婦科進(jìn)修匯報

進(jìn)修匯報

婦科惡性腫瘤診治

2三大婦科惡性腫瘤全球美國發(fā)病/年發(fā)病/年死亡/年宮頸癌501.22萬4200內(nèi)膜癌294.96萬8190卵巢癌202.22萬1.4萬3腫瘤治療理念的更新隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步，30%的癌癥可預(yù)防，30%的癌癥可治愈，30%-20%的癌癥可姑息治療。腫瘤治療幾個理念的更新：惡性腫瘤是慢性??；腫瘤的三級預(yù)防理念（更加重視一級和三級預(yù)防）在偱證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上制定治療常規(guī)；對惡性腫瘤者生活質(zhì)量的重視（保留生育功能治療，支持治療，心理治療，姑息治療）。4臨床醫(yī)師應(yīng)建立腫瘤的防治理念一級預(yù)防

--健康生活、宮頸癌預(yù)防性疫苗二級預(yù)防

--篩查（宮頸癌、卵巢癌、內(nèi)膜癌）篩查出無癥狀有患腫瘤風(fēng)險的高危婦女，三級預(yù)防

--對惡性腫瘤的治療：早期癌的治療：保留生育功能的治療、手術(shù)徹底切除、

中晚期癌治療：總生存率（OS）和無瘤生存（DFS）

5偱證醫(yī)學(xué)6制定婦科惡性腫瘤診治規(guī)范依據(jù)

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)-分級A級推薦：良好的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶獲益實質(zhì)性地壓倒其潛在的風(fēng)險。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對適用的患者告知討論該醫(yī)療行為；B級推薦：至少是尚可的證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來的獲益超過其潛在的風(fēng)險。臨床醫(yī)生應(yīng)對適用的患者討論該醫(yī)療行為；C級推薦：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為能提供益處，但獲益與風(fēng)險十分接近，無法進(jìn)行一般性推薦。臨床醫(yī)生不需要提供此醫(yī)療行為，除非存在某些個體性考慮；D級推薦：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為的潛在風(fēng)險超過潛在獲益；臨床醫(yī)生不應(yīng)該向無癥狀的患者常規(guī)實施該醫(yī)療行為；7腫瘤生殖學(xué)（Oncofertility）醫(yī)生在治療惡性腫瘤的同時，更加注重保留患者生殖能力，誕生了腫瘤生殖學(xué)理念。美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）在2006年提出：醫(yī)生在為生育年齡的腫瘤患者制定治療腫瘤方案前，應(yīng)當(dāng)告知其不孕的可能性。對于有生育要求的患者，力求做好保留生育能力的準(zhǔn)備。目前在子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤保留生育功能具有較成熟的方案。重視惡性腫瘤高危因素的評估無論手術(shù)與否均需注意惡性腫瘤的高危因素：術(shù)前、術(shù)后組織類型：宮頸癌的小細(xì)胞癌、神經(jīng)分泌型癌子宮內(nèi)膜漿液性癌、透明細(xì)胞癌卵巢上皮癌（內(nèi)膜樣癌、透明細(xì)胞癌）組織病理學(xué)分級（G3）侵犯子宮肌層或?qū)m頸間質(zhì)的深度脈管淋巴間隙有無癌栓（LVSI）盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移有高危因素者，關(guān)注術(shù)后輔助治療

惡性腫瘤分期－通過分期對腫瘤做出明確診斷根據(jù)分期決定采取何種最有效的治療方法，評估患者可能的預(yù)后的依據(jù)。對惡性腫瘤正確的分期應(yīng)包括：部位-組織類型-分期（FIGO，2009）-病理學(xué)分級如：子宮頸鱗癌Ⅱb期G3

10FIGO分期11子宮頸癌正常宮頸HPV感染HPV-相關(guān)改變Low-gradeSIL(atypia,CINI)High-gradeSIL(CINII,III/CIS)浸潤癌BishopA,etal.PATH1995:52-3年內(nèi)60%會逆轉(zhuǎn)合并高危型HPV(16,18,etc.)3-4年內(nèi)15%進(jìn)展10年內(nèi)30%-70%進(jìn)展宮頸癌發(fā)病的自然病程13宮頸癌的診斷

晚期宮頸癌晚期癥狀明顯，肉眼可見病灶，活檢即可作出診斷臨床癥狀性交后出血陰道排液陰道不規(guī)則出血盆腔及腰骶部疼痛體征宮頸局部菜花樣桶樣贅生物14宮頸癌的診斷

