維生素D缺乏性佝僂病

醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)一系兒科學(xué)（佝僂?。┱n程教案課程名稱兒科學(xué)教師及職稱趙正言教授授課內(nèi)容維生素D缺乏性佝僂病學(xué)時(shí)數(shù)2學(xué)時(shí)授課方式理論課上課學(xué)期2005-2006第二學(xué)期授課對(duì)象02級(jí)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)目的（教學(xué)大綱要求）掌握維生素D缺乏性佝僂病病因，維生素D來(lái)源、代謝、調(diào)節(jié)、生理功能及發(fā)病機(jī)理。掌握維生素D缺乏性佝僂病臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷。了解維生素D缺乏性佝僂病病理及治療原則。教學(xué)內(nèi)容及時(shí)間分配（雙語(yǔ)教學(xué)用*注明）1.維生素D缺乏性佝僂病概述及定義。

*2.維生素D來(lái)源、代謝、調(diào)節(jié)及生理功能。3.維生素D缺乏性佝僂病病因。*4.維生素D缺乏性佝僂病發(fā)病機(jī)理、病理。5.維生素D缺乏性佝僂病臨床表現(xiàn)。6.維生素D缺乏性佝僂病診斷和鑒別診斷7.維生素D缺乏性佝僂病治療。5分鐘15分鐘20分鐘15分鐘30分鐘20分鐘15分鐘教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)1.維生素D缺乏性佝僂病的病因，維生素D來(lái)源、代謝、調(diào)節(jié)及生理功能。

2.維生素D缺乏性佝僂病活動(dòng)期的臨床表現(xiàn)。3．維生素D缺乏性佝僂病鑒別。難點(diǎn)佝僂病的鑒別診斷。教學(xué)方法多媒體教學(xué)＋雙語(yǔ)教學(xué)專業(yè)詞匯要求pressurealopecia,cephalusquadratus，rachiticrosary，chickenbreastfunnelbreast，harrisongroove，bowleg，knock-knees，rachiticbangle.教具準(zhǔn)備CAI課件、模型復(fù)習(xí)思考題1.試述維生素D缺乏性佝僂病的病因。2．試述維生素D的來(lái)源、代謝、調(diào)節(jié)與生理功能。

2.試述維生素D缺乏性佝僂病活動(dòng)期的臨床表現(xiàn)。

3.試述維生素D缺乏性佝僂病鑒別診斷。要求自學(xué)內(nèi)容各型佝僂病的實(shí)驗(yàn)室檢查。教材及參考書(shū)1.Paediatrics（原著DavidPangTimNewson,主譯申昆玲）2.兒科學(xué)(七年制統(tǒng)編教材)3.實(shí)用兒科學(xué)（吳瑞萍等主編）教學(xué)網(wǎng)站網(wǎng)址備注授課詳細(xì)教案（具體教學(xué)過(guò)程）注解一、定義：維生素D缺乏性佝僂病是由于兒童體內(nèi)VitD不足致使鈣、磷代謝失常的一種慢性營(yíng)養(yǎng)性疾病。以正在生長(zhǎng)的骨骺端軟骨板不能正常鈣化、造成骨骺病變?yōu)槠涮卣?。二、維生素D的來(lái)源、代謝、調(diào)節(jié)及生理功能（一）來(lái)源：1．內(nèi)源性：皮膚中的7-脫氫膽固醇在日光紫外線的作用下轉(zhuǎn)化為膽骨化醇(D3)，是VitD的主要來(lái)源。2．外源性：由食物中提供，動(dòng)物的肝臟、腎臟、蛋黃等含有較多量維生素D(D2)。（二）代謝：1．肝臟VitD3經(jīng)25-羥化酶作用,轉(zhuǎn)變?yōu)?5-(OH)D3。2．腎臟25-(OH)D3通過(guò)近曲小管細(xì)胞內(nèi)1-羥化酶生成1,25-(OH)2D3,才具有最強(qiáng)抗佝僂病活性。（三）調(diào)節(jié)：1．1,25-(OH)2D3負(fù)反饋調(diào)節(jié)1-α羥化過(guò)程。2．PTH促進(jìn)1-α羥化過(guò)程，增加1,25-(OH)2D3合成。3．低鈣或高鈣血癥刺激PTH分泌增加或減少間接促進(jìn)或抑制1,25-(OH)2D3的合成。4．低血磷直接增加1,25-(OH)2D3的濃度。5．生長(zhǎng)激素、胰島素和雌激素等促進(jìn)1,25-(OH)2D3。（四）生理功能：1．對(duì)消化道：促進(jìn)小腸粘膜細(xì)胞合成鈣結(jié)合蛋白（CaBP），增加腸道對(duì)鈣磷的吸收。2．對(duì)骨骼：具有成骨及溶骨雙重作用，即促進(jìn)舊骨脫鈣，又促進(jìn)新骨鈣沉積。3．對(duì)腎臟：促進(jìn)腎小管對(duì)鈣、磷重吸收。4．其他：參與多種細(xì)胞的增殖、分化和免疫功能的調(diào)控過(guò)程。三、病因：

