十二章 生命體征的評(píng)估與護(hù)理中專(zhuān)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)

生命體征的評(píng)估與護(hù)理第十二章曹淑禎

學(xué)習(xí)目標(biāo)：1、掌握正常體溫、脈搏、血壓、呼吸的生理變化。2、熟悉病人生命體征異常的變化。3、掌握正確測(cè)量、觀察、記錄生命體征的方法。4、熟悉高熱病人及呼吸困難的病人的護(hù)理措施。5、掌握氧療和吸痰操作。6、了解生命體征測(cè)量的重要性。

體溫(temperature)T

脈搏(Pulse)P

呼吸(respiration)R

血壓(bloodpressure)BP生命體征(VitalSigns)

1.體核溫度：身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度

2.體表溫度：皮膚溫度

分類(lèi)第一節(jié)體溫的評(píng)估與護(hù)理體溫產(chǎn)熱散熱體溫的形成、產(chǎn)熱與散熱食物氧化骨骼肌運(yùn)動(dòng)化學(xué)方式輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā)物理方式肝臟、骨骼肌皮膚、呼吸排尿、排便

一、體溫的形成與調(diào)節(jié)寒冷中樞溫度感受器熱敏神經(jīng)元外周溫度感受器冷敏神經(jīng)元體溫調(diào)節(jié)中樞激素變化甲狀腺素、腎上腺素產(chǎn)熱增加交感神經(jīng)（＋）

汗腺（－）皮膚血管收縮散熱減少運(yùn)動(dòng)神經(jīng)骨骼肌顫抖產(chǎn)熱增加出汗減少正常體溫

部位平均溫度正常范圍

平均口溫37℃(98.6℉)36.3～37.2℃37℃

肛溫37.5℃(99.5℉)36.5～37.7℃37.5℃

腋溫36.7℃(97.7℉)36.0～37.℃36.5℃

二、正常體溫及生理性變化成人體溫平均值及正常范圍

部位平均溫度正常范圍

平均口溫37℃(98.6℉)36.3～37.2℃37℃

肛溫37.5℃(99.5℉)36.5～37.7℃37.5℃

腋溫36.7℃(97.7℉)36.0～37.℃36.5℃

正常體溫的生理變化（因素）

晝夜差異：2~6時(shí)最低，14~20時(shí)最高年齡差異：少→老，高→

低性別差異：女高于男0.3℃

肌肉活動(dòng)藥物影響其他（一）異常體溫-體溫過(guò)高（hyperthermia）

又稱(chēng)發(fā)熱（fever，pyrexia）是指機(jī)體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高判斷標(biāo)準(zhǔn):體溫上升超過(guò)正常值0.5℃，一晝夜體溫波動(dòng)>1℃原因：感染性發(fā)熱、非感染性發(fā)熱三、異常體溫的評(píng)估及護(hù)理1.發(fā)熱程度的判斷（以口腔溫度為例）

低熱37.3～38.0℃中等熱38.1～39.0℃高熱39.1～41.0℃超高熱41℃以上3.發(fā)熱過(guò)程及癥狀

1、體溫上升期特點(diǎn)：產(chǎn)熱大于散熱。2、高熱持續(xù)期特點(diǎn)：產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡3、退熱期特點(diǎn)：散熱大于產(chǎn)熱，體溫恢復(fù)至正常水平4.發(fā)熱型態(tài)（fevertype）

各種體溫曲線的形態(tài)稱(chēng)為熱型?；魺?Continuedfever)

弛張熱(remittentfever)

間歇熱(intermittentfever)

不規(guī)則熱(irregularfever)稽留熱（continuedfever）

體溫持續(xù)在39～40℃左右，達(dá)數(shù)天或數(shù)月，24h波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃。多見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、傷寒等

弛張熱（remittentfever）

體溫在39℃以上，24h

內(nèi)溫差達(dá)1℃以上，體溫最低時(shí)仍高于正常水平。多見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等。

間歇熱（intermittentfever）

體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后下降至正常或正常以下，經(jīng)過(guò)一個(gè)間歇，又反復(fù)發(fā)作。即高熱期和無(wú)熱期交替出現(xiàn)。見(jiàn)于瘧疾等疾病。

不規(guī)則熱（irregularfever）

發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律，持續(xù)時(shí)間不定。多見(jiàn)于流行性感冒，癌性發(fā)熱等。

