心肺復(fù)蘇術(shù)培訓(xùn)2014

大連市第四人民醫(yī)院唐殿成

心肺復(fù)蘇2014為什么反復(fù)培訓(xùn)心肺復(fù)蘇-CPRCCTV—公共場所、社區(qū)希望大家更熟練掌握CPR，希望你能比我強！下一個被CPR的能是誰？可能就是我們身邊的人？沒有理由不熟練掌握！患者看病是靠命！醫(yī)生看病是靠點！需要CPR的人,很可能就在你值班時發(fā)生!你會嗎？船長棄船是殺人！你出急診不會搶救或搶救不到位算什么？盡可能把錯誤降到最低，成功率提到最高,去挽救更多的生命！救人1命勝造7級浮屠，功德無量！心肺復(fù)蘇會議歷史回顧1966年第一次回儀1973年第二次會議1979年第三次回儀1983年兒童生命支持1985年第四次全美CPRBLS1992年第5次回儀2000年AHA制定CPR國際指南2005年CPR256個專題討論（成功率低）2010年改革心搏驟停的定義心搏驟停是指病人的心臟在正?；驘o重大病變的情況下受到嚴(yán)重的打擊，如急性心肌缺血、電擊、溺水、急性中毒、各種休克等，導(dǎo)致心臟突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身嚴(yán)重缺血、缺氧。心臟驟停的原因?qū)е滦呐K呼吸驟停的原因眾多，約75%是由于心血管疾病所致，20%為腦血管等其他原因心血管疾病冠心?。杭毙孕募∪毖?、心肌梗死、心臟破裂非粥樣硬化性冠狀動脈病：冠狀動脈口狹窄、風(fēng)濕性冠狀動脈炎、冠狀動脈畸形等主動脈疾病：夾層動脈瘤、主動脈發(fā)育異常（Marfan綜合征等）心內(nèi)膜疾?。焊腥拘孕膬?nèi)膜炎、心瓣膜病、二尖瓣脫垂。心肌疾病：肥厚梗阻性心肌病、克山病、病毒性心肌炎心臟腫瘤：心房黏液瘤、心臟間皮瘤等其他：高血壓心臟病、肺動脈栓塞、遺傳性Q-T間期延長、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病等意外事件：嚴(yán)重創(chuàng)傷、電擊傷、溺水、窒息機磷農(nóng)藥、滅鼠藥中毒：各種原因所致嚴(yán)重休克酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂：酸中毒、高鉀血癥藥物所致惡性心律失常：洋地黃、抗心律失藥物其他:腦血管意外和重癥壞死性胰腺炎非心血管疾病氣管切開，氣管插管，咽喉、氣管、支氣管吸引—咽心反射壓迫雙側(cè)眼球、雙側(cè)頸動脈竇—竇弓反射胸、腹部手術(shù)，牽拉肺門或腸系膜其他：如膽心反射、婦科檢查等迷走神經(jīng)受刺激心跳驟停常見原因6H-5T6個H5個THypovolemia低血容量Toxins中毒Hypoxia低氧血癥Tamponadecardiac心臟壓塞Hydrogenion酸中毒Tensionpneumothorax張力性氣胸Hyperkalemia/高低鉀血癥ThrombosisCoronary冠脈栓塞HypokalemiaThrombosisPulmonary肺栓塞Hypoglycemia低血糖Hypothermia低體溫心跳驟停的分類---？依據(jù)心跳驟停后的心電圖變化臨床上分為：

1可電擊性心律a室顫

b無脈搏性室速

2非可電擊性心律a心室停頓b心臟停播C無脈電活動時間就是生命心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計算

10秒—意識喪失，突然倒地

30秒—全身抽搐

60秒—自主呼吸逐漸停止

3分鐘—開始出現(xiàn)腦水腫

6分鐘—開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡

8分鐘—“腦死亡”“植物狀態(tài)”

