新生兒監(jiān)護課件

危重新生兒監(jiān)護

八一兒童醫(yī)院早產(chǎn)兒監(jiān)護病區(qū)危重新生兒監(jiān)護概論危重新生兒管理與監(jiān)護O2

小兒危重病學(xué)的定義新生兒危重病學(xué)是小兒危重病醫(yī)學(xué)（Pediatriccriticalcaremedicaine，PCCM）的一部分。PCCM是專門研究從胎兒到青春期小兒各年齡階段危重病癥的基礎(chǔ)、預(yù)防和臨床理論和實踐方法，以進行及時有效地救治的兒科醫(yī)學(xué)三級學(xué)科。按照年齡劃分（縱向）新生兒危重病兒童危重病小兒危重病學(xué)的定義主要實踐基地為重癥監(jiān)護治療病房（PICU/NICU）是醫(yī)院中危重病兒集中管理的單位，它注重疾病演變的過程和診療的整體性，應(yīng)用先進的診斷和監(jiān)護技術(shù)，對病情進行連續(xù)、動態(tài)和定量的觀察，通過有效地干預(yù)措施，對小兒危重病進行積極的治療。目的和任務(wù)PCCM的任務(wù)是研究小兒時期危重病癥的基礎(chǔ)、預(yù)防和臨床的理論與實踐的醫(yī)學(xué)科學(xué)。目的是救治危及小兒生命的危險和重大疾病，爭取最大限度的降低小兒危重病的發(fā)生率、死亡率和致殘率。目的和任務(wù)小兒危重病醫(yī)學(xué)的形成和發(fā)展是現(xiàn)代兒科學(xué)發(fā)展的需要。小兒各三級專科（業(yè)）都有機會面對危重病兒，其來源一部分可能是入院時病情就屬危重者，另一部分則可能是入院時病情屬一般，在診治過程中發(fā)展為病情危重者。目的和任務(wù)雖然他們的原發(fā)病并不一定相同，但進入病情危重階段時，均會出現(xiàn)心、肺、肝、腎、腦、胃腸道、造血和凝血等重要臟器或功能單個或多個同時損害，以及免疫、代謝和內(nèi)分泌等系統(tǒng)機能紊亂，從而對患兒生命構(gòu)成威脅。也就是說，不同原發(fā)病的患兒在此階段的病理生理變化往往是相同的，其治療的原則和方法往往相通或一致。新生兒危重病醫(yī)學(xué)的組成現(xiàn)場急救危重新生兒轉(zhuǎn)運NICU現(xiàn)場急救也稱轉(zhuǎn)運前急救，必須充分評價患兒病情。清理呼吸道和留置胃管，必要時行氣管插管；氧療；建立靜脈通路；監(jiān)護生命體征，對低血糖、驚厥及休克等情況要給予相應(yīng)的處理，盡可能的使病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)運。危重新生兒轉(zhuǎn)運新生兒醫(yī)療工作的重要環(huán)節(jié)由于不同醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)力量的不同，在處理新生兒危重病得水平上有很大差別。所以高危新生兒常面臨轉(zhuǎn)運問題。條件差的NICU轉(zhuǎn)至條件好的NICU?？崎g轉(zhuǎn)運，產(chǎn)科→NICU危重新生兒轉(zhuǎn)運←陸路-救護車航空轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運途中將患兒置于轉(zhuǎn)運暖箱中保暖，鎖定轉(zhuǎn)運暖箱的箱輪，以減少途中顛簸對患兒腦部血流的影響；注意體位，防止嘔吐或誤吸；接通監(jiān)護儀，如已氣管插管，需機械通氣，應(yīng)注意防止脫管和氣胸等并發(fā)癥等。NICU分級及準(zhǔn)入制度NICU是危重新生兒救治體系的最后環(huán)節(jié)NICU的最低要求具備一定人力和設(shè)備并能夠為新生兒提供持續(xù)機械通氣支持的醫(yī)療單位。2001年美國兒科學(xué)會（AAP)界定為“由新生兒醫(yī)師提供初級醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)”。共分為三級六等。Ⅰ級NICU有產(chǎn)科的醫(yī)院設(shè)新生兒室，可進行簡單疾病的處置治療。