水電解質(zhì)紊亂2010-3

體液平衡的監(jiān)控

山醫(yī)二院

牟曉杰體液的容量和分布

(Volumeanddistributionofbodyfluid)體液(bodyfluid)體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)。體液平衡第一部分、水、電解質(zhì)平衡第二部分、滲透壓平衡第三部分、酸堿度平衡水、電解質(zhì)平衡waterandelectrolytesbalance第一節(jié)Casestudy病史：62歲男性，嵌頓性腹股溝疝入院。體檢：消瘦、虛弱、舌干、組織充盈差治療：術(shù)前NS1L

術(shù)中NS1.5L

術(shù)后NS1L

GS2L昏昏欲睡、躁動(dòng)，血[Na+]133mmol/LGS1L昏迷、抽搐、死亡Whathappenedinthepatient?大綱要求：

掌握：各型缺水、低鉀血癥和高鉀血癥的診斷和治療方法。熟悉：各型缺水、低鉀血癥和高鉀血癥的臨床表現(xiàn)。(Waterandelectrolytesbalance)一、水與電解質(zhì)平衡體液的容量(volume)化學(xué)成分(composition)滲透壓(osmoticpressure)分布(distribution)相對(duì)恒定Totalbodywater(TBW)60%細(xì)胞內(nèi)液Intracellularfluid(ICF)40％細(xì)胞外液Extracellularfluid(ECF)組織間隙15％組織液Interstitialfluid(ISF)

血漿5%PlasmaTranscellularfluid(thirdspace)1％人體體液約占體重的60%。年齡、性別、組織不同，所占比例不同。細(xì)胞內(nèi)液是細(xì)胞進(jìn)行生命活動(dòng)的基質(zhì)，細(xì)胞外液是細(xì)胞進(jìn)行新陳代謝的周圍環(huán)境。

絕大部分組織間液能迅速與血漿或細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行物質(zhì)交換，并取得相互平衡，在維持機(jī)體水和電解質(zhì)平衡起重要作用，稱功能性細(xì)胞外液。而胸膜液、腹膜液、腦脊液、房水、關(guān)節(jié)液、消化道分泌液等在正常情況下對(duì)維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡起的作用很小，稱非功能性細(xì)胞外液。細(xì)胞外液中組織間液（第一間隙）和血漿（第二間隙）在毛細(xì)血管壁側(cè)相互交換成分，處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，二者都屬于功能性細(xì)胞外液。手術(shù)創(chuàng)傷、局部炎癥可使細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移分布到損傷區(qū)域或者感染組織中，引起局部水腫；疾病、麻醉和手術(shù)可引起內(nèi)臟血管床擴(kuò)張瘀血；患病時(shí)體液可淤滯于腔體內(nèi)（如腸梗阻時(shí)大量體液積聚于胃腸道內(nèi)），這些液體雖屬于細(xì)胞外液，但功能上與組織間液和血漿沒有直接聯(lián)系，臨床上稱這部分被隔絕的體液為第三間隙液。

影響體液容量的因素Bodyfluid

TBW(%)

Adultmale

TBW(%)

AdultfemaleTBW(%)

InfantNormal605070Lean706080Obese504260

年齡、性別、胖瘦血容量約為60-65ml每公斤，其中15%分布在動(dòng)脈系統(tǒng)，80%分布在靜脈系統(tǒng)，少數(shù)器官也能儲(chǔ)存血液。二、體液的電解質(zhì)

(Electrolyteinbodyfluid)ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、Mg2+、

HPO42-

平均正常值

成人（mmol/L）

小兒（mmol/L）

范圍均值

Na+135~145142

138~146

K+3.5~5.54.5

3.4~4.7

Ca2+2.25~2.752.52.5~3.0

Mg2+0.7~1.101.00.56~0.76

Cl-98~106103

98~106

HCO3-23~272422~26

體液中含電解質(zhì)鈉、鉀、氯、鈣，鎂、磷等，鈉離子是細(xì)胞外液中的重要陽離子，對(duì)維持細(xì)胞外及細(xì)胞內(nèi)的滲透量（Osmolality）有重要作用。鉀是細(xì)胞內(nèi)液的主要陽離子，對(duì)維持細(xì)胞膜電位有重要作用。鈣離子對(duì)肌肉收縮，外分泌腺、內(nèi)分泌腺、神經(jīng)內(nèi)分泌激素的分泌，細(xì)胞生長，液體和電解質(zhì)的運(yùn)輸和分泌起關(guān)鍵作用。鎂離子參與許多生化反應(yīng)，并有藥理作用。磷通過高能磷酸鍵儲(chǔ)存和釋放能量，并與蛋白質(zhì)、脂肪和骨的結(jié)構(gòu)完整有關(guān)。氯與碳酸氫根是細(xì)胞外液的重要陰離子，二者與酸堿平衡密切相關(guān)。三、體液的滲透壓

