護理質量改進

滁州市一院龐月護理質量控制與持續(xù)改進主要內容護理質量管理方式的調整建立臨床護理質量指標運用科學的管理工具（RCA、FMEA）分析影響護理質量的高危因素臨床護士工作模式的調整足夠持續(xù)的護士教育與質控

護理質量管理的思維和方式（傳統(tǒng)）質控檢查、考試是臨床護理質量管理最重要的手段護理部組織全院護士長進行交叉檢查、省市醫(yī)療質量檢查質控檢查標準高度統(tǒng)一，簡單化、非?？啤⒎菍I(yè)化引導質控方式：扣分（獎金）、批評。重病人多的病區(qū)扣分較多“質控”行為從上而下，使臨床護士產(chǎn)生的應付和對付的心理，抵觸和“抗上”的心理，規(guī)避錯誤的心理一、調整護理質量管理方式傳統(tǒng)護理質量管理效果高度統(tǒng)一的規(guī)章制度/高度統(tǒng)一的檢查標準形成較強質量檢查體系凝聚力強的護理團隊護理差錯、事故及護理意外事件得到良好的控制護士任勞任怨，完成本職工作病房管理和基礎護理工作有保障看不到專業(yè)和?？瀑|量骨科，兒科，婦科、產(chǎn)科、ICU、手術室、消毒供應專科……老年病人、糖尿病人、危重病人、昏迷病人、移植病人、傷口造口病人、失禁病人、禁腫瘤化療靜脈置管病人……、傳統(tǒng)護理質量管理效果護士長和護士的眼睛看著護理部/檢查標準，而不是病人標準里沒有病人,只要不扣分就好,只要9個率達標就好,病人的護理成效無考慮。有檢查就好，沒有檢查就亂低效率的解決問題方式，檢查發(fā)現(xiàn)的問題長期不能解決，低水平重復看不到專業(yè)和?？瀑|量懲罰性。有令則行，有禁則止。護士很聽話，但不能或不愿主動思維和個性化解決問題邁錯了，會扣獎金的！

按著格子走，別走錯了！質控人員對?？谱o理知識缺乏認識，對專科護理工作缺乏指導的能力；檢查不出問題，以皮毛代替真正的質量問題，或檢查發(fā)現(xiàn)的問題長期不能解決注重技術操作及考核，忽略護理效果重終末質量，輕環(huán)節(jié)質量護理質量管理的思維和方式（傳統(tǒng)）香港專家的意見MissJane的話值得我們三思：“你們所講的都對，但我覺得你們好像在講書，每個病人都有特別之處，從你們的個案中，看不出你為你所護理的病人做了什么，有什么實證能看到病人受益？而這些，才是我們所希望見到的?！盡issAudray也就覺得，個案缺乏個性化的護理，“看不出你們有多了解病人，做了什么幫到了病人？”管理與質量管理管理是依靠別人把事情辦妥的過程，是利用現(xiàn)有的資源，包括人力、物力和時間，有效地達到既定的目標質量管理是一種管理形式，內包含有系統(tǒng)化，有建設性的行動及有持續(xù)性的監(jiān)察去改善服務的質量

護理質量安全管理體系的建立什么是護理質量每個護士質量每項工作質量每個環(huán)節(jié)質量護理質量一個移動的目標患者與家屬的感受美國某醫(yī)院對護理過程個案質量的評價運行和執(zhí)行醫(yī)囑42分觀察癥狀和反應40分對病人的監(jiān)督（安全和安心）28分對病人的關心20分護理操作32分促進病人身體情緒健康18分報告和記錄20分1.質量建設為本，持續(xù)改進為動力2.質量文化是前瞻性的，以病人安全為先，護士實踐為重,讓護士正確的做事，做正確的事,建立安全的工作環(huán)境,足夠的培訓3.能夠引導和幫助護士眼睛看住病人。關注和滿足病人需要，解決病人問題，獲得有成效的護理結果（護理結局）4.有助于護士建立臨床思維,在指南的框架下，運用現(xiàn)有技術/文書規(guī)范，以及可靠的循證依據(jù)，評估發(fā)現(xiàn)病人問題，給予患者有效的護理措施，獲得護理成效5.盡力提高護理專業(yè)標準（南丁格爾）6.通過查房指導責任護士調整護理劑量，控制風險/并發(fā)癥7.管理者更加關注結構標準/過程標準和成效標準。調整護理質量管理思路(一種全新的質量安全管理模式)護理質量管理系統(tǒng)QI(QualityImprovement)質量改進