Ⅱ級NICU—特殊醫(yī)療護理根據(jù)是否能進行持續(xù)正壓通氣分為兩個亞類：NICU分級及準(zhǔn)入制度…NICU分級及準(zhǔn)入制度…Ⅱa將危重新生兒轉(zhuǎn)運至上級機構(gòu)前，具備復(fù)蘇和穩(wěn)定病情的能力能為胎齡>32周及體重>1500g的新生兒提供監(jiān)護能為因嚴(yán)重疾病在Ⅲ級NICU治療后處于恢復(fù)期的嬰兒提供監(jiān)護。Ⅱb除能提供Ⅱa水平的醫(yī)療服務(wù)外，并能提供短期機械通氣（<24小時）。NICU分級及準(zhǔn)入制度…Ⅲ級-NICU：分成三個亞類Ⅲa能對胎齡>28周及體重>1000g的早產(chǎn)兒提供全面服務(wù)。常規(guī)機械通氣的生命支持能進行中央靜脈置管腹股溝疝修復(fù)等基本手術(shù)Ⅲb能對超低體重兒（胎齡<28周，體重<1000g）提供全面醫(yī)療服務(wù)高頻通氣，NO治療CT、MRI及超聲心動等高級影像學(xué)檢查及快速讀片。重大手術(shù)：PDA結(jié)扎，NEC伴腸穿孔、食管閉鎖等NICU分級及準(zhǔn)入制度…NICU分級及準(zhǔn)入制度…Ⅲc具備Ⅲb能力的單位能使用體外膜肺（ECMO)能在體外循環(huán)支持下，對復(fù)雜先天性心臟病進行手術(shù)。我國NICU發(fā)展?fàn)顩r技術(shù)層面，與美國及歐洲國家差別不大。甚至完全達到與美國同類的先進水平。如iNO、高頻通氣、床旁超聲與心臟B超的應(yīng)用、ROP篩查甚至ECMO等等都開展得很好。但在分類管理，NICU建制、危重患兒的分級轉(zhuǎn)診方面不夠細化。就北京及周邊地區(qū)而言，幾乎就我們一家醫(yī)院為各級醫(yī)院提供新生兒轉(zhuǎn)運服務(wù)。NICU的分級及資源分配更是空白。我國NICU發(fā)展?fàn)顩r以AAP推薦的新生兒醫(yī)療護理分級標(biāo)準(zhǔn)衡量，目前我國達到Ⅲc水平的NICU很少，主要集中在大城市學(xué)術(shù)醫(yī)療中心。存在管理不完善、設(shè)施不規(guī)范、設(shè)備不足、專業(yè)人員配備不全等問題。缺乏統(tǒng)一的NICU分級標(biāo)準(zhǔn)，各地NICU提供的醫(yī)療服務(wù)復(fù)雜程度水平不一，難以進行比較、質(zhì)量控制和持續(xù)改進。高危新生兒范疇高危妊娠孕婦分娩的新生兒異常分娩的新生兒，如各種難產(chǎn)及手術(shù)產(chǎn)。出生時或生后發(fā)生不正?，F(xiàn)象，如低Apgar評分等兄妹中在新生兒期有因嚴(yán)重畸形或其他疾病死亡者。胎齡不足37周或大于42周出生體重在2500g以下SGA或LGA有疾病的新生兒高危妊娠指孕婦在妊娠期有某種并發(fā)癥或其他致病因素足以危害母嬰或?qū)е码y產(chǎn)者，包括：年齡小于18或大于35有異常妊娠病史，如死胎、死產(chǎn)等孕期出血：胎盤早剝?nèi)焉锲诟哐獕杭膊∪焉锲诤喜?nèi)科疾?。禾悄虿　⒓卓?、腎炎等胎盤功能不全過期妊娠羊水過多、過少危重新生兒管理與監(jiān)護基本監(jiān)護體溫管理出生時即用塑料薄膜袋從頸部以下將患兒包裹，頭戴絨線帽，運用轉(zhuǎn)運暖箱送至NICU，入住暖箱后，取下塑料薄膜，但不脫帽。血糖監(jiān)測低血糖為新生兒常見問題之一。早產(chǎn)兒、SGA及糖尿病母親新生兒更易發(fā)生低血糖。持久低血糖可導(dǎo)致腦損傷。檢測方法：實驗室和床旁快速紙片法。治療閾值2.5mmol/L，目標(biāo)值2.8mmol/L以上。呼吸系統(tǒng)監(jiān)護呼吸窘迫氣體交換不能滿足新生兒代謝的需要CO2的排出不足。O2的攝取和運輸功能受損呼吸增快或呼吸暫停（肺）心率增快（心臟）膚色異常：青紫/發(fā)紺表現(xiàn)異常：呻吟、鼻煽、三凹征呼吸增快以增加通氣量，心率增快以增加心輸出量。青紫：血液中還原型血紅蛋白增加，一般>5g/dl。警惕心臟病。表現(xiàn)異常三凹征：膈肌牽拉及肋間肌收縮呻吟：呼氣時聲帶關(guān)閉以增加PEEP。鼻煽：減少鼻腔的阻力。心肺和氧合狀態(tài)監(jiān)護心肺監(jiān)護儀可實時監(jiān)測心率、呼吸頻率和呼吸暫停的發(fā)生。