強調(diào)“黃金8分鐘”時間與復(fù)蘇…幾乎為0…7/31/202313TIMEISLIFE!2010版心肺復(fù)蘇指南總概括CPR流程簡單化、標(biāo)準(zhǔn)化強調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇強調(diào)連續(xù)不間斷按壓盡早電除顫避免過度通氣強調(diào)CPR系統(tǒng)組織、實施、教育協(xié)調(diào)的重要性強調(diào)了復(fù)蘇后處理的重要性弱化了心肺復(fù)蘇裝置及藥物的重要性生存鏈5個環(huán)節(jié)

1.快速識別及啟動急救系統(tǒng)2.早期心肺復(fù)蘇/強調(diào)胸外按壓3.早期快速除顫4.有效的高級生命支持5.綜合的心臟驟停后腦復(fù)蘇治療

第一個環(huán)：早期識別求救

發(fā)現(xiàn)患者突然倒地，快速檢查是有無反應(yīng)、無呼吸或無正常呼（嘆氣樣呼吸）意識

？，立即打急救電話，大聲求救，啟動急救系統(tǒng)EMSS,并要求帶除顫器(AED)第二個環(huán)：早期CPR

只有1人在現(xiàn)場時先撥打急救電話后立即CPR，2人以上，一人打急救電話求救，另一人立即開始CPR開始30次胸外按壓/2次呼吸（2005），5組/2min觀察，直至自主循環(huán)恢復(fù)或復(fù)蘇無效，非培訓(xùn)人員僅作胸外按壓即可（2005？耐受窒息17）第三個環(huán)：早期電除顫除顫器到位后立即分析心率如為可電擊心律，電擊一次，立即做5組30:2CPR后再評價除顫后的心律第四個環(huán)：有效的高級生命支持

盡快建立人工氣道、液體通道、使用復(fù)蘇及抗心律失常藥物等高級生命支持方法第五個環(huán)：綜合的心臟驟停后治療

是2010年指南新增部分，強調(diào)心臟驟停后治療的重要性基本生命BLS支持是ROSC恢復(fù)的基礎(chǔ)

2010主要改變CPR順序變化從A-B-C變?yōu)镃-A-B去除了“一看二聽三感覺”呼吸

確保實施高質(zhì)量CPR鼓勵未受過培訓(xùn)的救援者進(jìn)行單純胸外按壓的CPR

醫(yī)務(wù)人員在復(fù)蘇時強調(diào)團(tuán)隊配合實施

心肺復(fù)蘇程序C-A-B

對大多數(shù)心臟驟停的患者，CPR最關(guān)鍵步驟是胸外按壓和早期除顫動物實驗證明，延誤或中斷胸外按壓會降低存活率

Ｃ胸外按壓Ａ開放氣道Ｂ人工呼吸更改C-A-B理由C-A-B可以立即實施胸外按壓，完成首次30次胸外按壓后約18秒，再通氣也不遲。對那些不愿或不能實施人工通氣的施救者至少能完成胸外按壓.A-B-C開放氣道進(jìn)行口對口人工呼吸、尋找防護(hù)裝置或裝配通氣設(shè)備的過程中胸外按壓會被延誤，

大多數(shù)院外心臟驟停而沒有旁觀者進(jìn)行心肺復(fù)蘇的主要原是不愿進(jìn)行口對口人工呼吸的問題。醫(yī)務(wù)人員酌情改變復(fù)蘇流程根據(jù)心臟驟停最可能的原因改變急救流程：淹溺或其他原因?qū)е碌闹舷⑿孕呐K驟?；颊撸艚屑本认到y(tǒng)前，先給予5個C-A-B循環(huán)（大約2分鐘）CPR新生兒的心臟驟停最可能的原因為呼吸因素導(dǎo)致，復(fù)蘇程序仍為A-B-C心臟驟停識別的變化無反應(yīng)無呼吸或呼吸不正常，意識？取消“一看二聽三感覺”呼吸不必檢測脈搏（不可靠、耗時）醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏不再重要，如果在10秒內(nèi)沒有觸摸到或不確定摸到脈搏，開始胸外按壓（寧可信其無）●更改理由：簡化非專業(yè)施救者的培訓(xùn)；強調(diào)發(fā)現(xiàn)心臟驟停后盡快開始胸外按壓具體操作搶救體位放置體位：仰臥于硬的平面上，頭、頸、軀干無扭曲，雙手放于軀干兩側(cè)急救者的位置：位于患者胸部一側(cè)DCBA胸部按壓--Compression25手的位置