質量改進。不斷地解決影響質量問題。CQI（ContinuousQualityImprovement)持續(xù)性質量改進

是在全面質量管理基礎上發(fā)展起來的更注重過程管理、環(huán)節(jié)質量控制的一種新的質量控制管理理念。PDCA循環(huán)根本原因分析（RCA）失效模式效應分析（FMEA）基于RCA&FMEA，找到?？谱o理質量本底數(shù)據(jù)或基線，持續(xù)質量改進，及時檢討工作流程與制度的有效性

持續(xù)質量改進一種全新的質量管理理念

前瞻性護理質量管理理念。就是一種通過從文化、制度、思維、操作層面建立和創(chuàng)造條件和環(huán)境，使管理者終末式的監(jiān)控行為轉變?yōu)闉橐痪€護士提供指導、指引、培訓等的服務行為。規(guī)范護理行為，提高服務的同質性，盡量減少護理失誤的一種管理模式。我們需要怎樣的質量安全管理？質量安全管理體系的建立建立前瞻性的護理質量安全管理體系（行政/業(yè)務查房，工作流程與指引、核心制度與工作日程的融合、病區(qū)質量分析資料、培訓等）建立非懲罰性不良事件報告制度/質量分析/改進措施護理質量管理委員會/各工作小組/臨床護理質量三級控制持續(xù)質量改進的理念，卓越是唯一的工作標準,質疑反思是追求卓越的起點,反思文化,缺陷分享文化,沒有安全就沒有質量,病人安全文化,非懲性的安全文化,系統(tǒng)安全文化,護理質量是做出來，不是檢查出來的護理質量是護士做出來的進一步推論：沒有“有質量的護士”就沒有“護理工作的質量”護士要對質量負責對護理行為負責護士是質量管理的最后一道屏障護理質量管理的重點要從質控護士到持續(xù)教育護士/幫助護士/指導護士創(chuàng)立先進的理念和文化質量持續(xù)改進三維圖三級質控全面質量管理與評價前瞻性質量管理護理工作核心制度以護士分層級管理制度為基礎（7種→11種）患者知情制度醫(yī)囑護囑制度護理文書書寫制度護理文書管理制度護理工作核心制度查對制度交接班制度分級護理制度不良事件報告制度查房制度會診制度危重病人搶救制度建立三級護理質控網(wǎng)責任護士——高級責任護士/護理組長/護士長——護理部/護理質量管理委員會責任人：一線護士（助理護士、初級責任護士)職責：護士是質量管理的主體，護士應確保病人安全，對自己的護理行為負責，認認真真做質量。質控方式：正確執(zhí)行醫(yī)囑、護囑，嚴格執(zhí)行護理核心制度，遵循各項護理技術規(guī)范和工作流程指引。把質控常規(guī)化、職責化和制度化，班班質控、隨時質控，切實做到我對質量負責！

一級護理質量管理（質控）網(wǎng)二級護理質量管理（質控）

責任人：高級責任護士、組長、護士長

職責：確保病人安全，對自己的護理行為負責的同時指導、監(jiān)控各項制度規(guī)范的落實，提高改進護理質量。

質控方式：通過護理業(yè)務查房、護理會診、建立護理工作流程指引和護士層級使用等，從質控護士、指導護士、幫助護士及持續(xù)教育護士和臨床護理工作模式的調整來提高改進護理質量。三級護理質量管理（質控）責任人：護理部、護理管理委員會職責：建立并維護完善質量持續(xù)改進的系統(tǒng)，全方位確保病人安全，進一步促進護理質量持續(xù)改進。質控方式：建立前瞻性的護理質量管理體系，通過以層級為基礎的工作制度的保障作用，以護理文書為載體的護理質量評價體系，督導核心制度的落實、護士的崗位培訓及專業(yè)能力培養(yǎng)，采取護理行政查房、信息報告、專項調研、失效模式管理（FMEA）等措施促進護理質量持續(xù)改進。改變質量理念：護理質量不是檢查出來的，而是實實在在做出來的，而且是臨床一線護士做出來的改變質控人員：建立護理質量三級質控網(wǎng)，最重要的是變臨床一線護士為主要質控人員，發(fā)揮其“自控”“主控”才是最有效的質,人人都是質控員改變質控手段：變事后發(fā)現(xiàn)，為事前干預，即質控前移取消夜查房、護長交叉檢查，取消科室各小組質控員護理質量管理自下而上實現(xiàn)護理質量管理五個改變（總結)二、建立新的護理質量指標，實現(xiàn)護理管理科學化