氧合狀態(tài)監(jiān)測經(jīng)皮脈氧飽和度（SpO2）經(jīng)皮二氧化碳分壓（TcPCO2）經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）呼氣末二氧化碳分壓（etPCO2）血氣分析通常采用動脈血氣可獲得血氧分壓和二氧化碳分壓值，判斷是否存在通氣和換氣異常酸堿平衡情況電解質(zhì)平衡情況胸片檢查（CXR）可了解心肺情況判斷氣管插管的位置機械通氣并發(fā)癥通常床旁攝片肺部疾病PS缺乏性疾?。篟DS吸入綜合征感染：肺炎、支氣管炎濕肺（TTN）間質(zhì)性肺氣腫(氣漏）肺發(fā)育因素先天性膈疝肺發(fā)育不全肺動脈高壓水腫或胸腔積液先天性肺葉氣腫先天性囊性腺瘤樣畸形（CCAM）RDS肺炎GBS感染→TTNMAS先天性膈疝十二指腸閉鎖先天性巨結(jié)腸血液系統(tǒng)監(jiān)護臨床觀察：膚色、出血點、肝脾大等血常規(guī)：貧血、紅細胞增多癥、血小板減少等。必要時骨穿。凝血功能檢查。腎功能監(jiān)測臨床觀察：有無水腫、24h尿量等。正常新生兒尿量：1.5-3ml/kg.h少尿<1ml/kg.h，無尿<0.5ml/kg.h，提示可能存在腎功能不全。腎性或腎前性。對高危新生兒應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血肌酐和尿素氮。感染管理和監(jiān)控早產(chǎn)兒入院時常規(guī)取血培養(yǎng)，同時使用抗生素抗感染，用藥3天后如血常規(guī)和CRP正常、血培養(yǎng)陰性則停藥。停用抗生素后，每3-5天監(jiān)測血常規(guī)和CRP，如繼發(fā)院內(nèi)感染則依據(jù)經(jīng)驗或藥敏結(jié)果用藥。對母親產(chǎn)前胎膜早破、有發(fā)熱或血常規(guī)異常者可適當(dāng)延長抗生素使用時間。NICU預(yù)防院內(nèi)感染的主要策略NICU環(huán)境管理規(guī)范的診療護理操作預(yù)防性使用藥物NICU環(huán)境管理NICU應(yīng)設(shè)在環(huán)境清潔、相對獨立的區(qū)域，建筑材料與手術(shù)室相似，便于清掃、消毒。為了保證手的清洗和消毒，洗手的設(shè)備尤為重要，是保證洗手后不再污染的重要因素，洗手池必須數(shù)量充足，位置合理，便于使用。最好備有擦手紙。新生兒監(jiān)護病房應(yīng)空氣新鮮，室溫控制在24-26℃，相對濕度55%-65%。NICU環(huán)境管理-手正確的手的清潔衛(wèi)生包括手的消毒，保持皮膚的完好以及指甲的情況，禁忌穿戴人工指甲和珠寶首飾。能遵從手的清潔衛(wèi)生規(guī)定的人很少。真正按照手的清潔衛(wèi)生規(guī)定執(zhí)行的不到總?cè)藬?shù)的一半。世界衛(wèi)生組織要求：檢查病人前操作前檢查病人后操作后接觸病人物品前后診療護理操作減少氣管插管天數(shù)加強呼吸機管道的維護吸痰特別是氣管插管內(nèi)吸痰的規(guī)范重視基礎(chǔ)護理預(yù)防性藥物的使用—益生菌新生兒腸道菌群定植是一個復(fù)雜的過程，是營養(yǎng)因素、免疫因素和環(huán)境因素綜合作用的結(jié)果。研究證實應(yīng)用益生菌能改善新生兒腸道免疫系統(tǒng)，可以減少發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險。加強腸道穩(wěn)定性，減輕腸道炎癥反應(yīng)，可以明顯減少敗血癥的發(fā)生率。仍需要進更進一步的研究驗證，對益生菌菌種的安全性做出合理評估。乳鐵蛋白（Lactoferrin）是一種糖蛋白，存在于母乳中，初乳含量豐富。是先天性免疫的一部分?？梢詺⑺兰毦?、病毒、真菌及原蟲，具有抗生素樣活性。預(yù)防性藥物的使用—乳鐵蛋白機械通氣監(jiān)護膚色是否紅潤、有無呼吸窘迫胸廓運動情況兩肺送氣音是否一致有無人機對抗血氣分析：及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。氣管插管的位置機械通氣監(jiān)護氧合