預(yù)防高血壓并發(fā)癥的方法醒來(lái)躺在床上半分鐘

坐起來(lái)又坐半分鐘

兩腿垂在床沿半分鐘

早上起來(lái)運(yùn)動(dòng)半小時(shí)午睡半小時(shí)晚上漫步行走半小時(shí)三個(gè)半分鐘三個(gè)半小時(shí)預(yù)防體位性低血壓、腦缺血、摔倒、骨折，減少腦中風(fēng)、心肌梗塞和猝死事件發(fā)生。

增強(qiáng)體質(zhì)，提高生活質(zhì)量3、冠心病概述：全稱“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”。是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，是老年人十分常見的疾病，有人指出70歲及以上的老年人幾乎都患有此病。本病男性多于女性，以腦力勞動(dòng)者為多，我國(guó)近年來(lái)有增多趨勢(shì)，冠心病主要臨床類型為心絞痛和心肌梗死。3、冠心病

病因引起冠心病的因素是多方面的，目前認(rèn)為主要和下列因素有關(guān)：1．高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化：2．高血壓：3．吸煙：吸煙可造成動(dòng)脈痙攣、動(dòng)脈壁氧含量不足，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成。4．其他：糖尿病、肥胖、家族史、缺少活動(dòng)、年齡、性別、飲食、不良情緒及性格等都可以成促進(jìn)冠心病發(fā)病的因素。3、冠心病

臨床表現(xiàn)：1．心絞痛：以發(fā)作性胸痛或不適為主要特征，老年患者表現(xiàn)多不典型。（1）癥狀：平時(shí)無(wú)癥狀，發(fā)作時(shí)主要表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛，其特點(diǎn)是：部位：多位于上段或中段胸骨體后，可波及心前區(qū)，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，不典型者可至上腹部、咽部和頸部等處。性質(zhì)：為壓迫性或緊縮、發(fā)悶、堵塞、燒灼感。誘因；常因體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所誘發(fā)，也可在飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙時(shí)發(fā)生。持續(xù)時(shí)間：疼痛常在3～5分鐘內(nèi)逐漸消失，很少超過(guò)15分鐘。緩解方式：一般在停止原來(lái)誘發(fā)活動(dòng)后可緩解，舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘也能緩解。（2）體征：發(fā)作時(shí)有心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚濕冷或出汗等。3、冠心病心肌梗死：是指冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。（1）先兆：原有心絞痛頻繁發(fā)作，性質(zhì)改變，癥狀明顯加重。（2）癥狀：胸前區(qū)疼痛：疼痛部位與心絞痛相同,但程度更劇烈，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，服用硝酸甘油不能緩解，同時(shí)伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感。老年人心肌梗死疼痛多不典型，可以很輕微，甚至毫無(wú)疼痛。但呼吸困難、心力衰竭等癥狀遠(yuǎn)比中青年人重。有的以精神癥狀、意識(shí)障礙、癲癇樣發(fā)作或偏癱、失語(yǔ)等起病。3、冠心病

胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴頻繁惡心、嘔吐和上腹脹痛。

全身癥狀：有發(fā)熱，體溫可升高至38℃左右，持續(xù)約一周；因心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降，患者可以出現(xiàn)休克癥狀，主要表現(xiàn)為面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)快、大汗淋漓、煩躁不安、尿量減少，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷。

心力衰竭：為梗死后心肌收縮力減弱或不協(xié)調(diào)所致，老人表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等。（3）體征

心界擴(kuò)大、心率加快，也可減慢，心律不齊，第一心音減弱。

絕大多數(shù)患者血壓下降。

心電圖檢查有典型的心肌梗死的改變。

可伴有與心律失常、休克、心力衰竭有關(guān)的其他體征。3、冠心病護(hù)理發(fā)作時(shí)急救：心絞痛發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)，就地休息，協(xié)助老人采取舒適的體位，解開衣領(lǐng)，安慰老人，以減少心肌耗氧量。立即給予硝酸甘油（0.3㎎～0.6㎎）或消心痛（5～10㎎）等急救藥舌下含服。上述處理的同時(shí)立即通知家屬、值班醫(yī)生，或直接撥打120急救電話。