和水的交換

(Osmoticpressureofbody

fluidandwatermovement)(一)體液的滲透壓

(Osmoticpressureofbodyfluid)

280~310mmol/L

(mOsm/L)血漿滲透壓取決于血漿中鈉與水的比例

(二)水的交換

(Watermovement)1.細(xì)胞內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)

(watermovementbetweenoutside-insideofcell)水自由通過,蛋白質(zhì)、Na＋、K＋、Ca2+等不能自由通過2.血管內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)

(watermovementbetweenoutside-insideofcapillary)蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限,水和電解質(zhì)自由交換Dailyintake(ml/day)Dailyoutput(ml/day)Drinking

1300Urine

1500Waterinfood

900Lungs

400Waterofoxidation

300Skin

500Stool

100Total

2500Total

25003.體內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)

(Watermovementbetween

outside-insideofbody)水的生理功能

(Functionofbodywater)促進(jìn)物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)體溫潤滑鈉的生理功能

(Physiologicfunctionofsodium)維持體液的滲透壓和酸堿平衡參與細(xì)胞動(dòng)作電位的形成1.渴感(thirst)

渴中樞ECF滲透壓血容量2.抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)ECF滲

透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑ECF量↑

滲透壓↓容量感受器3.醛固酮(aldosterone)有效循

環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+

四、水、電解質(zhì)平衡紊亂（一）、水平衡紊亂（二）、鈉平衡紊亂（三）、鉀平衡紊亂（一）水平衡紊亂

A1、細(xì)胞外液容量縮減(ECVcontraction)ECV縮減由凈總體鈉降低引起。2、細(xì)胞外液容量擴(kuò)增(ECVexpansion)ECV擴(kuò)增由總體鈉含量凈增加伴水腫所致。1、細(xì)胞外液容量縮減(1)病因與發(fā)病機(jī)制：腎性腎外性(2)臨床表現(xiàn)：①、輕度皮膚彈性差和眼球壓力低。②、減少＞5％或更多直立性低血壓

心動(dòng)過速低CVP③、嚴(yán)重時(shí)精神異常甚至休克

尿中：尿量減少尿鈉濃度<10-15mmol/L

尿鈉排泄分?jǐn)?shù)<1％尿氯濃度<10mmol/L

尿滲透壓升高尿中：尿鈉濃度>20mmol/L1、細(xì)胞外液容量縮減原因分析腎性？腎外性？(3)治療：

①、糾正原發(fā)病因。②、輕至中度可口服鈉鹽和水。③、嚴(yán)重則靜脈補(bǔ)充鹽水為首選。1、細(xì)胞外液容量縮減2．細(xì)胞外液容量擴(kuò)增

(1)病因與發(fā)病機(jī)制：內(nèi)科病癥(2)臨床表現(xiàn)：①、早期癥狀常是非特異性的內(nèi)科性水腫②、嚴(yán)重左心功能紊亂(3)治療：①、首先糾正原發(fā)病因。②、適當(dāng)限制水?dāng)z人，③、同時(shí)應(yīng)用利尿劑。④、監(jiān)測電解質(zhì)。

