兒童抽搐、驚厥與高熱驚厥

兒童抽搐、驚厥與高熱驚厥蕪湖市第一人民醫(yī)院兒科羅和平CompanyLogo

目錄1.抽搐與驚厥2.高熱驚厥一、抽搐與驚厥抽搐與驚厥的概念抽搐：全身或局部骨骼肌非自主抽動或強烈收縮，常引起關(guān)節(jié)運動與強直。驚厥：當(dāng)肌群收縮表現(xiàn)為強直性與陣攣性，稱為驚厥?；虬橛泄趋兰娏沂湛s的癇性發(fā)作。抽搐、驚厥與癲癇三者之間的關(guān)系抽搐驚厥癲癇的臨床表現(xiàn)抽搐的常見病因抽搐的發(fā)病機制大腦皮質(zhì)抑制功能減弱外來刺激因素增強其他因素高熱抽搐皮質(zhì)功能發(fā)育不完全神經(jīng)髓鞘未完全形成皮質(zhì)抑制功能發(fā)育不全大腦運動神經(jīng)元異常放電感染腦出血腦血栓如：低鈣血癥抽搐的特征突然發(fā)作典型發(fā)作無任何先兆持續(xù)短暫持續(xù)時間<120S不被喚醒情緒刺激不能喚醒兒童高熱不在此列抽搐的特征意識改變除輕微部分性發(fā)作，均伴意識狀態(tài)改變無目的性活動如：自主性、無方向性強直陣攣性發(fā)作發(fā)作后狀態(tài)除部分/失神發(fā)作，幾乎均有急性意識狀態(tài)改變不典型表現(xiàn)：神經(jīng)源性肺水腫、Todds麻痹抽搐的特征Todds麻痹：部分運動型癲癇患者在癲癇發(fā)作后，抽動的肢體不能活動，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時后又恢復(fù)正常。我們把這種因癲癇發(fā)作后暫時性癱瘓稱之為了Todds癱瘓，又稱為Todds麻痹。當(dāng)癲癇患者出現(xiàn)Todds癱瘓時，往往提示患者腦部有器質(zhì)性病變，一定要做進一步檢查，明確病因。抽搐的臨床表現(xiàn)強直-陣攣性抽搐局限陣攣性抽搐強直/局限-陣攣性1.意識喪失，頭后仰，眼球上翻，四肢強直，持續(xù)10-20s2.尖叫、呼吸暫停、面唇發(fā)紺、瞳孔散大、尿便失禁3.發(fā)作后轉(zhuǎn)入昏迷狀態(tài)1.一般無意識障礙2.局部陣攣性抽搐口角/眼瞼/手指/足部多見3.持續(xù)時間多短暫也可達數(shù)小時/日1.發(fā)作期間有意識障礙2.發(fā)作間隙越來越短3.體溫升高4.2h內(nèi)控制，否則易亡抽搐的診斷：問診要點年齡、病程發(fā)作的誘因抽搐是全身性還是局限性意識狀態(tài)大小便失禁、舌咬傷分娩史、生長發(fā)育史抽搐的診斷與鑒別診斷：全身性抽搐以全身性骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn)典型：癲癇全面發(fā)作

癲癇大發(fā)作抽搐的診斷與鑒別診斷：局限性抽搐以身體某一局部連續(xù)性肌肉收縮為主要表現(xiàn)常見部位：口角，眼瞼，手足等抽搐的診斷與鑒別診斷：伴隨癥狀發(fā)熱:小兒的急性感染血壓增高:高血壓病、子癇腦膜刺激征:腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血瞳孔擴大與舌咬傷--癲癇與癔癥鑒別頭痛:顱內(nèi)占位性病變、急性感染意識障礙:癲癇大發(fā)作、重癥顱腦疾病抽搐的診斷與鑒別診斷：低鈣抽搐血鈣<2.1mmol/L或游離鈣<0.75mmol/L臨床特點：表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉興奮性增高，如驚跳、震顫、哭鬧不安、驚厥、屏氣、呼吸暫停、青紫。發(fā)作式樣特殊：雞爪樣常伴有缺鈣癥狀：雞胸肋骨外翻甲狀腺旁腺功能低下抽搐的診斷與鑒別診斷：低血糖癥全血血糖：足月新生兒<1.7mmol/L；兒童<3.0mmol/L臨床特點：

1、新生兒表現(xiàn)為拒奶、驚厥、昏迷、震顫，多有吃奶延遲，吸吮困難病史

2、兒童：未進食或用力情況下發(fā)生，表現(xiàn)為疲倦，饑餓，頭昏眼花，出汗，震顫，驚恐，嚴(yán)重者注意力不集中，記憶力減退，頭痛，判斷力、定向力減退，驚厥等