早期宮頸癌早期宮頸癌的診斷仍存在挑戰(zhàn)早期患者無癥狀宮頸檢查可無肉眼可見病變即使接受規(guī)律篩查，假陰性結(jié)果導(dǎo)致漏診規(guī)范應(yīng)用“宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，陰道鏡檢查，宮頸病理學(xué)檢查”的三階梯診斷程序，絕大部分早期宮頸癌可獲診斷15子宮頸癌的分期

臨床分期原則宮頸癌的分期根據(jù)臨床檢查確定，認(rèn)真細(xì)致的婦科檢查是分期的基礎(chǔ)，可進(jìn)行其他檢查包括陰道鏡、膀胱鏡、直腸鏡、靜脈腎盂造影、宮頸管搔刮、肺及骨的X線檢查?？梢芍蹦c、膀胱受累應(yīng)有病理組織學(xué)的依據(jù)證實；宮頸錐切或部分切除術(shù)可作為臨床檢查的內(nèi)容，B超、CT和MRI、腹腔鏡等檢查，對確定治療方案有幫助，但其發(fā)現(xiàn)不能作為改變臨床分期的根據(jù)。初次診斷就應(yīng)確定分期，已確定的分期不能因為后來的發(fā)現(xiàn)而改變，即使復(fù)發(fā)也不例外。如果對分期存在疑問時，必須歸于較早的期別。宮頸癌的治療需要規(guī)范化

NCCN指南IA1期（noLVSI）：錐切切緣陰性、不能手術(shù)：觀察切緣陰性、能手術(shù)：筋膜外子宮切除切緣陽性：筋膜外子宮切除或改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除或再行錐切2.

IA1期(LVSI)和IA2期：保留生育功能者推薦：①根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)取樣?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影。②錐切+盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)取樣?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影。切緣陰性者（標(biāo)本最好整塊切除，病灶邊緣距離切緣>3mm），術(shù)后隨訪觀察。切緣陽性者，再次錐切或行根治性宮頸切除術(shù)。不保留生育功能者可選擇：①改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±主動脈旁淋巴結(jié)取樣②盆腔放療+近距離放療（A點(diǎn)劑量為70～80Gy）。IB1期和IIA1期：根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣或盆腔放療+近距離治療(A點(diǎn)總量≥80-85Gy)±同步含DDP化療IB2期和IIA2期：盆腔放療+同步含DDP化療+近距離治療(A點(diǎn)總量≥85Gy)根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣(2B)盆腔放療+同步含DDP化療+近距離治療(A點(diǎn)總量75-80Gy)+輔助子宮切除ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA及部分ⅠB2和ⅡA2宮頸癌患者進(jìn)行保留生育功能治療腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除結(jié)合經(jīng)陰道宮頸廣泛切除或腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)可以減少盆腔內(nèi)粘連，提高妊娠率。文獻(xiàn)報道，術(shù)后妊娠率為41%~79%，中孕期流產(chǎn)風(fēng)險是普通人群的2倍，早產(chǎn)者達(dá)30%。根治性宮頸切除術(shù)后應(yīng)注意隨診，一般認(rèn)為術(shù)后2年內(nèi)每3~4個月復(fù)查1次，術(shù)后復(fù)發(fā)率為4.2%~5.3%，死亡率2.5%~3.2%術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素包括：腫瘤病灶＞2cm、切緣距腫瘤＜5mm、淋巴脈管浸潤、深間質(zhì)浸潤，治療宮頸癌中的幾點(diǎn)問題重視IA1期有無LVSL，如IA1期LVSL（+），認(rèn)為應(yīng)按照IA2、IB期治療是否建立應(yīng)行盆腔淋巴切除的常規(guī)如何掌握宮頸廣泛切除的指征如何評估新輔助化療的臨床意義北京市腫瘤登記辦公室（城八區(qū)數(shù)據(jù)）北京市城區(qū)女性生殖道惡性腫瘤發(fā)病情況(2001-2010)北京、上海等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率已成為女性生殖道腫瘤第一位高發(fā)腫瘤子宮內(nèi)膜癌上海市子宮頸癌/子宮內(nèi)膜癌發(fā)病及死亡變化(1979-2005)FIGO2009分期的幾個問題

