呼吸衰竭 護理和查房-ICU-2016-05-26

呼吸衰竭護理查房ICU萬磊學習目標一、呼吸機相關知識1、呼吸機的定義呼吸機是一種能代替、控制或改變人的正常生理呼吸，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲備能力的裝置。一CPUFP肺2、呼吸機原理3、機械通氣的目的

1、糾正急性呼吸性酸中毒2、糾正低氧血癥3、降低呼吸功消耗4、預防和治療肺不張5、為安全使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑提供通氣保障6、穩(wěn)定胸壁

成人應用機械通氣的生理學指標通氣力學

呼吸頻率

>35次/min

每分通氣量<3或>20L/min

最大吸氣壓<20cmH2O(絕對值)

肺活量<15ml/kg氣體交換

PaO2(FiO2>0.6)<50mmHg

PaCO2

>50~60mmHgPaO2/FiO2

<200P(A-a)O2(FiO2=1.0)>350~450mmHg4、機械通氣的禁忌癥氣胸肺內大出血急性心肌梗死休克肺大泡能用呼吸機嗎？5、機械通氣并發(fā)癥沒有絕對，只有相對禁忌證6、人機連接無創(chuàng)1、面罩2、鼻罩3、口鼻罩1、氣管插管2、氣管切開有創(chuàng)

開始通氣時身材(H＆W)疾病和病情通氣需要動脈血氣心肺監(jiān)測結果臨床病情參數(shù)設置參數(shù)調整治療終點發(fā)展趨勢和變化速度撤機通氣療效監(jiān)測7.呼吸機的模式(常用)A/C（IPPV）

定容型和定壓型兩種形式。SIMVCPAP（SPONT、PSV）自主呼吸定義A/C：由單純的控制通氣（CV）和單純的輔助通氣（AV）兩種模式合并而來的?？刂仆馐侵赣珊粑鼨C完全替代病人的自主呼吸，輔助通氣是指由呼吸機大部分替代病人的自主呼吸，即呼吸機提供大部分的呼吸功，同時允許病人存在自主呼吸的努力，病人僅做觸發(fā)功。定義SIMV：為一種混合通氣模式，允許指令呼吸和自主呼吸同時存在。CPAP：在自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，輔助和增強病人的吸氣能力，增加病人的吸氣深度和吸氣力量。呼吸機的參數(shù)

Vt(潮氣量)：400－500ml(6-8ml/kg)PI/PC:根據(jù)情況調節(jié)PS/?PASB：根據(jù)情況調節(jié)f（頻率）：12－20次/minTi（吸氣時間）：0.8－1.2sFiO2（吸氧濃度）：21－100%PEEP（呼吸末正壓）：3-5cmH2O開始，根據(jù)情況調節(jié)I：E（吸呼比）：1：1.5－2觸發(fā)靈敏度：1-3L/min峰流速：40－100L/min根據(jù)病情正確選擇與調節(jié)8、呼吸機并發(fā)癥1、呼吸機相關性肺損傷2、呼吸機相關肺炎（VAP）3、氧中毒4、通氣過度或呼吸性堿中毒5、血流動力學紊亂6、胃內脹氣、胃內容物反流、誤吸7、氣管-食管瘺8、呼吸機故障所致的并發(fā)癥：包括斷電、呼吸切換障礙、機械故障等9、與人工氣道的并發(fā)癥（1）氣管插管脫出和管道脫開（2）氣管插管滑入右主支氣管重視呼吸機報警（3）人工氣道堵塞（4）呼吸機管道堵塞（5）氣道狹窄一、病例二、呼吸衰竭外呼吸呼吸過程1、呼吸衰竭的概念

呼吸衰竭：是指由于外呼吸功能嚴重障礙，導致動脈血氧分壓低于正常范圍，伴有或不伴有二氧化碳分壓異常的一種病理過程。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，明確診斷需依據(jù)動脈血氣分析。在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等致低氧的因素。2、呼吸衰竭的分類3、呼吸衰竭的發(fā)病機制4、臨床表現(xiàn)1.呼吸困難2.發(fā)紺3.精神、神經(jīng)癥狀4.血液循環(huán)系統(tǒng)5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀6.酸堿失衡和電解質紊亂266、治療原則保持呼吸道通暢迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病、消除誘因預防和治療并發(fā)癥一、病例三、病例介紹基本資料床號：11姓名：徐泉根性別：男出生年月:1930-12-07年齡：85歲住院號：11332815文盲已婚，配偶健在，夫妻關系和諧，子女孝順有醫(yī)療保險簡要病史患者于2016-05-0716點無明顯誘因突發(fā)呼吸困難、氣促，無胸痛、頭昏、頭痛，無嘔吐、發(fā)熱，咳少量白痰，急送我院就診。在急診時，意識模糊，呼吸急促，氧飽和度70%，予以無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，氧飽和度可回升到90%，急診以“呼吸衰竭”于18:35收入我科。既往史平素健康情況較差。2011年在我院心內科行“心臟起搏植入術”。兩年前頻發(fā)心衰（1次/2月），多次在我院心內科治療好轉出院，近2年來未再發(fā)作心衰，有完全性左束支傳導阻滯病史多年（具體不詳）。無外傷史、輸血史，否認過敏史和家族遺傳病史吸煙60余年，平均10支/天。無飲酒嗜好。入院查體T：36.0℃，P：134次/分，R：42次/分，BP:140/70mmHg，SpO2：69％。體格檢查：患者意識模糊，GCS評分10分，面色晦暗，精神狀態(tài)差，雙側瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射存在，呼吸急促，口唇紫紺，桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及濕羅音，心音有力，無雜音，雙下肢無水腫。實驗室檢查