（二）異常體溫-體溫過(guò)低(hypothermia)

各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加導(dǎo)致體溫低于正常范圍稱(chēng)體溫過(guò)低。判斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫低于35℃體溫不升體溫過(guò)低的臨床分度

輕度：32～35℃（89.6～95.0℉）中度：30～32℃（86.0～89.6℉）重度：<30℃（86.0℉）瞳孔散大，對(duì)光反射消失致死溫度：23～25℃（73.4～77.0℉）水銀體溫計(jì)電子體溫計(jì)可棄式體溫計(jì)紅外成像快速測(cè)溫系統(tǒng)三、護(hù)理措施（一）測(cè)量體溫1.體溫計(jì)的種類(lèi)與構(gòu)造水銀體溫計(jì)

電子體溫計(jì)

可棄式體溫計(jì)

2.體溫計(jì)的消毒與檢測(cè)

常用消毒劑：乙醇、過(guò)氧乙酸、含氯消毒劑

禁用40℃熱水侵泡

體溫計(jì)的消毒處理

將用后的體溫計(jì)放于化學(xué)消毒液容器內(nèi)浸泡消毒，5min后取出，沖洗；用離心機(jī)甩下水銀（35℃以下）；再放入另一消毒液容器內(nèi)30min取出；用冷開(kāi)水沖洗；再用消毒紗布擦干，存放在清潔盒內(nèi)備用。

2.體溫計(jì)的消毒與檢測(cè)

將全部體溫計(jì)的水銀柱甩至35℃以下；于同一時(shí)間放入已測(cè)好的40℃以下的水中，3min后取出檢視；凡誤差在0.2℃以上或玻璃管有裂痕者，不能再使用；合格體溫計(jì)用紗布擦干，放入容器內(nèi)備用。

測(cè)量體溫的目的

判斷體溫有無(wú)異常。

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。

協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)護(hù)理提供依據(jù)。3.體溫測(cè)量體溫測(cè)量的步驟

【評(píng)估】病人年齡、病情、意識(shí)、治療等情況是否存在影響體溫測(cè)量準(zhǔn)確性的因素病人的心理狀態(tài)、合作程度【計(jì)劃】用物準(zhǔn)備、操作方法【實(shí)施】測(cè)量及記錄、報(bào)告特殊【評(píng)價(jià)】需要采取的措施

體溫的測(cè)量用物準(zhǔn)備

護(hù)理籃內(nèi)一側(cè)備已消毒的體溫計(jì)另一側(cè)放測(cè)溫后污體溫計(jì)、消毒液紗布

表（有秒針）、記錄本、筆若測(cè)肛溫，另備潤(rùn)滑油、棉簽、衛(wèi)生紙腋溫測(cè)量(axillarytemperature)適用：嬰兒、口鼻手術(shù)、呼吸困難者

禁用：腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者時(shí)間：10min

記錄及報(bào)告口溫測(cè)量(oraltemperature)

適用:臨床不常用禁用:嬰幼兒、昏迷、精神異常、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者時(shí)間：3min記錄及報(bào)告肛溫測(cè)量(rectaltemperature)

適用：嬰幼兒、意識(shí)不清、

精神異常者禁用：直腸或肛門(mén)手術(shù)、腹瀉、心肌梗死病人時(shí)間：3min記錄及報(bào)告（二）體溫過(guò)高的護(hù)理措施降低體溫病情觀察補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)與水分保證休息預(yù)防并發(fā)癥心理護(hù)理1.常用的降溫方法及護(hù)理物理降溫局部冷療：冷毛巾、冰袋全身冷療：溫水擦浴、酒精擦浴藥物降溫：觀察降溫處理后病人反應(yīng)實(shí)施降溫措施30分鐘測(cè)量體溫并記錄2.病情觀察生命體征每日測(cè)量體溫4次，高熱時(shí)每4小時(shí)一次，體溫恢復(fù)正常3d后，改為每日1-2次，及時(shí)注意R、P、BP的變化。伴隨癥狀3.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分給與高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。鼓勵(lì)病人多飲水，以每日3000ml為宜，以補(bǔ)充高熱消耗的水分，并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出。4.促進(jìn)病人舒適休息口腔護(hù)理皮膚護(hù)理5.心理護(hù)理（三）體溫過(guò)低的護(hù)理措施保暖：保持環(huán)境溫度：維持室溫24~26℃病情觀察：病情及生命體征監(jiān)測(cè)每小時(shí)測(cè)一次協(xié)助病因治療健康教育脈搏短絀的測(cè)量發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽(tīng)心率，另一人測(cè)脈率，由聽(tīng)心率者發(fā)出“起”或“停”口令，心臟聽(tīng)診部位可選擇左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間處。計(jì)時(shí)１min。

