妊娠期糖尿病診斷治療標(biāo)準(zhǔn)

妊娠期糖尿病

診斷治療標(biāo)準(zhǔn)

西南醫(yī)院婦產(chǎn)科

王琳妊娠期糖尿病定義妊娠糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus,GDM）妊娠期首次發(fā)生或診斷的不同程度的糖耐量異常，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病，但孕期首次被診斷的患者。50克葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)(GCT)隨機(jī)口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5min內(nèi)服完），1小時(shí)后抽取靜脈血檢查血糖。結(jié)果判定：血糖≥7.2mmol/L為50gGCT異常。75克葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）進(jìn)行OGTT前晚，晚餐后禁食8-14h至次日晨（最遲不超過(guò)上午9時(shí)）試驗(yàn)前連續(xù)三天正常體力活動(dòng)、正常飲食，即每日進(jìn)食不少于150g碳水化合物，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時(shí)，5min內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別測(cè)定服糖前、服糖后1h、2h的靜脈血糖（從飲糖水第一口計(jì)算時(shí)間）。采用葡萄糖氧化酶法測(cè)血漿血糖。食品交換份(Foodexchanges)將食物按照來(lái)源、性質(zhì)分成幾大類。同類食物在一定重量?jī)?nèi)，所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和熱量相似。相同食品交換份的不同類食物間所提供的熱量也是相等的。是糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療中常用的膳食安排方法。其易于達(dá)到膳食營(yíng)養(yǎng)平衡；便于了解和控制總熱能；容易做到食品多樣化。血糖指數(shù)（GI）

含50g碳水化合物試驗(yàn)食物的血糖應(yīng)答曲線下面積，與等量碳水化合物標(biāo)準(zhǔn)參考物（葡萄糖或白面包）的血糖應(yīng)答之比。一般認(rèn)為葡萄糖的GI為100，GI>70為高GI食物，GI5570為中GI食物，GI<55為低GI食物。低GI食物引起血糖變化相對(duì)較小。有氧運(yùn)動(dòng)，或稱耐力運(yùn)動(dòng)主要是由機(jī)體中大肌肉群參加的持續(xù)性運(yùn)動(dòng)，常用的一些簡(jiǎn)單可用的有氧運(yùn)動(dòng)包括：步行、上肢運(yùn)動(dòng)計(jì)、原地跑或登樓梯等。體質(zhì)指數(shù)(BMI)反映機(jī)體肥胖程度的指標(biāo)計(jì)算公式：體重（kg）/[身高(m)]2。中國(guó)成人按照體質(zhì)指數(shù)分為四種體重類型：低體重--BMI<18.5kg/m2；理想體重--BMI(18.5-23.9kg/m2)；超重--BMI(24-27.9kg/m2)；肥胖--BMI≥30kg/m2。妊娠合并糖尿病(DKA）糖尿病患者糖代謝紊亂加重，出現(xiàn)脂肪分解加速，產(chǎn)生酮體，在體內(nèi)積聚而發(fā)生代謝性酸中毒，稱為DKA。臨床表現(xiàn)及診斷：惡心、嘔吐、乏力、口渴、多飲、多尿，少數(shù)伴有腹痛；皮膚黏膜干燥、眼球下陷、呼氣有酮臭味，病情嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙或昏迷；實(shí)驗(yàn)室檢查：高血糖（>13.9mmol/L）、尿酮體陽(yáng)性、血PH<7.35、CO2CP<13.8mmol/L、血酮體>5mmol/L、電解質(zhì)紊亂。GDM的篩查

篩查時(shí)間孕24~28周進(jìn)行50gGCT，若篩查結(jié)果正常而有GDM高危因素者或篩查值≥7.2mmol/L（130mg/dl），必要時(shí)孕32周可重復(fù)此試驗(yàn)或直接行75gOGTT。GDM的高危因素

孕婦年齡大于30歲；孕前體重超過(guò)正常；GDM高發(fā)種族；有糖尿病家族史；糖耐量異常史；不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、巨大兒、特別是有肩難產(chǎn)史、胎兒畸形和羊水過(guò)多史，過(guò)去有子癇前期病史，或有GDM病史；妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒過(guò)大、羊水過(guò)多、子癇前期；外陰瘙癢伴反復(fù)念珠菌感染；嚴(yán)重感染史；肥胖，早孕期空腹尿糖陽(yáng)性者。

GDM的診斷步驟GDM診斷兩步法：即首先進(jìn)行50gGCT，異常者，行75gOGTT，若OGTT檢查存在異常者則診斷為GDM。如50gGCT血糖≥11.1mmol/L，即患GDM可能性極大，應(yīng)先測(cè)空腹血糖（FPG），F(xiàn)PG≥5.1mmol/L，則診斷GDM；GDM診斷一步法：妊娠24~28周，直接行75gOGTT。建議在有條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或者GDM高危的人群進(jìn)行。另外，為及時(shí)診斷出孕前漏診的糖尿病患者，建議所有孕婦孕早期進(jìn)行空腹血糖檢查，空腹血糖≥7.0mmol/L，或者糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%，即診斷孕前糖尿病。