WBC：9.0^109/L

NEUT：6.85^109/L↑

NEUT%：76.24%

↑PCT：0.068ng/ml

↑BNP:1840pg/ml↑TNI、CKMB（-）血淀粉酶：220u/L↑血氣分析：PH：7.067↓PaO2：79.4↓PaCO2：76.4

↑SO2%：86.5↓PO2/FIO2：76.4

↓電解質:正常輔助檢查05-07胸片:1、右上肺型肺結核(鈣化/纖維化)2、右下肺斑片影，重疊影？（必要時查CT）心電圖：1、心房感知、心室起搏心律2、完全性左束支傳導阻滯入院診斷1、肺部感染2、呼吸衰竭Ⅱ3、肺性腦??？4、心功能不全，心力衰竭Ⅲ級治療入科時（18:35）緊急氣管插管、機械通氣。呼吸機模式：CPAP參數(shù)：FIO2100%→70%;PS8cmH2O;PEEP2cmH2O氣囊壓力28cmH2O吸痰，吸出大量白粘痰留置胃管、尿管行右足背動脈置管，持續(xù)動脈血壓監(jiān)測19:00患者躁動，予以鎮(zhèn)靜。22:00患者呼吸減弱，調節(jié)呼吸機模式呼吸機模式：SIMV參數(shù)：FIO270%f12次/分PS/PI8cmH2OPEEP2cmH2O2016-05-07治療(第2天)呼吸機參數(shù):FIO2:70%→60%↓

f:12次/分(不變)PS/PI:8cmH2O→6cmH2O↓PEEP:2cmH2O→5cmH2O↑WBC：10.9^109/L↑↑NEUT：9.55^109/L↑↑

NEUT%：94.61%↑↑痰涂片：可見G+鏈球菌鼻飼腸內營養(yǎng)劑500ml(80ml/h,8:00-15:00)17:00BP87/47mmHg,HR92次/分,R12次/分，SPO292%停止鎮(zhèn)靜劑。17:38BP79/51mmHg,HR96次/分,R16次/分，SPO295%給與多巴胺維持血壓。18:40-21:37患者嘔吐胃內容物3次,共450ml，予以胃腸減壓、禁食。2016-05-08治療(第3天)09:30呼吸機試脫機10:00機械通氣呼吸機參數(shù):FIO2:70%→50%↓→70%↑f:12次/分→14次/分PS/PI:8cmH2O→10cmH2O↑PEEP:5cmH2O→3cmH2O

↓→6cmH2O↑08:00停止多巴胺09:00停止鎮(zhèn)靜藥HR106次/分，R16次/分BP139/53mmHg，SPO2100%09:30HR92次/分，R26次/分BP130/51mmHg，SPO298%10:00患者躁動,HR109次/分，R27次/分BP121/51mmHg，SPO288%患者躁動，給于鎮(zhèn)靜。2016-05-09治療(第4天)呼吸機參數(shù):FIO2:70%→40%↓

f:14次/分→15次/分↑

PS/PI:10cmH2O→8cmH2O↓PEEP:6cmH2O→3cmH2O↓14:59停用鎮(zhèn)靜劑15:40胃管引流出紅色胃內容物，OB（+）之后到次日02:00胃內容物顏色逐漸轉為黃褐色。2016-05-10治療(第5天)09:31患者神志清楚，呼吸機試脫機氣管插管處接人工鼻給氧3L/min2016-05-1110、排尿異常：少尿或無尿護理目標：維持水、電解質、酸堿平衡。護理措施：嚴密觀察生命體征變化，準確記錄24小時出入量。觀察四肢末端有無水腫情況，做好相應的皮膚護理。保持導尿管通暢，注意觀察尿液引流情況及腹部體征，及時發(fā)現(xiàn)導尿管堵塞情況。評價：05-0712h尿量450ml（+800ml），呋塞米20mgivqd，尿量在1500-2000ml(05-08+800ml，以后出入量基本平衡)。11、組織灌注異常護理目標：病人血壓回升，生命體征平穩(wěn)。

護理措施：嚴密觀察神志、生命體征、尿量、肢端溫度及末梢血運情況。迅速建立靜脈通路，或配合醫(yī)生行中心靜脈置管，輸液速度及量根據(jù)中心靜脈壓與治療反應加以調整。必要時使用升壓藥物，根據(jù)血壓調節(jié)速度，注意觀察穿刺部位有無腫脹，防止輸液滲漏。遵醫(yī)囑給予抗生素，控制和預防感染。注意給病人保暖。評價：05-0908:00停止多巴胺。12、有誤吸的危險護理目標：患者未發(fā)生誤吸護理措施：意識障礙者，抬高床頭30°以上，頭偏向一側。及時解除因舌后墜導致的呼吸道阻塞現(xiàn)象，如置入口咽或鼻咽通氣導管。保持呼吸道通暢，按需及時吸痰。做好人工氣道的氣囊壓力管理，保持氣囊壓力在22~28cmH2O。鼻飼前檢查胃管位置及胃潴留量，胃潴留量大于200ml應暫時停止進食，鼻飼時勻速緩慢注入，抬高床頭40°-45°。患者進食或鼻飼后，保持半臥位至少30分鐘以上，盡量減少吸痰、翻身等操作?；颊邍I吐或嗆咳時，立即頭偏向一側或取側臥位，及時抽吸出潴留在口腔、鼻腔、氣道的嘔吐物。如有胃腸減壓，注意保持通暢，防止堵塞。評價：05-08患者出現(xiàn)嘔吐，未發(fā)生誤吸。13、潛在并發(fā)癥：呼吸機相關性肺炎(VAP)護理目標：患者氧合改善，肺部炎癥控制，未出現(xiàn)VAP等并發(fā)癥。護理措施：無禁忌癥，抬高床頭