1、脈搏的測(cè)量部位脈搏測(cè)量部位

淺表、靠近骨骼的大動(dòng)脈均可作為測(cè)量脈搏的部位。臨床上最常選擇的診脈部位是橈動(dòng)脈。注意事項(xiàng)2、勿用拇指診脈3、損傷或者偏癱病人選擇鍵側(cè)肢體測(cè)量呼吸的評(píng)估與護(hù)理第三節(jié)呼吸的定義

機(jī)體與環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的過(guò)程，稱(chēng)為呼吸（respiration）。維持機(jī)體新陳代謝機(jī)體功能活動(dòng)必需的基本生理過(guò)程之一空氣呼吸道肺泡肺毛細(xì)血管肺動(dòng)脈右心靜脈肺靜脈左心動(dòng)脈毛細(xì)血管組織細(xì)胞

O2CO2CO2O2呼吸過(guò)程肺通氣肺換氣外呼吸氣體運(yùn)輸內(nèi)呼吸

一、正常呼吸及生理變化

1.呼吸正常值16~18次/分呼吸與脈搏比1:42.生理變化年齡性別活動(dòng)情緒血壓

1.呼吸過(guò)速（tachypnea）

呼吸頻率超過(guò)24次／分稱(chēng)為呼吸增快，也稱(chēng)氣促。一般體溫每升高１℃，呼吸頻率大約增加3～4次／分。二、異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理（一）呼吸頻率異常

呼吸頻率低于12次／分，稱(chēng)為呼吸減慢。2.呼吸過(guò)緩（bradypnea）

（二）深淺度異常

1.深度呼吸[Kussmaul‘s呼吸]

一種深而規(guī)則的大呼吸。

2.淺快呼吸：一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時(shí)呈嘆息樣。（三）呼吸節(jié)律異常潮式呼吸又稱(chēng)陳-施表現(xiàn)：呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后由深快轉(zhuǎn)為淺慢，再經(jīng)一段呼吸暫停（5～30s）后，重復(fù)以上的周期性變化，其形態(tài)如潮水起伏。潮式呼吸的周期可長(zhǎng)達(dá)30s至2min。間斷呼吸又稱(chēng)畢奧（Biot’s）呼吸。表現(xiàn)：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)間后又開(kāi)始呼吸，如此反復(fù)交替。即呼吸和呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)。（四）聲音異常

蟬鳴樣（strident）呼吸表現(xiàn)：吸氣時(shí)產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音常見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物等。鼾聲（stertorous）呼吸表現(xiàn)：呼吸時(shí)發(fā)出一種粗大的鼾聲，多見(jiàn)于昏迷或一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。

（五）呼吸困難

呼吸困難：是指病人呼吸的頻率、深度、節(jié)律都發(fā)生了異常。主觀感受有空氣不足，胸悶，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，可出現(xiàn)紫紺、鼻翼煽動(dòng)、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)等。

三種類(lèi)型：吸氣性、呼氣性、混合性吸氣性呼吸困難

特點(diǎn)：吸氣顯著困難，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，有明顯的三凹癥。原因：上呼吸道部分梗阻氣流入肺不暢吸氣時(shí)呼吸肌收縮肺內(nèi)負(fù)壓極度增高三凹癥常見(jiàn)于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫呼氣性呼吸困難

特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)原因：下呼吸道部分梗阻，氣流呼出不暢常見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫

混合性呼吸困難

特點(diǎn)：吸氣、呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增加原因：廣泛肺部病變呼吸面積換氣功能呼吸困難

異常呼吸的觀察與護(hù)理要點(diǎn)

保持呼吸道通暢

吸氧

改善環(huán)境

加強(qiáng)觀察

心理護(hù)理

健康教育（一）呼吸測(cè)量目的：判斷呼吸有無(wú)異常、監(jiān)測(cè)變化、了解呼吸功能、協(xié)助診斷、提供醫(yī)護(hù)依據(jù)。評(píng)估：病人情況、影響呼吸測(cè)量的因素用物準(zhǔn)備：表（有秒針）、記錄本、筆、必要時(shí)備棉花。病人準(zhǔn)備體位舒適，情緒穩(wěn)定。