國(guó)際妊娠合并糖尿病研究組織（IADPSG）建議標(biāo)準(zhǔn)：空腹、服75克葡萄糖后1、2h血糖值分別為5.1、10.0、8.5mmol/L。GDM的分級(jí):A1級(jí)是指GDM只需單純用飲食治療即可把血糖控制在正常范圍。A2級(jí)是指需加用胰島素治療才能把血糖控制在正常范圍的GDM。GDM的治療飲食治療治療目的是使母親的血糖控制在正常范圍，保證母親和胎兒的合理營(yíng)養(yǎng)攝入,減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。推薦營(yíng)養(yǎng)攝入量每日能量攝入應(yīng)基于孕前體重和孕期體重增長(zhǎng)速度，詳見(jiàn)表1。飲食治療

對(duì)于我國(guó)常見(jiàn)身高的孕婦（150cm-175cm），可以參考[身高（cm）-105]為理想體重值。身材過(guò)矮或過(guò)高者需要根據(jù)患者的狀況調(diào)整膳食能量推薦。而在多胎妊娠者，應(yīng)在單胎基礎(chǔ)上適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)攝入。雖然需要控制總能量，但仍應(yīng)避免能量過(guò)度限制（孕早期<1500Kcal，孕晚期<1800Kcal）尤其是碳水化合物攝入不足可能導(dǎo)致酮癥的發(fā)生，對(duì)母親和胎兒都會(huì)產(chǎn)生不利影響。碳水化合物推薦攝入宜占總能量的50％～60％，每日碳水化合物不低于150g，對(duì)維持孕期血糖正常更為合適。應(yīng)盡量避免食用蔗糖等精制糖。等量碳水化合物食物選擇時(shí)可優(yōu)先選擇低血糖指數(shù)食物。蛋白質(zhì)推薦飲食蛋白質(zhì)占總能量的15％～20％或以1.0-1.2g/kg體重/d為宜，能夠滿足母體的孕期生理調(diào)節(jié)及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育之所需。飲食治療

脂肪推薦膳食脂肪量占總能量百分比為25%－30%。但應(yīng)適當(dāng)限制飽和脂肪酸含量高的動(dòng)物油脂、紅肉類、椰奶、全脂奶制品等，而單不飽和脂肪酸含量豐富的橄欖油、山茶油、玉米油等應(yīng)占脂肪供能的13以上。飲食治療

膳食纖維是不產(chǎn)生能量的多糖。水果中的果膠、海帶、紫菜中的藻膠、某些豆類中的胍膠和魔芋粉等有控制餐后上升幅度，改善葡萄糖耐量和降低血膽固醇的作用。推薦每日攝入20g-35g?？稍陲嬍持卸噙x些富含膳食纖維的燕麥片、苦蕎麥面等粗雜糧、以及新鮮蔬菜、水果、藻類食物等。補(bǔ)充維生素及礦物質(zhì)妊娠時(shí)對(duì)鐵、葉酸、維生素D的需要量增加了一倍，鈣、磷、硫胺素、維生素B6的需要量增加了33～50%，蛋白質(zhì)、鋅、核黃素的需要量增加了20～25%，維生素A，B12，C和能量、硒、鉀、生物素、煙酸的需要量增加了18%左右。因此建議在妊娠期有計(jì)劃地增加富含維生素B6、鈣、鉀、鐵、鋅、銅的食物（如瘦肉、家禽、魚、蝦和奶制品、新鮮水果和蔬菜等）。飲食治療計(jì)劃合理餐次少量多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐對(duì)血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量應(yīng)控制在10-15%、30%、30%，加餐點(diǎn)心或水果的能量可以在5-10%。有助于預(yù)防餐前的過(guò)度饑餓感。飲食治療

營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中與胰島素密切配合應(yīng)用何種類型、何種劑量的胰島素，以及注射次數(shù)都應(yīng)在飲食量基本固定的基礎(chǔ)上才能進(jìn)行調(diào)整。應(yīng)用胰島素治療者需注意適當(dāng)加餐防止低血糖的發(fā)生。飲食治療

膳食計(jì)劃必須實(shí)現(xiàn)個(gè)體化，要根據(jù)文化背景、生活方式、經(jīng)濟(jì)條件和教育程度進(jìn)行合理的膳食安排和相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)教育。