3、冠心病緩解期護(hù)理：（1）提供低熱量、低脂肪、低膽固醇、低鹽飲食，宜少食多餐，不宜飽餐，戒煙忌酒。多吃蔬菜、水果和富含植物纖維的食物，適量飲水，保持大便通暢，避免排便用力。（2）避免寒冷剌激，避免情緒過(guò)分激動(dòng)，保持樂(lè)觀心態(tài)。（3）避免體力勞動(dòng)或過(guò)度疲勞，參加適當(dāng)鍛煉。（4）隨身攜帶急救藥盒，按醫(yī)囑服用防治藥物。4、腦中風(fēng)（急性腦血管疾?。└攀鲇址Q“腦血管意外”、“腦卒中”、“急性腦血管疾病”急性起病、迅速出現(xiàn)的腦血管性臨床事件，表現(xiàn)為局限性或彌漫性腦功能缺失征象。臨床特點(diǎn)：發(fā)病率、患病率、死亡率、致殘率高4、腦中風(fēng)病因：血管病變：高血壓高血脂糖尿病血液粘滯度變化——粘滯度大動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈瘤血管畸形脈管炎脫落栓子（附壁血栓、脂肪栓、細(xì)菌栓等）4、腦中風(fēng)臨床分類：

缺血性（痙攣、狹窄、閉塞）

出血性（破裂）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）腦梗塞腦血栓形成腦栓塞腦出血（腦溢血）蛛網(wǎng)膜下腔出血血管病變高（或低）血壓血液粘滯度變化4、腦中風(fēng)

