安寧療護實踐指南

清靜療護實踐指南(全文)清靜療護實踐指南〔全文〕清靜療護實踐以臨終患者和家屬為中心，以多學科協(xié)作模式進展，主要內(nèi)容包括苦痛及其他病癥掌握，舒適照護，心理、精神及社會支持等。一、病癥掌握(一)苦痛。1.評估和觀看評估患者苦痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的時間，苦痛的誘發(fā)因素、伴隨病癥，既往史及患者的心理反響；依據(jù)患者的認知力量和苦痛評估的目的，選擇適宜的苦痛評估工具，對患者進展動態(tài)的連續(xù)評估并記錄苦痛掌握狀況。治療原則依據(jù)世界衛(wèi)生組織癌痛三階梯止痛治療指南，藥物止1〕口服給藥。2〕按階梯用藥。3〕按時用藥。4〕個體化給藥。5〕留意具體細節(jié)。阿片類藥物是急性重度癌痛及需要長期治療的中、重度癌痛治療的首選藥物。長期使用時，首選口服給藥，有明確指征時可選用透皮吸取途徑給藥，也可臨時皮下注射給藥，必要時患者自控鎮(zhèn)痛泵給藥。鎮(zhèn)痛藥物使用后，要留意預防藥物的不良反響，準時調(diào)整藥物劑量。結(jié)合病情賜予必要的其他藥物和或非藥物治療，確保臨床安全及鎮(zhèn)痛效果。同時要避開突然中斷阿片類藥物引發(fā)戒斷綜合征。護理要點(1)依據(jù)苦痛的部位幫助患者實行舒適的體位。(2)賜予患者安靜、舒適狀況。遵醫(yī)囑賜予止痛藥，緩解苦痛病癥時應當留意觀看藥物療效和不良回響反映。有針對性地開展多種形式的苦痛教育，鼓舞患者主動表達苦痛，教會患者苦痛自評方法，告知患者及家屬苦痛的原因或誘因及減輕和避開苦痛的其他方法,包括音樂療法、留意力分散法、自我示意法等放松技巧。4.留意事項止痛治療是清靜療護治療的緊急局部，患者應在醫(yī)務人員指導下進展止痛治療，規(guī)律用藥，不宜自行調(diào)整劑量和方案?！捕澈粑щy。1.評估和觀看評估患者病史、發(fā)生時間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動狀況、心理反響和用藥狀況等。評估患者神志、面容與表情、口唇、指〔趾〕端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、外周血氧飽和度、血壓、心率、心律等。2.治療原則查找誘因的同時應努力掌握病癥，無明顯低氧血癥的終末期患者給氧也會有助于減輕呼吸困難。呼吸困難最正確的治療措施為治療原發(fā)疾病，保持氣道通暢，保證機體氧氣供給。但在不行能做到的狀況下，阿片類藥物是使用最為廣泛的具有中樞活性的治療此類呼吸困難的藥物，應明確告知呼吸抑制、冷靜的作用機制。3.護理要點供給安靜、舒適、干凈、溫濕度適宜的狀況。每日攝入適度的熱量，依據(jù)養(yǎng)分支持方式做好口腔和穿刺部位護理。保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者承受關(guān)心排痰法，幫助患者有效排痰。依據(jù)病情取座位或半臥位，改善通氣，以患者自發(fā)舒適為準繩。依據(jù)病情的嚴峻程度及患者實際狀況選擇合理的氧療。(6)指導患者進展準確、有效的呼吸肌功能訓練。(7)指導患者有打算地進展休息和活動。4.留意事項呼吸困難平日會引發(fā)患者及照護者的煩躁、焦慮、緊張，要留意安撫和鼓舞。呼吸困難時口服給藥方式可能會加重患者的病癥或嗆咳，可考慮其他途徑的給藥方式?！踩晨人浴⒖忍?。評估和觀看評估咳嗽的發(fā)生時間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關(guān)系、伴隨病癥、睡眠等。評估咳痰的難易程度，觀看痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無肉眼可見的特別物質(zhì)等。必要時評估生命體征、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評估有無發(fā)紺。2.治療準繩查找咳嗽的病因并進展治療，如激素及支氣管擴張劑治療哮喘，利尿劑治療心力衰竭，抗生素治療感染，質(zhì)子泵抑制劑及促動劑治療胃食管反流，抗膽堿藥物治療唾液過多誤吸，調(diào)整血管緊急素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等。在原發(fā)病不能掌握的狀況下，阿片類藥物治療有效，需告知呼吸抑制、惡心、嘔吐、便秘等副作用。對于局部刺激或腫瘤而至咳嗽患者，可予以霧化麻醉劑治療。賜予高熱量、高蛋白養(yǎng)分支持方式，囑患者屢次少量飲水。3.護理要點(1)供給干凈、舒適、溫濕度適宜的環(huán)境，削減不良刺激。(2)保持舒適體位，避開誘因，留意保暖。