原來護理質量評價指標（9項）陪人率無菌物品合格率急救物品合格率基礎護理合格率特一級護理合格率一人一針合格率褥瘡發(fā)生率嚴重差錯（事故）發(fā)生例數(shù)輸液輸血反應例數(shù)為什么要建立新的《質量指標》？原有的質量檢查標準沒有貼近臨床和病人，不符合臨床患者的需要原有的質量檢查標準沒有貼近護士，限制護士的臨床思維，不利于護士走進專業(yè)角色，不能真實地反映護理學科的水平科學的護理質量指標是醫(yī)療安全的重要組成部分目的：體現(xiàn)護理專業(yè)內涵，反映患者得到護理服務質量和指引護理團隊進行持續(xù)的質量改進作用：反映護理質量在一定時間和條件下，科學動態(tài)地反映護理質量的基礎、過程與結果。建立科室的護理質量評價指標，是實施科學評價的基礎；實施持續(xù)的護理質量評價監(jiān)測，則是實現(xiàn)護理質量持續(xù)改進的重要手段組成：由指標名稱和指標數(shù)值組成。涉及護理專業(yè)范疇的基礎和?？谱o理質量指標目的、作用與組成

護理質量指標分為兩大部分共61項：基礎護理質量指標14項和8個重點專科護理質量指標47項質量指標，立足患者安全

基礎護理質量指標1、使用藥物錯誤的發(fā)生例數(shù)（例）2、高危藥物外滲的發(fā)生率（%）3、輸血反應發(fā)生率（%）4、護士發(fā)生銳器傷的例數(shù)（例）5、PICC置管病人非計劃拔管發(fā)生率（‰）6、壓瘡發(fā)生率（%）7、醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率（%）8、失禁病人皮膚損傷發(fā)生率（%）9、患者跌倒發(fā)生率（%）10、患者走失發(fā)生率（%）11、患者誤吸/誤食/窒息例數(shù)（例）12、運送患者意外事件發(fā)生率（%）13、患者足下垂、關節(jié)僵硬、跟踺孿縮及肌肉萎縮的發(fā)生例次14、深靜脈血栓的發(fā)生例次重點專科護理質量指標(8個?？?

一、新生兒/NICU護理質量指標二、血液凈化護理質量指標三、糖尿病護理質量指標四、骨科護理質量指標五、助產(chǎn)?？谱o理質量指標六、急診護理質量指標七、成人/綜合ICU護理質量指標八、手術護理質量指標