臨床表現(xiàn)1．缺血性腦中風(fēng)：又稱腦梗塞，其發(fā)生率占腦血管病的70％左右，且有逐漸增加的趨勢(shì)，是老年人致殘和致命的主要疾病之一。（1）短暫性大腦缺血（TIA）:好發(fā)于中年以后，50～70歲多見，男性多于女性，發(fā)病突然，持續(xù)時(shí)間短暫，有局限性神經(jīng)功能缺失癥狀，一般24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何神經(jīng)缺損癥狀，多無(wú)意識(shí)障礙，可反復(fù)發(fā)作可表現(xiàn)為對(duì)側(cè)上肢和或下肢無(wú)力或不完全偏癱，感覺(jué)減退或消失，伴有失語(yǔ)、失讀、失算、言語(yǔ)理解障礙、書寫障礙；同側(cè)視力障礙（特有），偏盲少見?；虮憩F(xiàn)為眩暈、語(yǔ)言不清、共濟(jì)失調(diào)等。4、腦中風(fēng)（2）腦血栓形成：它是中風(fēng)發(fā)病率最高的類型，占全部中風(fēng)病例的半數(shù)以上，多發(fā)生在50～60歲以上老年人，男性多于女性，常于安靜、休息或睡眠中發(fā)病。前驅(qū)癥狀可有頭痛、頭昏、肢麻、無(wú)力、眩暈等，約1/4老人有TIA發(fā)作史。起病一般緩慢，逐漸出現(xiàn)半側(cè)肢體失靈、偏癱、感覺(jué)障礙、失語(yǔ)等，神志多清楚，少數(shù)重癥、大面積梗塞老人意識(shí)可不清楚，但多無(wú)明顯頭痛、嘔吐等癥狀。預(yù)后比腦出血為好，部分老人也會(huì)留有偏癱等后遺癥。4、腦中風(fēng)（3）腦栓塞：腦栓塞是外來(lái)的血栓、脂肪或空氣等栓子栓塞血管而引起相應(yīng)供血區(qū)的腦功能障礙。它與腦血栓形成在發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)等方面差異很大。臨床表現(xiàn)為起病急、有頭痛、嘔吐、意識(shí)不清、偏癱、抽搐等，發(fā)病年齡以20～40歲的中青年為多見。因動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗塞引起的多見于老年人。4、腦中風(fēng)2．出血性腦卒中：（1）腦出血：又稱腦溢血，主要表現(xiàn)為腦內(nèi)血管破裂，血液溢出，是中風(fēng)中最兇險(xiǎn)的類型，其死亡率和致殘率相當(dāng)高。本病約占腦血管疾病的10～20％。多見于老年人，發(fā)病年齡常在50～70歲，多數(shù)有高血壓病史。于寒冷季節(jié)發(fā)病者較多，起病常突然，少數(shù)者有前驅(qū)癥狀，如頭暈、頭痛、肢體麻木、不靈活、言語(yǔ)不清等。多在動(dòng)態(tài)或精神激動(dòng)時(shí)發(fā)病。起病急驟，病情常在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰。急性期常見的主要癥狀有頭痛、頭暈、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓、失語(yǔ)、大小便失禁等。發(fā)病時(shí)血壓多升高。多伴有腦膜刺激征陽(yáng)性。瞳孔可見雙側(cè)不等，眼底可見動(dòng)脈硬化、出血。因出血部位不同，臨床癥狀也各異。4、腦中風(fēng)（2）蛛網(wǎng)膜下腔出血：由腦表面血管的破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔的出血，稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。由于腦出血或各種原因使血液穿破腦組織而流入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔的，屬繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血多由先天性動(dòng)脈瘤或血管畸形所致。臨床表現(xiàn)起病急驟，可在用力、情緒激動(dòng)等情況下發(fā)病，多無(wú)先兆，突然劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激癥，不同程度意識(shí)障礙和血性腦脊液。老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)多不典型。4、腦中風(fēng)護(hù)理1．急救處理：一旦懷疑老人中風(fēng)，不要隨便搬動(dòng)老人，及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生、通知家屬及相關(guān)人員或直接撥打120急救。（1）讓老人仰臥，頭肩部稍墊高，頭偏向一側(cè)，防止痰液或嘔吐物回流吸入氣管造成窒息，注意保暖。（2）解開老人領(lǐng)口紐扣、褲帶、胸罩，如有假牙也應(yīng)取出。（3）如果老人清醒，要注意安慰，緩解其緊張情緒，宜保持鎮(zhèn)靜，切勿慌亂，避免造成老人心理壓力。（4）搬動(dòng)老人時(shí)應(yīng)聽從急救醫(yī)生的指揮，動(dòng)作輕柔。4、腦中風(fēng)2．恢復(fù)期護(hù)理：（1）心理護(hù)理：與老人交流，進(jìn)行開導(dǎo)，使老人感受溫暖，樹立信心。（2）呼吸道護(hù)理：如病情允許可采取半坐臥位，拍打胸背部。（3）口腔護(hù)理：每天2次用冷開水清潔口腔。（4）眼睛護(hù)理：眼睛不能閉合的老人，應(yīng)每天用1％硼酸水或生理鹽水沖洗眼睛，并用無(wú)菌油紗布覆蓋保護(hù)眼睛。（5）褥瘡護(hù)理：定時(shí)翻身，變換體位，預(yù)防褥瘡。（6）康復(fù)護(hù)理：在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)護(hù)理。（7）飲食護(hù)理：限制總熱量，低鹽、低脂、清淡飲食，戒煙忌酒，多吃蔬菜水果。5、糖尿病糖尿病是指胰島素分泌不足或者靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低，而導(dǎo)致的以血糖升高為基本生化特征的一種代謝性疾病。常導(dǎo)致多臟器的損害、功能減退或衰竭，其中，尤以眼、腎臟、神經(jīng)、心臟和血管損害最為顯著。絕大多數(shù)老年患的是2型糖尿病，多不需要使用胰島素治療。5、糖尿病病因糖尿病病因尚不十分清楚，但普遍認(rèn)為糖尿病的發(fā)生與遺傳、飲食、肥胖、高齡、病毒感染、自身免疫等因素有關(guān)。5、糖尿病臨床表現(xiàn)1．典型表現(xiàn)：為“三多一少”，即：多飲、多食、多尿、體重減少。常并發(fā)心血管、腎臟、神經(jīng)、眼部、皮膚病變以及局部或全身感染。5、糖尿病老年人糖尿病特點(diǎn)：（1）半數(shù)以上患者無(wú)癥狀：（2）“三多一少”較少見：而老年患者僅占1/4～1/3，且程度輕微，常被忽視。（3）非特異性癥狀較常見：多數(shù)老年患者雖無(wú)“三多一少”，但常有疲乏無(wú)力、輕度口渴、尿頻多汗、皮膚瘙癢、陽(yáng)痿等非特異性癥狀。5、糖尿病治療治療方法：5、糖尿病