對于慢性咳嗽者，賜予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，屢次少量飲水。促進有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法，如無禁忌，可予以胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機械吸痰等。記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標本并送檢。(6)指導患者把握正確的咳嗽方法，正確協(xié)作霧化吸入。4.留意事項依據(jù)具體狀況打算祛痰還是適度鎮(zhèn)咳為主，避開由于劇咳引起體力過度消耗影響休息或氣胸、咯血等并發(fā)癥。教育患者及照護者呼吸運動訓練、拍背及深咳?？┭庑?、心臟病風險較高的患者應慎重拍背、吸痰。(四〕咯血。1.評估和觀看評估患者咯血的顏色、性狀及量，伴隨病癥，治療情況，心理反響，既往史及個人史。評估患者生命體征、意識狀態(tài)、面容與表情等。(3)了解血常規(guī)、出凝血時間等檢查結(jié)果。治療原則(1)清靜療護準繩以樂觀掌握大批咯血，防范再次咯血。(2)盡力緩解大咯血引發(fā)的呼吸困難和窒息病癥，避開刻意延長生命的搶救措施，如輸血、氣管插管，介入、手術(shù)等治療措施。護理要點大咯血患者確定臥床，取患側(cè)臥位，出血部位不明患者取平臥位，頭偏向一側(cè)。準時清算患者口鼻腔血液，勸慰患者。(3)吸氧。(4)觀看、記錄咯血量和性狀。(5)床旁備好吸引器等。(6)保持排便通暢，避開用力。4.留意事項避開用力拍背、頻繁吸痰，留意言語及動作安撫，必要時利用冷靜類藥物。對有咯血風險的患者應加強預防性宣教及溝通，使其有肯定的思想預備。咯血時代避開口服藥物，可予以其他用藥方式?！参濉硱盒摹I吐。1.評估和觀看評估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時間、頻率、緣由或誘因，嘔吐的特點及嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣味，伴隨的病癥等。評估患者生命體征、神態(tài)、養(yǎng)分狀況，有無脫水施展闡發(fā)，腹部體征。了解患者吐逆物或細菌培育等檢查成效。(4)留意有無水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。2.治療原則查找引發(fā)病癥的誘因及病因，如消化、代謝、中樞神經(jīng)體系疾病、藥物不良回響反映等，有針對性的治療。3.護理要點消滅前驅(qū)病癥時幫助患者取坐位或側(cè)臥位，預防誤吸、嘔血。清理嘔吐物，更換清潔床單。(3)必要時監(jiān)測生命體征。記錄逐日出入量、尿比重、體重及電解質(zhì)平衡狀況等。猛烈吐逆時暫禁飲食，遵醫(yī)囑補充水份和電解質(zhì)。4.留意事項適度的言語或非言語安撫，幫助清理嘔吐物及患者肢體活動，盡早訂正誘因及使用對癥處理藥物，預防誤吸、消化道出血、心臟大事等?！擦硣I血、便血。1.評估和觀看評估患者嘔血、便血的緣由、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨病癥，治療狀況，心理反響，既往史及個人史。評估患者生命體征、精神和意識狀態(tài)、四周循環(huán)狀況、腹部體征等。了解患者血常規(guī)、凝血功能、便潛血等檢查結(jié)果。2.治療原則查找或許的誘因或病因，酌情停頓可疑藥物、腸內(nèi)營養(yǎng)，避開誤吸、堵塞。避開大量出血時輸血及有創(chuàng)搶救措施。(3)可予以適度冷靜處理。3.護理要點(1)臥床，嘔血患者床頭抬高10°～15°或頭偏向一側(cè)。(2)準時清算吐逆物，做好口腔護理。監(jiān)測患者神志及生命體征變化，記錄出入量。推斷有無再次出血的病癥與體征，留意安撫。4.留意事項嘔血、便血時代確定制止飲食，留意向患者及家屬說明及安撫，使其有肯定的思想籌辦和心理預期。避開胃鏡、血管造影等有創(chuàng)性檢查。〔七〕腹脹。1.評估和觀看評估患者腹脹的程度、持續(xù)工夫，伴隨病癥，腹脹的緣由，排便、排氣狀況，治療狀況，心理回響反映，既往史及個人史。了解患者相干檢查成效。2.治療原則查找或許的誘因及可實施的干預措施如調(diào)整腸內(nèi)養(yǎng)分種類、溫度、可疑藥物。必要時調(diào)整養(yǎng)分支撐方式，予以胃腸減壓、通便及灌腸處理。3.護理要點依據(jù)病情幫助患者實行舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、補充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。遵醫(yī)囑賜予響應治療措施，觀看療效和反作用。