一、新生兒/NICU護理質量指標1、新生兒身份識別項目不齊全/不清發(fā)生率（%）2、住院新生兒燒傷、燙傷發(fā)生例數(shù)（例）3、新生兒嗆奶、誤吸發(fā)生率（%）4、氣管插管脫出例數(shù)（例）5、鵝口瘡發(fā)生率（%）6、新生兒墜床發(fā)生率（%）7、鼻中隔壓傷發(fā)生率（%）（一）新生兒科護理質量指標（二）血液凈化護理質量指標1、患者血壓控制合格率（%）2、患者飲食知識正確掌握合格率（%）4、患者正確服藥合格率（%）5、患者營養(yǎng)狀況合格率（%）6、透析充份性達標率（%）7、患者血管通路（包括自體內瘺/人工血管/深靜脈置管）感染發(fā)生率（%）（三）糖尿病護理質量指標1、患者低血糖發(fā)生率（%）2、胰島素注射不正確發(fā)生率（%）3、患者糖尿病知識掌握合格率（%）4、護士對血糖“危急值”報告處理不正確發(fā)生例數(shù)（例）（四）骨科護理質量指標1、無效牽引、下肢牽引針移位、針眼感染發(fā)生率（%）2、下肢手術后腓總神經(jīng)受壓/損傷發(fā)現(xiàn)率（%）3、髖關節(jié)置換術后假體脫位發(fā)生率（%）4、頸椎損傷/手術后病人呼吸道梗阻發(fā)生率（%）（五）助產(chǎn)?？谱o理質量指標1、送孕婦至產(chǎn)房時機不準確發(fā)生率（%）2、產(chǎn)房陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）3、產(chǎn)科病房產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）4、陰道分娩新生兒骨折發(fā)生率5、足月新生兒（陰道分娩）重度窒息發(fā)生率（%）6、新生兒臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率7、使用催產(chǎn)素并發(fā)癥發(fā)生率（%）8、產(chǎn)后乳房脹痛發(fā)生率9、陰道分娩尿潴留發(fā)生率（六）急診護理質量指標1、接診護士分診不準確發(fā)生率（%）2、急救車、急救箱物品及藥物完好率（%）3、院前急救/急診院內/外運送患者意外發(fā)生率（%）4、急診護士急救技術考核不合格率（%）七、成人/綜合ICU護理質量指標1、使用呼吸機患者臥位不正確發(fā)生率（%）2、患者口腔清潔合格率（%）3、人工氣道意外脫出率4、泌尿道插管相關泌尿道感染（CAUTI）發(fā)病率（‰）5、血管導管相關血流感染(CRBSI)發(fā)病率（‰）6、呼吸機相關肺炎(VAP)感染發(fā)病率（‰）（七）ICU護理質量指標（八）手術護理質量指標1、手術患者、手術部位及術式差錯發(fā)生例數(shù)（例）2、手術過程中異物遺留發(fā)生例數(shù)（例）3、手術單位時間內的發(fā)生手術器械數(shù)量不符/遺失發(fā)生例數(shù)（例）4、病人護理意外傷發(fā)生率（%）5、手術體位擺放不合格率（%）6、手術標本漏送、遺失發(fā)生例數(shù)（例）7、不同風險指數(shù)手術部位感染發(fā)病率（%）建立質量指標的基礎數(shù)據(jù)根據(jù)患者護理特點，在14項基礎護理質量指標中優(yōu)先建立適合本專科需要的護理質量指標和本?？聘呶？谱o理質量指標根據(jù)項目通過設計登記調查表掌握臨床質量的現(xiàn)狀開展現(xiàn)狀調查研究找出根本原因達成共識選擇每季度發(fā)生率的平均值是我們可以達到的目標，確定指標率本底數(shù)據(jù)確定指標改進目標科室每月上報事件發(fā)生的例數(shù)并計算科室的發(fā)生率本月質量指標控制的工作計劃質量分析報告預期效果或實施效果護理部對資料的統(tǒng)計與分析統(tǒng)計全院總的發(fā)生例數(shù)并計發(fā)生率動態(tài)監(jiān)控質量指標的波動超出監(jiān)測高值的科室指標相關的質量管理制度和運行效果數(shù)據(jù)相關的調查核分析確定是否干預質量指標的管理不良事件調查工作過程關鍵環(huán)境根本原因確定改進方案實施檢驗制訂改進通過對質量指標的監(jiān)測能早期發(fā)現(xiàn)和預防不良事件的發(fā)生，保證患者安全，明確質量改進目標和評價效果，促進護理管理科學化科室每月上交護理部的質量報告護理指引定義：指引其實就是指導方針、指南、指導原則。?？谱o理指引是?？茖I(yè)領域內的工作指南。主要功能：為專業(yè)領域提供工具，發(fā)展和持續(xù)提高護理服務質量及工作效率。步驟二：組成團隊FMEA編號：

開始日期完成日期小組成員：1.2.3.4.5。6.小組領導：是否所有受影響的部門都有代表參加：是/否是否團隊成員代表不同的層級：是/否誰負責記錄和保存資料：

步驟三：畫出流程和步驟團隊的人舉在一起將流程的所有步驟列出來將每個步驟編號，例如第一個步驟用1來表示可以畫出流程圖，直觀地將所有的步驟描繪出來團隊對所有的步驟要達成共識，確認這些步驟可以正確地描述整個流程步驟四：執(zhí)行分析團隊一起列出失效模式和原因對流程中的每一個步驟都要列出所有可能的失效模式然后針對每個列出的失效模式，找出所有可能的原因