在胸骨下1/3(兩乳頭連線中點)按壓比在胸骨中部按壓能產(chǎn)生更高的血壓，利側(cè)手在下與胸骨接觸可提高按壓效果,按壓頻率

增加胸部按壓頻率可提高生存率，推薦減少胸部按壓中斷的發(fā)生，用力（≥5厘米）快速（≥100次/分鐘）盡可能減少按壓的中斷.每次按壓后，雙手放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置。

放松時雙手不要離開胸壁保持雙手位置固定，防止移位。在一次按壓周期內(nèi)，按壓與放松時間相等。

牢記幾個數(shù)字按壓部位：胸骨下1/3段、或兩乳頭連線的中央胸骨處按壓深度：至少5cm按壓頻率：至少100次/分按壓／通氣：30:2（除新生兒）

5個周期檢查，5秒內(nèi)輪換利手放置胸骨下半段，另一手重疊，手臂垂直，雙肩在病人胸骨上方，以身體的重量垂直下壓，放松時手不能離開胸壁以防移位，按壓與放松時間相等。胸外按壓方法按壓頻率：至少100次/分兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁胸外按壓速率變化按壓頻率：至少100次/分

更改理由：胸外按壓次數(shù)對于能否恢復(fù)自主循環(huán)和存活后是否具有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要大多數(shù)的研究證明，按壓多可提高存活率，按壓少降低存活率。胸外按壓幅度變化按壓深度至少5cm

更改理由：胸外按壓主要是通過增加胸廓內(nèi)壓力及直接壓迫心臟產(chǎn)生血流，為心臟和大腦提供重要的血流、氧氣和能量。研究表明5cm比4cm更為有效。胸外按壓并發(fā)癥肋骨骨折？心包積血或壓塞氣胸血胸肺挫傷肝脾撕裂傷脂肪栓塞A開放氣道仰頭抬頦法

搶救者左手掌根放在病人前額處，下壓使頭部后仰，右手的食指與中指放在病人下頦骨處，向上抬起下頦。注意手指不要壓迫頸前頦下軟組織，以免壓迫氣管。此法不適合有可疑頸椎骨折者。頭部后仰程度要求：下頜角與耳垂連線和地面垂直開放氣道托頜法：不常用

搶救者在病人頭側(cè)，肘位于病人背部同一水平上，用雙手抓住病人兩側(cè)下頜角，向上牽拉，使下頜向前，頭部后仰，兩手拇指下推下唇，使口腔打開。適合可疑頸椎骨折者Ｂ人工呼吸●每次吹氣：吹2口，氧濃度16-17%

●每次吹氣量：700-1000ml（10ml/kg）

●每次吹氣時間：1秒標(biāo)準(zhǔn)：見胸部隆起

簡易呼吸器的使用無氧源通氣：潮氣量為10ml/kg，成人球囊擠壓1/2-2/3體積，時間達(dá)2秒有氧源通氣：吸氧濃度>40%，氧氣流量8-12L/min，使用較小的潮氣量為6-7ml/kg，成人球囊擠壓1/2體積，時間1-2秒,使胸廓隆起推薦方法是:按壓/通氣配合30:2電擊除顫大多數(shù)成人心臟驟停因為室顫而停室顫最有效的治療是除顫，每延遲１分鐘，復(fù)蘇成功率下降7%-10%基礎(chǔ)CPR不能使室顫去除去，買除顫儀？成功除顫的可能性隨時間延長降低室顫在幾分鐘內(nèi)蛻變成停搏電擊除顫說明公共場所配置AED是急救系統(tǒng)生存鏈中非常關(guān)鍵的一環(huán)，公眾進(jìn)行除顫可使除顫時間縮短。必須在準(zhǔn)備除顫儀的同時進(jìn)行CPR，減少心臟按壓中斷時間。盡量縮短從最后一次按壓到電擊除顫之間的時間及電擊到電擊后立即恢復(fù)按壓之間的時間即使非常短暫的CPR中斷也是有害的。電擊除顫說明