(3)合理飲食，適當活動。(4)做好相關(guān)檢查的預備工作。4.留意事項非藥物治療如熱敷、針灸、適度按摩，指導患者、家屬及照護者觀看反響。〔八〕水腫。1.評估和觀看評估水腫的部位、時間、范圍、程度、進展速度，與飲食、體位及活動的關(guān)系，患者的心理狀態(tài)，伴隨病癥，治療狀況，既往史及個人史。觀看生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，有無胸水征、腹水征，患者的養(yǎng)分狀況、皮膚血供、張力變化等。2.治療原則針對誘因及病因，調(diào)整藥物及液體入量。避開清靜療護的終末期腎病患者進展腎臟替換治療及相干操作。3.護理要點輕度水腫患者限制活動，嚴峻水腫患者取適宜體位臥床休息。監(jiān)測體重和病情變化，必要時記錄每日液體出入量。(3)限定鈉鹽和水份的攝入，依據(jù)病情攝入適當?shù)鞍踪|(zhì)。遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀看藥物療效及副作用。防范水腫部位消滅壓瘡，保持皮膚完整性。4.留意事項(1)對患者、照護者進展飲食、活動指導。(2)準確記錄入量、尿量。(3)留意皮膚護理?！簿拧嘲l(fā)熱。1.評估和觀看(1)評估患者發(fā)熱的工夫、程度及誘因、伴隨病癥等。(2)評估患者意識狀態(tài)、生命體征的變化。(3)了解患者相干檢查成效。2.治療準繩掌握原發(fā)疾病，以物理降溫為主，嚴峻利用退熱藥物，注意補充水份、熱量及保持電解質(zhì)平衡。護理要點(1)監(jiān)測體溫變化，觀看熱型。(2)臥床休息。高熱患者賜予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。降溫過程中出汗時準時擦干皮膚，隨時更換衣物，保持皮膚和床單清潔、枯燥；留意降溫后的反響，避開虛脫。降溫處理30分鐘后復測體溫。(6)做好口腔、皮膚護理。留意事項低熱狀況以擦浴等物理降溫方式為主，中高熱狀況下適度使用退熱藥物，留意皮膚失水及電解質(zhì)紊亂的訂正。高熱或超高熱可考慮冰帽、冰毯和/或蟄伏療法?！彩硡捠?惡病質(zhì)。1.評估和觀看評估患者進食、牙齒、口腔黏膜狀況。評估患者有無貧血、低蛋白血癥、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病表現(xiàn)。評估患者皮膚完整性。評估有無影響患者進食的藥物及環(huán)境因素。2.治療原則依據(jù)具體病情及患者、家屬意見選擇喂養(yǎng)或養(yǎng)分支持方式，如經(jīng)口、鼻飼、胃空腸造瘺管飼或靜脈養(yǎng)分。可賜予改善食欲的藥物治療?；伎谇患膊∏铱筛深A的患者可考慮治療口腔疾病。操作要點每天或每餐供給分歧的食品，增長食欲，在進餐時減少任何或許導致情感緊急的因素。大批多餐，在患者需要時供給食品，將食品放在患者易拿到的位置。供給患者寵愛的食物，供給一些不需太過咀嚼的食物。(4)遵醫(yī)囑予以養(yǎng)分支撐。留意事項留意照看患者的情感，循序漸進。充分與照護者及家屬溝通，取得任和協(xié)作。必要時考慮腸外養(yǎng)分逐步向腸內(nèi)養(yǎng)分，經(jīng)口進食過渡。留意食品的搭配與口感?！彩弧晨诟伞?.評估和觀看評估患者口腔黏膜完整性及潤滑狀況，有無口腔燒灼感。評估患者有無咀嚼、吞咽困難或苦痛以及有無味覺改變。評估有無引起患者口干的藥物及治療因素。2.治療原則(1)調(diào)整居住環(huán)境。(2)口腔局部治療。(3)藥物改善病癥。3.護理要點(1)飲食方面鼓舞患者大批屢次飲水。(2)增長病房中氣氛的濕度。口腔護理。必要時常規(guī)使用漱口劑。4.留意事項避開粗暴的口腔護理操作，強行剝脫血痂、外表覆膜、警惕潤滑液誤吸狀況?！彩乘?覺醒障礙〔失眠〕。評估和觀看(1)評估患者性別、年齡、既往失眠史。(2)評估患者失眠發(fā)生的藥物及環(huán)境因素。(3)評估患者有無不良的睡眠衛(wèi)生習慣及生活方式。(4)有無譫妄、抑郁或焦慮狀態(tài)等肉體障礙。治療準繩了解患者睡眠節(jié)律，可能的誘因和病因，必要時行睡眠監(jiān)測，行為心理治療，避開使用非處方催眠藥物。護理要點改善睡眠環(huán)境，削減夜間強光及噪聲刺激。對于軀體病癥如苦痛、呼吸困難等引發(fā)的失眠應樂觀掌握病癥。承受促進患者睡眠的措施，如：增長日間活動、聽音樂、按摩雙手或足部。定期進展失眠癥防治的安康教育。4.留意事項留意觀看、評估和溝通環(huán)節(jié)，貫穿治療全部過程。如睡眠質(zhì)量、睡眠工夫改善，不必強行訂正已有的睡眠規(guī)律。警覺意識障礙發(fā)生，及早覺察。在使用處方類冷靜催眠藥物時應告知并留意預防跌倒、低血壓等副作用?！彩匙d妄。1.評估和觀看評估患者意識水平、留意力、思維、認知、記憶、精