GDM的運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)治療的作用運(yùn)動(dòng)療法可降低妊娠期基礎(chǔ)的胰島素抵抗，是GDM的綜合治療措施之一，每餐后30分鐘的中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)母兒無(wú)不良影響。運(yùn)動(dòng)治療方法選擇一種低等至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，或稱耐力運(yùn)動(dòng)，主要是由機(jī)體中大肌肉群參加的持續(xù)性運(yùn)動(dòng)，常用的一些簡(jiǎn)單可用的有氧運(yùn)動(dòng)包括：步行、上肢運(yùn)動(dòng)計(jì)、原地跑或登樓梯等。GDM的運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)的時(shí)間運(yùn)動(dòng)的時(shí)間可自10min開(kāi)始，逐步延長(zhǎng)至30～40min，其中可穿插必要的間歇時(shí)間。建議餐后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。GDM運(yùn)動(dòng)的頻率

一般認(rèn)為適宜的運(yùn)動(dòng)的次數(shù)為3～4次/周。GDM運(yùn)動(dòng)治療的注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)前EKG檢查以排除心臟疾患，并需篩查出大血管和微血管的并發(fā)癥。有以下合并癥者視為GDM運(yùn)動(dòng)療法的禁忌癥：1型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、宮頸機(jī)能不全、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等。GDM運(yùn)動(dòng)治療的注意事項(xiàng)防止低血糖反應(yīng)和延遲性低血糖：進(jìn)食30min后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在30~40分鐘，運(yùn)動(dòng)后休息30分鐘。血糖水平低于3.3mmol/L或高于13.9mmol/L者停止運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)隨身帶些餅干或糖果，有低血糖先兆時(shí)可及時(shí)食用。GDM運(yùn)動(dòng)治療的注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)期間出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)就醫(yī)：腹痛、陰道流血、流水、憋氣、頭暈眼花、嚴(yán)重頭痛、胸痛、肌無(wú)力等。避免清晨空腹未注射胰島素之前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

胰島素治療常用的胰島素制劑及其特點(diǎn)超短效人胰島素類似物門冬胰島素是目前唯一被我國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）批準(zhǔn)可以用于妊娠期的人胰島素類似物。其特點(diǎn)是起效迅速，具有最強(qiáng)或最佳的降低餐后高血糖的作用，用于控制餐后血糖水平，不易發(fā)生低血糖。胰島素治療短效胰島素其特點(diǎn)是起效快，劑量易于調(diào)整，可以皮下、肌肉和靜脈內(nèi)注射使用。靜脈注射胰島素后能使血糖迅速下降，半衰期為5~6min，故可用于搶救DKA。胰島素治療中效胰島素（NPH）是含有魚精蛋白、短效胰島素和鋅離子的混懸液，只能皮下注射而不能靜脈使用。注射后必須在組織中蛋白酶的分解作用下，將胰島素與魚精蛋白分離，釋放出胰島素再發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。其特點(diǎn)是起效慢，其降低血糖的強(qiáng)度弱于短效胰島素。預(yù)混型胰島素，基于GDM主要以餐后血糖升高為主，預(yù)混型胰島素不太適于孕期應(yīng)用。胰島素治療胰島素治療GDM患者經(jīng)飲食治療3~5d后，測(cè)定孕婦24h的血糖輪廓試驗(yàn)（末梢血糖），包括夜間血糖、三餐前30min血糖及三餐后2h血糖及尿酮體。如果空腹血糖≥5.3mmol/L，餐前30min血糖≥5.8mmol/L，或餐后2h血糖≥6.7mmol/L，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超過(guò)孕期標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。胰島素治療方案最符合生理要求的胰島素治療方案為：基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐前超短效/短效胰島素。根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果，選擇個(gè)體化的胰島素治療方案?；A(chǔ)胰島素治療：選擇中效胰島素（NPH）睡前皮下注射適用于空腹血糖高的孕婦，早餐前和睡前2次注射適用于睡前注射NPH的基礎(chǔ)上空腹血糖達(dá)標(biāo)而晚餐前血糖控制不佳者。胰島素治療方案餐前超短效胰島素治療：餐后血糖升高的孕婦，三餐前或餐時(shí)注射超短效人胰島素類似物。餐前短效胰島素治療：餐后血糖升高的孕婦，三餐前30min注射短效胰島素?；旌弦葝u素替代治療：中效胰島素和短效胰島素混合，是目前應(yīng)用最普遍的一種方法，即三餐前注射短效胰島素，睡前注射NPH。妊娠期胰島素應(yīng)用期間的注意事項(xiàng)