電除顫后立即CPR直至5個周期30:2，為什么？除顫后幾分鐘內(nèi)往往為（無脈電活動、停搏），心臟不能有效泵血，不能有效灌注。所以除顫后立即進(jìn)行幾分鐘CPR直至適當(dāng)?shù)墓嘧⒊霈F(xiàn)腦復(fù)蘇—亞低溫---讓大“腦冷靜下來”心臟驟停幸存者的首要死因是缺血性腦損害，低溫治療已被證實可以提高這些幸存者生存率和神經(jīng)功能預(yù)后的唯一手段亞低溫適應(yīng)癥：重型顱腦傷；嚴(yán)重腦挫裂傷顱高壓者；腦干傷；各種原因心跳驟停要求中心溫度：32-35低溫最少持續(xù)12小時，復(fù)溫速度0.2-0.5/h亞低溫方法全身降溫和局部降溫，單純頭部降溫難以使腦溫降至亞低溫水平。最好患者躺在冰毯傷，通過強冷水和氣把中心溫度和腦溫降至32-35，維持2-14天。時間越早越好6h-24h亞低溫必須藥品及設(shè)備肌松劑，鎮(zhèn)靜劑，冬眠劑及呼吸機卡肌寧(阿曲庫銨)25mgor安定20mgivNS500ml+卡肌寧200mg+氯丙嗪100mg20-40ml/hivgtt因為抑制呼吸，必需插管或氣管切開用呼吸機保障呼吸

強調(diào)團(tuán)隊形式心肺復(fù)蘇

胸外按壓單純胸外按壓的CPR人工呼吸多名施救者協(xié)作進(jìn)行CPR團(tuán)隊合作CPR有效指征自主心跳恢復(fù)：可觸及大動脈搏動自主呼吸恢復(fù)瞳孔:由散大到縮小,并有對光反應(yīng)面色:由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤神志:逐漸恢復(fù)，可見眼球活動,手腳開始活動

終止CPR

心跳呼吸停止行CPR>30分鐘呼吸未恢復(fù)心電圖呈直線瞳孔散大固定，對光反應(yīng)消失深反射活動消失有關(guān)復(fù)蘇的倫理學(xué)問題很復(fù)雜，院內(nèi)外不同的施救者是否開始CPR或如何終止CPR也不相同用一句話總結(jié)2010心肺復(fù)蘇要點不間斷地用力快速按壓>5cm>100次30:2360/200J------門急診工作量手術(shù)20061306591271200712175013962008109842133420091072039862010871749382011827661028201283893941101386512720CPR國家反腐醫(yī)改四院急診我院需要CPR的人很多---不乏醫(yī)務(wù)人員你經(jīng)歷過各種重患、各種休克---你搶救正規(guī)？是否按專業(yè)指南、診療規(guī)范做？你救活多少？各種重患你能否立刻識別？你是否收治合理，因為你的不合理收治，沒有得到及時合理診治而死多少，你知道嗎？由于你的不擔(dān)當(dāng)，120把患者送來，因為“你的治不了”又轉(zhuǎn)走多少？所以120不來！。我院需要CPR的人很多---不乏醫(yī)務(wù)人員急診醫(yī)生不固定，個別人的不擔(dān)當(dāng)，救治水平低下，120不敢再給四院送患者，你知道？你不擔(dān)當(dāng)，不提高業(yè)務(wù)技術(shù)和溝通能力，反把制度嚴(yán)、處罰嚴(yán)當(dāng)你推諉患者不敢接受重患的借口！責(zé)任到此為止！當(dāng)醫(yī)生不容易，但作為醫(yī)生不能不作為！得擔(dān)當(dāng)！學(xué)溝通、見機行事---看病情、有錢？地位、要求、年齡---具體交代！靠技術(shù)、靠服務(wù)、靠溝通能留住患者！急診得固定！或1年，必須把急診當(dāng)你自己的家才能合理檢查、治療！我院需要CPR的人很多---