（二）、鈉平衡紊亂1．低鈉血癥(hyponatremia)指血清鈉濃度低于135mmol／L，它是臨床最常見的電解質(zhì)紊亂，低鈉血癥一般為低滲性。2．高鈉血癥(hypernatrem)指血清鈉濃度＞145mmo1／L，發(fā)生率較低鈉血癥低。成人的高鈉血癥是最嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂之一，死亡率為40％～60％。1．低鈉血癥⑴、細(xì)胞外液容量減少性低鈉血癥（缺鈉性低鈉血癥、低滲性脫水）⑵、細(xì)胞外液容量正常性低鈉血癥⑶、細(xì)胞外液容量增多性低鈉血癥(稀釋性低鈉血癥)，低滲性低鈉癥分類TWB總體鈉1．低鈉血癥細(xì)胞外液容量減少性低鈉血癥低滲性脫水補(bǔ)充低滲溶液和水分細(xì)胞外液容量正常性高鈉血癥2．高鈉血癥細(xì)胞外液容量增多性高鈉血癥利尿(Potassiumhomeostasisanditsdisorders)

鉀代謝及鉀代謝障礙

一、正常鉀代謝(Normalmetabolismofpotassium)1.攝入(intake)：食物2.吸收(absorption):腸道3.分布(distribution)：A

98%細(xì)胞內(nèi)(ICF)

2%細(xì)胞外(ECF)4.排泄(excretion):

腎（urine80%～90％）

腸(feces10％)

皮膚(sweat)serum[K+]3.5~5.5mmol/L鉀的代謝鉀的排泄：腎臟90%腸道10%（受醛固酮調(diào)節(jié)）汗液多吃多排，少吃少排，不吃也排，鉀的生理功能：參與、維持細(xì)胞的正常代謝維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡維持神經(jīng)肌肉的興奮性維持心肌正常功能鉀平衡的調(diào)節(jié)

(Regulationofpotassiumbalance)跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)（一）低鉀血癥（hypokalemia）(血鉀濃度﹤3.5mmol/L)(一)原因和機(jī)制

(Causesandmechanisms)1.攝入不足(decreasedK+intake)鉀來源減少不吃也排Hypokalemia2.失鉀過多

(increasedK+excretion)

消化液丟失腎失鉀排鉀性利尿劑滲透性利尿皮質(zhì)激素、醛固酮↑

Cusing’sdisease遠(yuǎn)曲小管腔內(nèi)陰離子↑

3.鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移

(K＋shiftsintothecells)

胰島素治療(insulintherapy)堿中毒(alkalosis)低鉀性家族性周期性麻痹

(hypokalemicfamilialperiodicparalysis)堿中毒(alkalosis)H+H+K+血[K+]腎小管K+Na+Na+[H+]表現(xiàn)(manifestations)CNS：萎靡、倦怠、嗜睡骨骼?。核闹珶o力軟癱，呼吸肌麻痹胃腸道平滑?。菏秤徽瘛⒏姑?、

麻痹性腸梗阻

復(fù)極延緩→T波低平,出現(xiàn)U波傳導(dǎo)性↓→P-R間期延長自律性↑→房性、室性期前收縮心電圖的變化

低鉀血癥時(shí)心電圖的改變4治療（1）解除病因（2）補(bǔ)鉀口服：安全。靜脈補(bǔ)鉀：①根據(jù)血鉀降低程度，每天補(bǔ)鉀3~6g②補(bǔ)鉀濃度≤40mmol/L（0.3%KCl）

滴速≤20mmol/L（80滴/分）③分次輸入鉀，常需治療3~5天診斷：病史、

癥狀、

血鉀濃度、

ECG（3）伴休克者:應(yīng)先恢復(fù)血容量尿量﹥40ml/h后補(bǔ)鉀（4）臨床常用的補(bǔ)鉀制劑：10%KCl10%KCl10ml=1.0gK

=13.4mmolK+

①不宜過早：見尿補(bǔ)鉀（尿量≥40ml/h）②不宜過濃：≤40mmol/L(0.3%)③不宜過快：≤20mmol/h(80滴/分)④不宜過多：每日≤100～200mmol(7～14g)靜脈補(bǔ)鉀A——四不宜原則（二）高鉀血癥（hyperkalemia）

(血鉀濃度﹥5.5mmol/L)(一)原因和機(jī)制

(Causesandmechanisms)1.排鉀減少

(decreasedK+excretion)少尿(oliguria)潴鉀性利尿劑醛固酮↓2.K+從細(xì)胞內(nèi)逸出

(K+shiftsoutofcells)

細(xì)胞損傷(cellinjury)高鉀性周期性麻痹

(hyperkalemicperiodicparalysis)酸中毒(acidosis)3.入鉀過多

(increasedK+intake)K