胰島素初始劑量及調(diào)整：從小劑量開(kāi)始，0.3~0.8U/（kg·d），早餐前＞晚餐前＞中餐前，每次調(diào)整后觀察2~3天判斷療效，每次以增減2~4U或不超過(guò)胰島素用量的20%為宜，直至達(dá)到血糖控制目標(biāo)。胰島素治療時(shí)清晨或空腹高血糖的處理：這種高血糖產(chǎn)生的原因有三方面：夜間胰島素作用不足，黎明現(xiàn)象和Somogyi現(xiàn)象。前兩者必須在睡前加強(qiáng)中效胰島素的使用，而Somogyi現(xiàn)象應(yīng)減少睡前中效胰島素的用量。妊娠期胰島素應(yīng)用期間的注意事項(xiàng)妊娠過(guò)程中機(jī)體對(duì)胰島素需求的變化：妊娠中、后期胰島素需要量有不同程度的增加；妊娠32~36周胰島素用量達(dá)高峰，36周后稍下降，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素的用量?？诜堤撬幵贕DM孕婦中的應(yīng)用大多數(shù)GDM孕婦通過(guò)生活方式的干預(yù)即可使血糖達(dá)標(biāo)，不能達(dá)標(biāo)的GDM患者首先推薦選擇應(yīng)用胰島素控制血糖。由于口服降糖藥物二甲雙胍和格列苯脲在GDM患者中應(yīng)用的安全性和有效性不斷被得到證實(shí)，在患者知情告知的基礎(chǔ)上，可以用于部分GDM患者。尤其，在無(wú)法應(yīng)用或拒絕應(yīng)用胰島素的患者，應(yīng)用上述口服降糖藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)小于高血糖本身，但基于這兩種口服降糖藥均未獲得孕期治療GDM的注冊(cè)適應(yīng)癥，我國(guó)缺乏相關(guān)研究，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用?？诜堤撬幵贕DM孕婦中的應(yīng)用GDM的產(chǎn)后處理產(chǎn)后FPG反復(fù)≥7.0mmol/L，應(yīng)視為糖尿病合并妊娠，即轉(zhuǎn)內(nèi)分泌?？浦委?。鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。新生兒出生后及早喂糖水或開(kāi)奶，生后半小時(shí)內(nèi)應(yīng)查血糖監(jiān)測(cè)呼吸等，如出現(xiàn)異常及時(shí)轉(zhuǎn)兒科。GDM的產(chǎn)后隨訪首次隨訪時(shí)間:產(chǎn)后6~12周，進(jìn)行產(chǎn)后隨訪。講解產(chǎn)后隨訪的意義；指導(dǎo)改變生活方式，合理飲食及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。了解產(chǎn)后血糖的恢復(fù)情況，有條件者建議產(chǎn)后行OGTT口服75g葡萄糖，測(cè)空腹及服糖后2小時(shí)血糖，按照1999年WHO的標(biāo)準(zhǔn)明確有無(wú)糖代謝異常及種類。糖代謝正常：FPG＜6.1mmol/L，和服糖后2h血糖＜7.8mmol/L?？崭寡鞘軗p（impairedfastingglucose，IFG）：7.0mmol/L＞FPG≥6.1mmol/L：糖耐量受損（impairedglucosetest，IGT）：11.1mmol/L＞2hPG≥7.8mmol/L：糖尿?。篎PG≥7.0mmol/L，和（或）服糖后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L。產(chǎn)后隨訪時(shí)可以單純檢查空腹血糖，了解糖代謝異?；謴?fù)情況。定期隨訪:建議有條件者每年隨訪一次。常見(jiàn)食物的GI食物種類GI食物種類GI食物種類GI大米飯80.2蘋果36香蕉52白面面包105.8葡萄43麥芽糖105白面饅頭88.1獼猴桃52蔗糖65蜂蜜73菠蘿66果糖23綠豆掛面33.4西瓜72乳糖46黃豆掛面66.6櫻桃22綠豆27.2蕎麥面條59.3釉子25燉鮮豆腐31.9凍豆腐22.3桃子28扁豆18.5適量增加膳食纖維的攝入膳食纖維也是復(fù)合糖，但胃腸道不能被消化吸收而不產(chǎn)生熱量功效：降低血糖、血脂，保持大便通暢并減少饑餓感可溶性纖維：燕麥、蕎麥、水果中的果膠、魔芋不溶性纖維：谷物的表皮（粗糧），水果的皮，蔬菜的莖葉，玉米面每日增加膳食纖維的攝入，每日25-30g飲食治療中感到饑餓難忍怎么辦?饑餓是糖尿病的一種癥狀，病情改善后饑餓感會(huì)隨之減輕進(jìn)食量明顯減少，胃腸道不適應(yīng)，但適應(yīng)幾天后饑餓會(huì)慢慢減輕多吃低熱量，高容積的食品，如各種蔬菜少量多餐，將正餐的主食勻出1/4的量作為加餐多選用粗雜糧代替精細(xì)糧，加用益力佳，可有更強(qiáng)的飽腹感,MNTforDiabetesManagement

減緩餐后血糖反應(yīng)緩慢吸收和快速吸收的碳水化合物在