步驟五：計算RPNRPN即危機值包括三維度：發(fā)生可能性被發(fā)現(xiàn)的可能性嚴重性每個維度在1到10分之間選擇一個數(shù)字代表其程度發(fā)生的可能性：1表示“不可能發(fā)生”、而10表示“發(fā)生的可能性大”被發(fā)現(xiàn)的可能性：1表示“被發(fā)現(xiàn)的概率很大”而10表示“不可能被發(fā)現(xiàn)”嚴重度：1表示“輕微傷害”而10表示“災難性后果如死亡”

計算每個失效模式的RPN：三個維度的數(shù)值相乘即是RPNRPN最低分是1分（1×1×1）最高分數(shù)1000分（10×10×10）嚴重度S：指潛在失效模式對顧客的影響后果的嚴重程度評價指標，一般分1-10級，從無失效后果到無警告的嚴重危害后果；

發(fā)生的頻度O：指具體的實效起因或機理發(fā)生的頻度，分1-10級，從幾乎不可能發(fā)生失效到發(fā)生失效幾乎無法避免；

不可探測度D：指實效的起因或機理不可探測的程度，分1-10級，從幾乎肯定到幾乎不可能探測。

幫助團隊找出需要優(yōu)先注意的問題RPN值高失效模式（環(huán)節(jié)）是流程中最需要改善的部分RPN值低的失效模式，即使完全去除也可能不會影響整個流程，應該把它們列在最后考慮能夠幫助評估“改善的程度”改善前后的RPN值比較，可以看到量化的持續(xù)質量改進，以及是否達到預期目標？計算RPN值的意義

步驟六：評估結果

找出RPN中在前幾位的失效模式，團隊應該優(yōu)先考慮改善這些失效模式。高RPN值的失效模式是最需要改善的部分低RPN值的失效模式，對流程的影響最小應該把它們列在最后考慮。流程再設計，如何改變流程，以預防失效模式的發(fā)生分析及測試流程：如果以預防失效模式的策略成功了，如何執(zhí)行新流程監(jiān)測和追蹤流程改善的效果步驟七：計劃和改善畫出流程的各個步驟

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化療藥物的給藥流程速度調節(jié)選擇輸液途徑評估藥物注射選擇輸液工具分析發(fā)生化療藥物外滲的高危因素如何運用FMEN計算RPN值，尋找影響質量的高危因素（案例分享）列出各個步驟可能發(fā)生的失效模式12345化療藥物的給藥流程藥物刺激性評估不對輸液途徑選擇不恰當輸液工具選擇不恰當靜脈穿刺技術欠佳發(fā)泡性化學藥物給藥順序不符合要求速度調節(jié)評估選擇輸液途徑選擇輸液工具藥物注射失效模式編號

1A藥物刺激性評估不對2A輸液途徑選擇不恰當3A輸液工具選擇不恰當4A護士靜脈穿刺技術欠佳4B給藥順序不符合要求計算每項失效模式的RPN值

計算每項失效模式的RPN值例：2A輸液途徑選擇不恰當發(fā)生的可能性5分護士能力不足導致的選擇不恰當病人不愿選擇被發(fā)現(xiàn)的可能性5分嚴重度8分高危藥物一旦發(fā)生外滲，對病人的影響較嚴重RPN值：5×5×8=200分影響化療護理質量的高危因素護士評估藥物能力不足RPN值為384輸液途徑選擇不恰當RPN值為200輸液工具選擇不恰當RPN值為200護士穿刺技術欠佳RPN值為140給藥順序不符合要求RPN值為112問題與思考？RPN值很主觀，隨意性強？強調自身對照，而不是橫向比較改善前后的對比，檢驗是否達到預定的目標團隊在評分前可以先對分值進行定義，前后評分的條件力求達到一致改進流程，保證護理質量的持續(xù)改進從系統(tǒng)和流程改進質量影響質量的“三大柱子”