護(hù)理1．注意防寒保暖和皮膚清潔衛(wèi)生：糖尿病老人極易合并各種感染，要特別注意糖尿病老人的防寒保暖，特別注意足部、口腔、陰部的清潔衛(wèi)生。2．定期復(fù)查血糖：3．使用胰島素的老人，可餐前檢測(cè)學(xué)尿糖，并注射胰島素。4．外出攜帶食物。6、帕金森氏病概述又稱“震顫麻痹”，是一種較常見的椎體外系疾病，以震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少及姿勢(shì)反射障礙為特點(diǎn)的臨床綜合征。也是一種典型的中老年疾病，其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而逐漸上升，60歲以上的人群中患病率高達(dá)l％。病因本病可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性震顫麻痹，又稱為“帕金森氏病”，繼發(fā)性震顫麻痹，又稱“震顫性麻痹綜合癥”、“帕金森綜合癥”。原發(fā)性震顫麻痹的病因不明，可能與遺傳及神經(jīng)毒有關(guān)。繼發(fā)性震顫麻痹的發(fā)病可由腦動(dòng)脈硬化、基底節(jié)鈣化、病毒性腦炎、抗精神病藥物中毒、腦腫瘤、腦外傷、黑質(zhì)紋狀體變性引起。6、帕金森氏病臨床表現(xiàn)

震顫為最早癥狀。震顫常起于一側(cè)上肢，然后是同側(cè)下肢、對(duì)側(cè)上肢及下肢。老人感到肌肉發(fā)硬不靈活，面肌緊張，面部呆板如戴面具，稱“面具臉”。眨眼及眼球運(yùn)動(dòng)減少。老人的隨意運(yùn)動(dòng)減少而緩慢，聲音低沉而單調(diào)。行動(dòng)時(shí)起步困難，走起來(lái)小步急行，稱為“慌張”步態(tài)。手不能做細(xì)活，嚴(yán)重時(shí)全身肌肉僵硬。震顫的特點(diǎn)是動(dòng)作幅度小，形式固定而有節(jié)律，靜止時(shí)明顯，睡眠中消失?？梢员憩F(xiàn)典型的手“搓丸樣”和頭“點(diǎn)頭樣”動(dòng)作。肢體的肌張力增強(qiáng)，因合并震顫，做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)猶如扳動(dòng)齒輪，稱老人的肌張力呈“齒輪樣”或“鉛管樣”增高。此外，常合并有頑固性便秘、多汗、唾液增多、皮膚油脂增多等現(xiàn)象，確診后的大多數(shù)老人雖可長(zhǎng)期生存，但活動(dòng)能力受限。晚期老人的肢體因肌肉張力增強(qiáng)而僵硬攣縮，由少動(dòng)到不能活動(dòng)，甚至咀嚼吞咽困難，發(fā)音障礙，說(shuō)話緩慢或困難，終致精神衰退和癡呆。6、帕金森氏病護(hù)理1．膳食調(diào)理：以植物油為主，少食動(dòng)物脂肪，多吃新鮮蔬菜、水果和蜂蜜，以防治大便秘結(jié)。老人出汗多，應(yīng)注意補(bǔ)充水分。避免刺激性食物，戒煙忌酒。2．生活指導(dǎo)與幫助：本病早期，老人運(yùn)動(dòng)功能無(wú)障礙，能堅(jiān)持一定的勞動(dòng)，應(yīng)指導(dǎo)老人盡量參與各種形式的活動(dòng)，堅(jiān)持四肢各關(guān)節(jié)的功能鍛煉。隨著病情的發(fā)展，老人運(yùn)動(dòng)功能發(fā)生一定程度的障礙，生活自理能力顯著降低。此時(shí)宜注意老人活動(dòng)中的安全問(wèn)題，走路時(shí)應(yīng)持拐杖助行，入廁時(shí)應(yīng)采用坐便方式。端碗、持筷有困難的老人，應(yīng)為其準(zhǔn)備金屬餐具。無(wú)法進(jìn)食者，需養(yǎng)老護(hù)理人員喂湯飯。穿脫衣服、扣紐扣、結(jié)腰帶、鞋帶有困難者，均需給予幫助。6、帕金森氏病3．加強(qiáng)肢體功能鍛煉：早期老人應(yīng)堅(jiān)持主動(dòng)肢體功能鍛煉，四肢各關(guān)節(jié)作最大范圍的屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)，以預(yù)防肢體攣縮、關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生。晚期老人作被動(dòng)肢體活動(dòng)和肌肉、關(guān)節(jié)的按摩，以促進(jìn)肢體的血液循環(huán)。同時(shí)也要進(jìn)行姿勢(shì)與步態(tài)的訓(xùn)練，日常生活盡量讓老人自己完成，但要注意保護(hù)老人安全，防止跌倒摔傷。4．預(yù)防并發(fā)癥：本病老人常有免疫功能低下，對(duì)環(huán)境適應(yīng)能力差，應(yīng)注意居室的溫度、濕度、通風(fēng)及采光等。根據(jù)季節(jié)、氣候等情況增減