腹腔沖洗液/腹水癌細(xì)胞陽性不再列入分期1988分期：腹水或腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽性為ⅢA期多項大樣本病例對照研究結(jié)果:腹水細(xì)胞學(xué)陽性和腹腔或淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移不相關(guān)，不影響預(yù)后；無足夠的證據(jù)說明腹水細(xì)胞學(xué)陽性與復(fù)發(fā)風(fēng)險和療效有關(guān)；腹水細(xì)胞學(xué)陽性的治療尚有爭議：不處理？化療？放療？2009分期刪去細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果。FIGO仍推薦進(jìn)行腹腔沖洗液/腹水細(xì)胞學(xué)檢查，并單獨(dú)報告結(jié)果子宮內(nèi)膜癌高危因素高雌激素水平：肥胖、糖尿病、高脂飲食初潮早、絕經(jīng)遲、不育Lynch綜合征≥55歲應(yīng)用tamoxifen25子宮內(nèi)膜癌的臨床病理類型低危型子宮內(nèi)膜癌：

腺癌、組織病理學(xué)高分化無侵肌或僅侵犯淺肌層、無脈管淋巴間隙侵犯、無腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。治療:*子宮/雙附件切除、盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)選擇性切除。*Ⅰ期aG1行全子宮切除，保留卵巢*腹腔鏡手術(shù)用于早期子宮內(nèi)膜癌高危型子宮內(nèi)膜癌：

年齡>60歲、漿液性癌或透明細(xì)胞癌、組織病理學(xué)分級為低分化、脈管淋巴間隙侵犯（LVSI）、腫瘤占據(jù)宮腔>1/2、侵犯深肌層、侵犯宮頸間質(zhì)、腹膜后淋巴結(jié)陽性。治療：同卵巢癌行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能指征和方法1（特殊類型子宮內(nèi)膜癌和肉瘤不能保留生育功能）分段診刮標(biāo)本經(jīng)病理專家核實，子宮內(nèi)膜樣腺癌，G1級。MRI（首選）或陰道超聲檢查確定病灶局限于子宮內(nèi)膜。影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)可疑的轉(zhuǎn)移病灶。無藥物治療或妊娠的禁忌癥。經(jīng)充分咨詢了解保留生育功能并非子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。建議合適患者在治療前咨詢生殖醫(yī)學(xué)專家。子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能指征和方法2有條件者可考慮遺傳咨詢或基因檢測?？蛇x擇甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮和左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)。每3-6個月分段診刮或取子宮內(nèi)膜活檢癌持續(xù)存在≥6個月，則行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期病變完全緩解，鼓勵患者受孕，孕前持續(xù)每3-6月進(jìn)行內(nèi)膜取樣檢查。暫無生育計劃，予孕激素維持治療及定期監(jiān)測。完成生育后或內(nèi)膜取樣發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展，即行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期。29卵巢原發(fā)癌（低級別癌）：多表現(xiàn)為交界性、良性癌變、低級別癌、早期、多年漸進(jìn)，發(fā)展緩慢輸卵管原發(fā)癌（高級別癌）：并不罕見，來自輸卵管癌，存在癌前病變、原位癌、小體積癌，但已轉(zhuǎn)移到卵巢（占卵巢癌的多數(shù)），甚或廣泛的盆腹腔種植轉(zhuǎn)移原發(fā)腹膜漿液性癌：從未見癌前病變、原位癌的報道，亦多來源于輸卵管癌轉(zhuǎn)移。病因?qū)W進(jìn)展