3、注射GS或口服GS后癥狀可迅速緩解抽搐的診斷與鑒別診斷：vitK依賴因子缺乏癥1、多見于2-4月小嬰兒2、純母乳喂養(yǎng)3、常見癥狀及體征：突然面色蒼白，腦性尖叫，嘔吐，驚厥，瞳孔不等大，呼吸不規(guī)則，前囟飽滿，注射針眼處出血不止4、輔助檢查：血常規(guī)：進行性HB下降；PT延長、CT時間延長；頭顱CT：顱內(nèi)血腫抽搐的診斷與鑒別診斷：CNS感染化膿性腦膜炎病毒性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎真菌性腦膜炎

表現(xiàn)：意識障礙、驚厥、局灶性NS體征、腦膜刺激征（+）、病理征（+）、腦脊液檢查、影像學(xué)檢查抽搐的診斷與鑒別診斷：低鎂血癥血清鎂<0.75mmol/L臨床特點：

1、慢性腹瀉，甲旁低，腎小管酸中毒，糖尿病母親的嬰兒

2、癥狀：神經(jīng)肌肉興奮性增高：如抽搐、肌肉震顫，手足徐動樣的動作，較大兒童有性格改變，惡心，食欲差，心律失常等

3、補鈣治療無效，仍反復(fù)驚厥發(fā)作

4、治療：25%MgSO40.25ml/Kg-次深部肌肉注射，q6h抽搐的診斷與鑒別診斷：癲癇１、發(fā)病高峰年齡：３－７月，男多于女２倍2、臨床特點：無發(fā)熱驚厥，反復(fù)發(fā)作，突發(fā)突止，發(fā)作形式固定或類似，發(fā)作時間短，有發(fā)作后狀態(tài)。3、典型發(fā)作形式：突然意識喪失，頭及軀干急驟前屈，上肢前伸或上舉，后肢體屈曲內(nèi)收，下肢屈曲，偶或伸直。少數(shù)病例表現(xiàn)為角弓反張體位，表現(xiàn)為連續(xù)或有節(jié)律性成串發(fā)作（每次持續(xù)１-２秒，然后間歇１-4秒又接連出現(xiàn)下一次抽搐）多者每天數(shù)百次以上4、ＥＥＧ：典型的高峰節(jié)律紊亂，常于醒后發(fā)作。９０％左右患兒會出現(xiàn)智力低下抽搐的診斷與鑒別診斷：中毒常由于患兒誤服藥物、毒物或藥物過量，毒物直接作用或中毒所致代謝紊亂、缺氧等間接影響腦功能而致驚厥。常見藥物有：阿托品、馬錢子、回蘇靈、戊四氮、樟腦、異煙肼、類固醇等常見毒物有：CO、氰化物、有機磷農(nóng)藥、有機氯殺蟲劑、滅鼠藥、金屬（汞、鉛、鉈）、植物（毒蕈、曼陀羅、蒼耳子）、食物（白果、苦杏仁）等抽搐的鑒別診斷假性抽搐類似抽搐發(fā)作

常見于：癔癥暈厥精神性疾病反常軀體運動/意識障礙EEG一般無異常無神經(jīng)定位體征鑒別主要靠EEG抽搐的鑒別診斷：癔癥性抽搐發(fā)作前有精神因素多見于他人在場時發(fā)病不規(guī)則的手足舞動無跌傷及二便失禁無意識喪失握拳時大拇指在掌外抽搐的鑒別診斷：暈厥一過性的大腦廣泛性腦供血不足導(dǎo)致大腦皮質(zhì)高度抑制所致，表現(xiàn)為突然發(fā)生的、短暫意識喪失和昏倒一般并無癲癇發(fā)作時的表現(xiàn)發(fā)作前往往有精神因素，站立過久，用力，屏氣，排尿抽搐的鑒別診斷：血管迷走神經(jīng)性暈厥血管迷走神經(jīng)性暈厥，是指各種刺激通過迷走神經(jīng)介導(dǎo)反射，導(dǎo)致內(nèi)臟和肌肉小血管擴張及心動過緩，周邊血管突然擴張，靜脈血液回流心臟減少，使心臟有加快和加強收縮的反射動作，某些人會因過度激發(fā)迷走神經(jīng)和副交感神經(jīng)，進而引起心跳忽然減慢、周邊血管擴張，結(jié)果造成血壓降低、腦部缺氧，表現(xiàn)為動脈低血壓伴有短暫的意識喪失，能自行恢復(fù)，而無神經(jīng)定位體征的一種綜合征。抽搐的鑒別診斷：血管迷走神經(jīng)性暈厥血管迷走神經(jīng)性暈厥是非常普遍的，它常常會復(fù)發(fā)，尤其是當(dāng)情緒受到相當(dāng)壓力，極度疲勞、疼痛、恐慌，或置身於人擠、悶熱的房間里更容易發(fā)作。由于除心臟外，全身其它部位的血管不受迷走神經(jīng)支配，近年有些學(xué)者認為使用"神經(jīng)心源性暈厥"可能更為恰當(dāng)。臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的暈厥。血管迷走性暈厥（vasovagalsyncope,VS）是小兒時期不明原因暈厥中最常見的病因，約有80%暈厥屬于此類。

