外科病人營養(yǎng)支持的相關(guān)護(hù)理

外科病人營養(yǎng)支持的護(hù)理廣西科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院廖桂紅營養(yǎng)支持

（nutritionalsupport,NS）是指在飲食攝入不足或不能的情況下，通過腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充或提供維持人體必需的營養(yǎng)素。

（一）外科病人營養(yǎng)代謝特點

手術(shù)、創(chuàng)傷應(yīng)激后的神經(jīng)——內(nèi)分泌變化使體內(nèi)三大營養(yǎng)素代謝的特點：分解代謝增強(qiáng)，合成代謝減弱。對較大的手術(shù)、創(chuàng)傷、有營養(yǎng)不良風(fēng)險的病人，提供及時、合理的營養(yǎng)支持將有助其康復(fù)。（二）營養(yǎng)評價指標(biāo)病人營養(yǎng)狀況評價涉及病史、人體測量和實驗室檢測指標(biāo)等多方面的綜合評價。1．病史2．人體測量指標(biāo)3．實驗室檢測指標(biāo)（1）肌酐身高指數(shù)：骨骼肌含量（2）血清蛋白質(zhì)：白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白（3）氮平衡：蛋白質(zhì)合成分解代謝狀況（4）整體蛋白更新率（5）免疫指標(biāo)（三）營養(yǎng)不良的類型和臨床表現(xiàn)營養(yǎng)不良分類(TypesofMalnutrition)1．能量缺乏型（消瘦型營養(yǎng)不良）體重/身高低脂肪儲存減少肌肉組織萎縮血漿蛋白正常2．蛋白質(zhì)缺乏（低蛋白型營養(yǎng)不良）內(nèi)臟蛋白丟失脂肪儲存正常低蛋白血癥水腫3．混合型營養(yǎng)不良體重下降虛弱低蛋白血癥水腫微量營養(yǎng)素缺乏(Micronutrientdeficiencies)（四）營養(yǎng)支持指征病人出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)提供營養(yǎng)支持：1．體重下降>10%2．白蛋白<30g/L3．>7d不能進(jìn)食4．已確診營養(yǎng)不良5．可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良的高危病人第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）EN指經(jīng)胃腸道，包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管，提供維持人體代謝所需營養(yǎng)素的一種方法。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點

符合生理過程；預(yù)防腸黏膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能；方便，便宜；可發(fā)揮肝臟解毒功能；無嚴(yán)重并發(fā)癥。（一）適應(yīng)證

凡有營養(yǎng)支持指征、胃腸道有功能并可利用的病人都有指征接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（二）禁忌證1．腸梗阻2．活動性消化道出血3．嚴(yán)重腸道感染4．腹瀉5．休克6．胃腸道術(shù)后早期（三）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類1．腸內(nèi)營養(yǎng)劑（1）按營養(yǎng)素的預(yù)消化程度分類1）大分子聚合物：分為自制勻漿膳和大分子聚合物制劑2）要素膳：特點：化學(xué)成分明確，無須消化，無渣，可直接被胃腸道利用。（2）按配方成分分類1）平衡型配方制劑：營養(yǎng)支持2）不平衡配方制劑（特殊制劑）2．腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑（1）經(jīng)鼻胃管、胃造瘺管：適用于胃腸功能良好者。（2）經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺：適用于胃功能不良、誤吸危險大、消化道術(shù)后需較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)者。腸內(nèi)輸注裝置鼻腸管術(shù)前置空腸造瘺管術(shù)后置管情況3．輸注方式（1）分次給予：適用于胃功能好者；100～300ml/次，2～3h/次；（2）連續(xù)輸注：適用于胃功能欠佳者；緩慢、勻速。開始濃度12%，速度50ml/h，每8－12h逐次增加，3－4天后達(dá)到全量（24%，100ml/h2000ml/24h）。

鼻空腸喂養(yǎng)男，10歲急性胰腺炎入院繼發(fā)胰腺假囊腫早期靜脈營養(yǎng)以后過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)（空腸喂養(yǎng)）百普素應(yīng)用3周后過渡到牛奶.護(hù)理措施1．預(yù)防誤吸（1）妥善固定喂養(yǎng)管（2）取合適的體位：根據(jù)喂養(yǎng)管位置及病情，置病人于合適的體位。（3）及時估計胃內(nèi)殘留量：（4）加強(qiáng)觀察：觀察有無出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液的痰液。2．避免粘膜和皮膚的損傷

長期留置鼻胃管或鼻腸管者，應(yīng)每天用油膏涂拭鼻腔粘膜；對胃、空腸造瘺者，應(yīng)保持瘺口周圍皮膚干燥、清潔。3．維持病人正常的排便形態(tài)

約5%～30%的腸內(nèi)營養(yǎng)治療病人可發(fā)生腹瀉。（1）控制營養(yǎng)液的濃度：（2）控制輸注量和速度：（3）保持營養(yǎng)液的適宜滴注溫度：以接近正常體溫為宜。（4）用藥護(hù)理：某些藥物需在稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入。（5）避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)：（5）避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)1）營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用；2）保持調(diào)配容器的清潔、無菌；3）懸掛的營養(yǎng)液在較涼快的室溫下放置時間小于6～8小時，甚至更短；4）每天更換輸液管道、袋或瓶。4．觀察和預(yù)防感染性并發(fā)癥（1）吸入性肺炎：見預(yù)防誤吸。（2）急性腹膜炎1）加強(qiáng)觀察；2）按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素以避免繼發(fā)性感染或腹腔感染。（3）腸道感染：避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)。5．其他

定時沖洗喂養(yǎng)管，保持通暢。1）輸注前后及連續(xù)管飼過程中每隔4小時及特殊用藥前應(yīng)用30ml溫開水或生理鹽水沖洗喂養(yǎng)管；2）藥丸經(jīng)研碎、溶解后直接注入喂養(yǎng)管。第三節(jié)腸外營養(yǎng)

（parenteralnutritionPN）腸外營養(yǎng)系指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。所有營養(yǎng)均從靜脈途徑提供的，稱全胃腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition,TPN）一、適應(yīng)癥

疾病或治療限制不能從胃腸道攝食：消化道瘺、急性壞死性胰腺炎、短腸綜合征高分解狀態(tài)：嚴(yán)重感染與敗血癥、大面積燒傷、大手術(shù)1．腸外營養(yǎng)制劑

（1）葡萄糖腸外營養(yǎng)主要能源物質(zhì)（2）脂肪：安全、無毒，提供熱量大，10%為等滲液，可從周圍靜脈輸入。速度要慢（3）氨基酸：20種氨基酸支鏈氨基酸

亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸。與芳香氨基酸競爭通過血腦屏障，糾正腦內(nèi)氨基酸譜的失衡。應(yīng)激狀態(tài)下，BCAA是肌肉的能源物質(zhì)，補(bǔ)充BCAA有利于代謝。2．腸外營養(yǎng)液的輸注途徑（1）周圍靜脈：<2w，部分補(bǔ)充營養(yǎng)或中心靜脈置管和護(hù)理有困難時用。（2）中心靜脈:長期，全量補(bǔ)充時。3．輸注方式（1）全營養(yǎng)混合液（totalnutrientadmixture,TNA）