人的因素：數(shù)量，能力

核心制度：查對制度，交接班制度、查房制度專業(yè)標準：如?？浦敢雀倪M質量按專業(yè)標準培訓護士護士按制度工作提供充分的指引把制度、指引、指標、檢查標準納入護士職責提高化療病人安全的改善措施制定并落實詳細的?？婆嘤栍媱澲贫ㄐ滤幨褂昧鞒讨贫ǜ呶Ｋ幬锸褂弥敢x擇中心靜脈輸注高危藥物如果病人不愿選擇中心靜脈，簽訂知情同意書充分培訓，提高護士對藥物的認識藥物給藥順序指引提高注射化療藥物的安全性評估流程提高注射化療藥物的安全性選擇輸液途徑流程提高注射化療藥物的安全性選擇輸液工具流程提高注射化療藥物的安全性藥物注射流程化療安全質量改善結果追蹤RPN降低（1036-440）/1036=58%四、臨床護士工作模式調整整體護理責任制管床責任制小組責任制床邊工作制床邊記錄制管床責任制每個責任護士“主管”“分管”一定數(shù)量的病床（人）每個病人都有固定護士管當責任護士在班時，負責“主管”自己的病人，“代管”或“分管”及本責任組其他不在班護士的病人無論在班與不在班，在醫(yī)院不在醫(yī)院，責任護士都要對病人“負責”責任護士及時與主管醫(yī)生溝通，共同解決病人的問題什么是“負責”意外事件發(fā)生的原因都可以歸結到?jīng)]有人“負責”，或者是說沒有知道怎樣“負責”“負責”并不僅僅是把自己該做的事情做了，還要監(jiān)督其他的人也這樣做也不是要你自己去做每一件事，也不是說每一件事都要指派很多的人去做，而是要保證每一個你指定去做的人確實完成了他的工作——引自南丁格爾《護理札記》

為什么要讓護士管病人

一個病人被四個粗心的人照顧時容易發(fā)生被疏忽事件的幾率比一個人照顧十個病人還要大，或者說是比四個人照顧四十個病人出差錯的可能性要大,因為在第一種情況下，往往不知道究竟是誰負責——引自南丁格爾《護理札記》目前許多醫(yī)院推行的還是功能護理制，管打針的不管備皮，病人有問題不清楚也不知道該找誰。沒有護士對病人“負責”在護士管床的過程中，無論對病人和護士而言，都是一個雙贏的局面，病人有歸屬感，護士的職業(yè)價值得以體現(xiàn)。

小組責任制

由幾名不同層級（職稱、年資、工作能力經(jīng)驗和責任心）的護士組成小組，共同對一組病人負責每個責任小組都有一個組長，小組里每個護士管一定數(shù)量的病人，有明確的崗位職責盡量讓本組護士主管或分管本組病人，即責任護士下班后，他的病人是交由本責任組其他護士分管，保證對同組病人護理的延續(xù)性小組內不同層級的護士一起工作，能力互補，以團隊的智慧能力面對病人，滿足患者的需求，護士之間強調互相合作，團隊負責低年資護士在高年資護士的指導下能快速成長床邊工作制常態(tài)情況下，護士是在病房或病人身邊工作，而不是在護士站或治療室或辦公室護士工作站前移到病房護士有床邊工作車，床邊工作車上攜帶有其負責主管病人所需要的所有治療、護理、記錄的用具，盡量減少來回走動的時間盡最大可能減少患者及家屬的呼叫及擔心不在病人身邊或病房工作，可能有時就因為一條膠布、一根棉簽就讓護士來回無數(shù)次，病人病情變化，不能及時發(fā)現(xiàn)處理實行分組與管床相結合的責任制以患者為中心，并遵循護理工作連續(xù)A班保證有1位高責在崗，作為帶班組長，如高責不在崗，應安排責任心強、業(yè)務素質好護士為帶班組長，并在排班表上注明各組有1位本組的管床護士在崗，除了負責她所管的幾位病人，還負責同組的其他病人每位責任護士服從本組高責及當班帶班組長的雙重指導及調配責任護士只要上班，除了負責當班所分管患者的全部治療、護理、健康教育等工作外，一定要對“自己的患者”給予“特別關注”：健康需求、主動了解病情、關心患者生活起居，增強護患溝通提高了患者的滿意度和安全感床邊記錄制病人的護理文書記錄應及時、動態(tài)、客觀護理文書放在護理工作車上，在病房或病人床邊記錄做什么，記什么，什么時間做，什么時間記護士由于觀察不到位而來回于護士站與病房之間，浪費時間記錄時間不準確，（如重要操作執(zhí)行時間、死亡時間等),有時會引起糾紛足夠持續(xù)的護士教育與質量控制培訓與質量控制分離不見病人不見