抽搐的鑒別診斷：屏氣發(fā)作（兒童憋氣綜合征）大哭后，然后屏氣，呼吸暫停，面色蒼白甚至面色青紫意識喪失并呈角弓反張體位一般1～3分鐘自然終止首次發(fā)作多在6-15個月之間，90%的屏氣發(fā)作發(fā)生于3歲以前，5-6歲以后發(fā)作可自行停止抽搐的鑒別診斷：夜驚起病年齡常在4-6歲入睡后2小時突然驚恐地醒來，不認人、無法安慰?？梢哉Z無倫次地尖叫，或不加束縛地奔跑，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘，然后又入睡，事后對此事件沒有記憶多數(shù)都有家族史無須治療概念：夜驚是非快眼動睡眠期的部分覺醒。抽搐的鑒別診斷：顫抖顫抖或震顫是對刺激的過度反應(yīng)通常見于圍產(chǎn)期有窒息的新生兒、吸毒母親所生的新生兒、有代謝病的新生兒減少刺激可避免顫抖，有時需要鎮(zhèn)靜抽搐的鑒別診斷：睡眠肌陣攣睡眠肌陣攣是一種生理性的睡眠運動，從新生兒、嬰兒、兒童期直至成年人，幾乎所有的正常人均可發(fā)生。主要出現(xiàn)在淺睡期，手指、腕、肘或腳趾不固定的輕微抽動，或下肢甚至全身的快速抖動，致使入睡者驚醒并有落空感。其不影響睡眠。抽搐的輔助檢查根據(jù)病史、體查及其他線索，有步驟的選擇檢查項目感染性疾?。貉Ｒ?guī)、血培養(yǎng)+藥敏腎炎、尿毒癥：尿常規(guī)、血BUN、Cr腸道感染：血常規(guī)、大便培養(yǎng)+藥敏代謝性疾?。貉℅lu、Ca、Mg、Na）CNS感染：CSF常規(guī)、生化、培養(yǎng)；EEG；頭顱CT、MRI、頭顱X線平片抽搐的輔助檢查幾種主要顱內(nèi)疾病的腦脊液改變抽搐的治療：治療原則1、及時控制發(fā)作，防止腦損害，減少后遺癥2、維持生命功能3、積極尋找病因，針對病因治療4、防止復(fù)發(fā)抽搐的治療：急救盡快控制發(fā)作地西泮（劑量：0.25—0.5mg/Kg次或1mg/歲（10歲以內(nèi)），總量不超過10mg。用法：靜推，速度<1mg/min，脂溶性高，易入腦，注射后1—3分鐘即可起效，療程短，必要時20分鐘后可重復(fù)使用1次，24小時內(nèi)可重復(fù)應(yīng)用2—4次。副作用：抑制呼吸和血壓，可致嘔吐、共濟失調(diào)?？刹幌♂屩苯屿o推，也可用注射用水，NS、5%GS稀釋均產(chǎn)生渾濁，但不影響使用，注射過程中如驚厥已控制，余藥不必繼續(xù)推注。抽搐的治療：急救苯巴比妥鈉用法：5—10mg/kg·次，im，注入后20—60分鐘才能達到藥物濃度高峰，所以不能立即使發(fā)作停止，但在安定等控制發(fā)作以后，作為長效藥物使用仍是一種較好的抗驚厥藥物為及時控制發(fā)作，可靜脈注射苯巴比妥，負荷量按20mg/Kg計算，首次10-15mg/kg靜推，如15分鐘未能控制，再用5mg/kg，可重復(fù)1-2次，24小時后用維持量，按每天3-5mg/kg計算副作用：可抑制呼吸及血壓，應(yīng)先準(zhǔn)備氣管插管和人工呼吸機抽搐的治療：急救苯妥英鈉用法：負荷量為15—20mg/kg，首次10mg/kg，隔15分鐘可再重復(fù)2次，5mg/kgiv，速度<1mg/kg·min，用NS稀釋，24小時后按5mg/kg·d維持，此藥脂溶性較強，靜脈給藥后15分鐘即可在腦內(nèi)達高峰濃度，對意識無影響，作用廣泛，用于安定緩解維持用藥和難治性EP維持狀態(tài)。