保持自然呼吸狀態(tài)。環(huán)境準(zhǔn)備整潔、安靜、安全。

三、呼吸測(cè)量法呼吸的測(cè)量觀察呼吸頻率（一起一伏為一次呼吸）、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無(wú)呼吸困難計(jì)數(shù)正常呼吸測(cè)30s，乘以2；異常呼吸病人或嬰兒應(yīng)測(cè)１min危重病人呼吸微弱，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)。記錄：先記錄在記錄本上,再轉(zhuǎn)錄第四節(jié)血壓的評(píng)估與護(hù)理

血壓（bloodpressure）

心臟收縮和舒張時(shí)，血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁所施加的側(cè)壓力，稱(chēng)為血壓。一般所說(shuō)的血壓是指體循環(huán)的動(dòng)脈血壓。單位：為KPa或mmHg1KPa=7.5mmHg1mmHg=0.133KPa收縮壓、舒張壓的形成收縮壓（systolicpressure）

在左心室收縮時(shí)，流經(jīng)主動(dòng)脈的血液對(duì)動(dòng)脈管壁所形成的最大壓力，稱(chēng)為收縮壓。舒張壓（diastolicpressure）當(dāng)心室舒張時(shí)，血液對(duì)血管壁所產(chǎn)生的最低壓力稱(chēng)為舒張壓。脈壓（pulsepressure）=收縮壓－舒張壓收縮壓與舒張壓之差，稱(chēng)為脈壓。

（一）血壓正常值及其生理變化

1.正常血壓

一般以肱動(dòng)脈為標(biāo)準(zhǔn)。正常成人安靜狀態(tài)下的血壓范圍為

收縮壓

90～140mmHg

舒張壓

60～90mmHg

脈壓

30～40mmHg2.血壓的生理變化年齡和性別：年齡↑→血壓↑,收縮壓升高明顯晝夜和睡眠（傍晚>清晨，睡眠不佳血壓）情緒與疼痛：體位（立>坐>臥）測(cè)量部位：身體部位（下肢>上肢,右上>左上）環(huán)境（溫度高低）其它（情緒，飲酒，運(yùn)動(dòng)體形（如肥胖）等）

（一）高血壓（hypertension）判斷標(biāo)準(zhǔn):

收縮壓大于或等于140mmHg(≥21.3kPa)

舒張壓大于或等于90mmHg(≥12.6kPa)

原因：高級(jí)神經(jīng)中樞功能失調(diào)、體液內(nèi)分泌及腎臟等綜合因素參與發(fā)病過(guò)程（原發(fā)、繼發(fā)）二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理高血壓分級(jí)判斷指標(biāo)

分級(jí)收縮壓舒張壓

(mmHg)(mmHg)I級(jí)高血壓（輕度）140～15990～992級(jí)高血壓（中度）160～179100～1093級(jí)高血壓（重度）

180110單純收縮期高血壓

140<90亞組：臨界收縮期高血壓

120～139<90（二）低血壓低血壓（hypotension）及判斷標(biāo)準(zhǔn)：血壓低于90／60～50mmHg有明顯的血容量不足的臨床表現(xiàn)：如脈搏細(xì)速、心悸、頭暈等稱(chēng)為低血壓。原因：常見(jiàn)于休克、大出血等患者（三）脈壓差的異常

脈壓增大

常見(jiàn)于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)。脈壓減小

常見(jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭。

水銀血壓計(jì)無(wú)液血壓計(jì)電子血壓計(jì)(一）血壓計(jì)種類(lèi)三血壓測(cè)量法1、輸氣球2、袖帶3、血壓計(jì)血壓計(jì)構(gòu)造（三）血壓的測(cè)量目的

1．判斷血壓有無(wú)異常

2．動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況

3．協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)測(cè)量血壓的準(zhǔn)備評(píng)估病人情況及影響血壓測(cè)量的因素用物準(zhǔn)備血壓計(jì)、聽(tīng)診器、記錄本（體溫單）、筆病人準(zhǔn)備體位舒適，情緒穩(wěn)定，愿意合