漿液性卵巢癌發(fā)生學(xué)的二元論模型30二元論將對臨床產(chǎn)生的影響發(fā)病機(jī)理和發(fā)病因素的再論證（遺傳因素、持續(xù)排卵學(xué)說、高促性腺激素學(xué)說，炎癥）？早期診斷？小體積腫瘤的診斷？絕育術(shù)：輸卵管結(jié)扎？輸卵管切除？卵巢去留的原則改變？輸卵管鏡及其技術(shù)的發(fā)展-預(yù)防的需要？輸卵管切除術(shù)后卵巢癌風(fēng)險發(fā)表于JNCI的瑞典全國人群為基礎(chǔ)的研究，包括1973-2009年因為良性疾病而行輸卵管切除的人群，以及對照人群。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，既往輸卵管切除的女性卵巢癌風(fēng)險顯著降低，既往全子宮切除的女性，輸卵管絕育的女性和全子宮雙附件切除的女性，其卵巢癌風(fēng)險均顯著降低。和單側(cè)輸卵管切除相比，雙側(cè)輸卵管切除可以降低50%的卵巢癌風(fēng)險。顯然這項研究的發(fā)現(xiàn)支持卵巢癌二元論起源學(xué)說。卵巢腫瘤治療的目的和原則對卵巢上皮癌治療目標(biāo)：*早期爭取治愈；晚期控制復(fù)發(fā)，延長生存期。*主要的治療方式:手術(shù)+化療（TC聯(lián)合化療）卵巢生殖細(xì)胞惡性腫瘤治療的目標(biāo)：治愈，*治療方式：保留生育功能的分期手術(shù)和+化療（PEB/PVB），性索間質(zhì)性腫瘤的目標(biāo)：治愈，*主要的治療手段:手術(shù)，化學(xué)治療及放射治療為輔。*對年輕的早期患者同生殖細(xì)胞腫瘤，*對發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者還沒確定最佳的治療方案，中晚期預(yù)后仍不滿意。避免滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的誤診誤治與治療不足和治療過度滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤區(qū)別于其他腫瘤的特點(diǎn)組織來源：屬胚外層細(xì)胞。細(xì)胞成分：具有男性成分。免疫源性：具有較強(qiáng)的抗原性。臨床表現(xiàn)：親血管性強(qiáng)，病情進(jìn)展快。病程較清楚：幾乎均繼發(fā)于妊娠之后。病理特點(diǎn)：細(xì)胞分裂相多，增殖周期短。產(chǎn)生激素：特異而敏感的腫瘤標(biāo)記物—hCG。對化療極敏感：化療是治療的主要手段。2023/7/3135強(qiáng)調(diào)診斷與鑒別診斷的重要性

由于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的生物學(xué)行為和治療的特殊性，它是目前FIGO和IGCS認(rèn)可唯一可以沒有組織病理學(xué)證據(jù)就可以進(jìn)行臨床診斷的一種婦科惡性腫瘤。正因為如此，容易導(dǎo)致臨床誤診，因此臨床上應(yīng)強(qiáng)調(diào)診斷的規(guī)范化。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)（FIGO，2000年）：葡萄胎排空后四次測定血清HCG呈平臺、至少維持三周葡萄胎排空后連續(xù)三周血清HCG上升，并維持二周或二周以上葡萄胎排空后HCG水平持續(xù)異常達(dá)6個月或更長組織學(xué)診斷非葡萄胎后滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)：●流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠后4周以上，血-HCG水平持續(xù)在高水平，或曾經(jīng)一度下降后又上升，已排除妊娠物殘留或排除再次妊娠●組織學(xué)診斷。

37妊娠相關(guān)性疾病常見癥狀的原因引起妊娠及妊娠終止后陰道異常流血常見原因不全流產(chǎn)異位妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）妊娠試驗檢測陽性

不典型的輸卵管妊娠宮角妊娠宮頸妊娠子宮疤痕妊娠肌壁間妊娠子宮殘角妊娠38不同原因的治療方法不全流產(chǎn)異位妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）清宮術(shù)局部病灶切除術(shù)化療治療前明確診斷至關(guān)重要毒性！！39難以診斷的原因?qū)τ诓坏湫筒±?，GTN與不全流產(chǎn)、異位妊娠難以鑒別，原因為超聲檢查的征象并不十分特異血清β-hCG水平在三者之間有重疊發(fā)生在宮角、殘角子宮或肌壁間等部位的妊娠，刮宮術(shù)難以刮到妊娠物APS與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)典型的由APS引起的流產(chǎn)發(fā)生在10周以后

但也可以表現(xiàn)為反復(fù)妊娠10周前流產(chǎn)流產(chǎn)發(fā)生時間與抗體滴度無關(guān)抗磷脂抗體狼瘡抗凝物（Lupusanticoagulant，LA）抗心磷脂抗體（Anticardiolipin，aCL）抗β2糖蛋白-I抗體（Anti-β2glycoprotein-Iantibody）其他抗體：不能提高目前診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性

診斷第十二屆抗磷脂綜合征國際研討會對抗磷脂綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷APS必需具備至少一項臨床標(biāo)準(zhǔn)和一項實驗室標(biāo)準(zhǔn)臨床指標(biāo)血管栓塞