副作用：心率下降、心律不齊、低血壓、傳導(dǎo)阻滯，甚至心跳停止。注射時最好有EKG監(jiān)護。抽搐的治療：急救副醛（5%）本藥抗驚厥作用強，療效較好，較安全，發(fā)生呼吸抑制者較少，但本藥由呼吸道排除，有刺激性，嬰兒或肺炎患兒慎用。用法：１、肌注0.2ml/kg，或1ml/歲，1次不超過5ml。２、灌腸，0.3-0.4ml/kg·次，最大量8ml，用花生油按2：1（2分油、1份副醛）稀釋后灌腸，最好在腸內(nèi)保留20-30分鐘，以求安全吸收，必要時1小時可重復(fù)1次。本藥與塑料管可發(fā)生反應(yīng)并產(chǎn)生毒性物質(zhì)，所以不宜用塑料管（1次性注射管）注射。抽搐的治療：急救硫噴妥鈉用法：屬于快速作用的巴比妥類藥物，在其他藥物無效時可以試用?？杉∽⒒蚓徛o推，用此藥時將0.25g硫噴妥鈉用10ml注射用水稀釋，按2mg/min的速度靜脈慢推，直至發(fā)作停止，剩余藥液不再注入。最大劑量每次5mg/kg。副作用：中樞性呼吸麻痹，要慎用，用時要先準(zhǔn)備好氣管插管及人工呼吸。高熱驚厥的急救措施：降溫藥物降溫：安乃近或復(fù)方氨林巴比妥肌肉注射，持續(xù)高熱可給予地塞米松，必要時給予人工冬眠療法。多喝水：囑患兒多飲水。防止出汗過多引起虛脫，要及時更換濕的衣褲。有嘔吐或進食困難的患兒可適當(dāng)增加靜脈補液。高熱驚厥的其他治療疑有腦水腫時按醫(yī)囑應(yīng)用地塞米松每次0.3～0.5mg/kg，或甘露醇2.5～5ml/kg，靜脈快速滴注或推注。驚厥持續(xù)時間長，伴有代謝性酸中毒者，適量給予堿性液體。積極尋找病因，進行針對性處理。高熱驚厥的病情觀察及護理要點密切觀察神志、瞳孔、體溫、脈搏、血壓、血氧的變化。注意安全和減少對患兒的刺激。防止窒息：①發(fā)作時就地搶救，不要搬動，立即松解患兒衣領(lǐng)，去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以防影響呼吸及嘔吐物誤吸發(fā)生窒息。②將舌輕輕向外牽拉，防止舌后墜阻塞呼吸道，及時清理呼吸道異物，保持呼吸道通暢。③按醫(yī)囑使用止驚藥，觀察用藥后的反應(yīng)并記錄。高熱驚厥的病情觀察及護理要點防止意外損傷：防止患兒皮膚受傷；在患兒上下牙齒之間放置牙墊或紗布包裹的壓舌板，防止舌咬傷；拉好床欄，防止墜床。預(yù)防腦水腫：保持安靜；吸氧；密切觀察神志、瞳孔、體溫、脈搏、血壓、血氧的變化。大小便失禁的患兒及時更換清潔的衣服，保持皮膚的清潔，預(yù)防皮膚感染。清醒的患兒給予流質(zhì)飲食，保證營養(yǎng)的供給。高熱驚厥的健康教育指導(dǎo)小兒發(fā)生高熱驚厥時，家長要要鎮(zhèn)定，保持安靜，禁止給孩子一切不必要的刺激。保持呼吸道通暢。將孩子放平，頭偏向一側(cè)，及時清理口腔內(nèi)的分泌物、嘔吐物，以免吸入氣管，引起窒息或吸入性肺炎。盡量避免發(fā)熱因素，防止感冒。注意合理的飲食配置，增強孩子身體素質(zhì)。家里備體溫計及小兒退燒藥、苯巴比妥片劑，一旦發(fā)熱可應(yīng)用退熱藥和苯巴比妥片，并多喂水，及時到醫(yī)院就診。高