（一）日照不足：戶外活少，高層建筑，空氣污染及北方冬季日照時(shí)間短均可導(dǎo)致內(nèi)源性維生素D缺乏。（二）攝入不足：人牛乳中VitD含量少(牛奶40IU/L,母乳60IU/L,正常需要量400～600IU/d),不及時(shí)添加富含維生素D的輔食（蛋黃、肝、腎）及魚(yú)肝油導(dǎo)致外源性維生素D缺乏。（三）其他1．生長(zhǎng)過(guò)速:嬰兒期是人體生長(zhǎng)發(fā)育高峰期，特別是早產(chǎn)、多胎及低體重兒生長(zhǎng)發(fā)育更快,需要量大。2．疾病因素:消化道及腎臟疾病影響維生素D的吸收及羥化過(guò)程。3．藥物因素:如抗驚厥藥物加速VitD的分解；糖皮質(zhì)激素影響VitD的轉(zhuǎn)運(yùn)。四、發(fā)病機(jī)制：維生素D缺乏腸吸收鈣、磷血鈣甲狀旁腺腎小管重收磷PTHPTH分泌不足血磷破骨及骨吸收血鈣鈣磷乘積血鈣正?；蚱褪肿愦まY骨樣組織堆積佝僂病五、病理：骨質(zhì)軟化、骨樣組織堆積及骨發(fā)育障礙等改變。六、臨床表現(xiàn)（一）初期：1．多見(jiàn)于3～6個(gè)月以內(nèi)嬰兒。2．神經(jīng)興奮性增高，如易激惹、夜驚、多汗等,出現(xiàn)枕禿。3．骨骼改變不明顯。4．血生化和X線無(wú)異常。（二）激期：具有典型骨骼和血生化改變1．骨骼改變（1）頭部1）顱骨軟化:6個(gè)月內(nèi)。2）方顱:8-9個(gè)月以上的嬰兒。3）前囟閉合延遲:嚴(yán)重者可延遲到2-3歲。4）乳牙萌出延遲：可延遲到10個(gè)月-1歲多出牙,出牙順序顛倒,牙釉質(zhì)發(fā)育不良。（2）胸部：胸廓改變不同程度影響呼吸功能,易發(fā)肺部感染。多見(jiàn)于1歲左右兒童，表現(xiàn)：肋串珠、雞胸、漏斗胸、郝氏溝。（3）四肢：佝僂病手、足鐲、膝內(nèi)翻(“O”形)、膝外翻(“X”形)、長(zhǎng)骨青枝骨折。（4）脊柱：發(fā)生在會(huì)坐和站立后，表現(xiàn)：脊柱側(cè)彎、后凸畸形、嚴(yán)重可伴骨盆畸形。2．肌肉松弛無(wú)力，肌張力低下，可出現(xiàn)蛙腹,運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育落后。3．其他神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙及免疫功能低下。4．血生化及骨骼X線表現(xiàn)血清鈣磷降低，乘積多低于30，堿性磷酸酶(ALP)及骨堿性磷酸酶(BALP)增高。X線長(zhǎng)骨骨骺端鈣化帶消失，呈杯口毛刷狀改變，可有骨干彎曲畸形。（三）恢復(fù)期1．臨床癥狀和體征逐漸減輕。2．血清磷、鈣及ALP漸恢復(fù)。3．骨骺X線2～3個(gè)月好轉(zhuǎn),臨時(shí)鈣化帶重新出現(xiàn)，逐漸致密并增寬，骨質(zhì)密濃。（四）后遺癥期多見(jiàn)于2歲以后的兒童，無(wú)臨床癥狀，血生化正常，重度可遺留骨骼畸形。七、診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、血生化及骨骼X線。（一）早期25-(OH)D3降低，低于8ug/ml可診斷(正常為10~50ug/ml)。（二）血磷降低(正常1.3~1.9mmol/L)；血鈣降低(正常2.2~2.7mmol/L）；鈣磷乘積降低（正常>40)。（三）ALP增高(正常15~30金氏單位）。八、鑒別診斷（一）先天性甲狀腺功能低下癥：生后3個(gè)月即可出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩；明顯的智能低下及特殊面容；血清T3、T4下降，TSH升高。（二）軟骨營(yíng)養(yǎng)不良：特殊的體態(tài):短肢型矮小,骨骼X線檢查:長(zhǎng)骨粗短彎曲，干骺端變寬，呈喇叭狀。（三）與其他原因所致的佝僂病鑒別1．家族性低磷血癥：多為X連鎖顯性遺傳,腎小管重吸收磷及成骨細(xì)胞功能不良,血鈣多正常，血磷明顯降低，尿磷增加，生后不久出現(xiàn)明顯佝僂病體征,維生素D治療效果欠佳，需同時(shí)口服磷。2．維生素D依賴性佝僂病：常染色體隱性遺傳。分型：I型為腎臟1α-羥化酶缺陷,II型為靶器官1,25-(OH)2D3受體缺陷，兩型均低血鈣、低血磷、ALP增高，臨床上有重癥佝僂病表現(xiàn)。需終生服用大劑量VitD3。3．遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒：遠(yuǎn)端腎小管泌氫障礙，高氯性代謝性酸中毒、堿性尿、多尿，多有生長(zhǎng)發(fā)育障礙和佝僂病體征，需終身堿劑治療。4．肝性佝僂?。耗懝荛]鎖、肝炎及全靜脈營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致肝細(xì)胞損害，致維生素D吸收減少及25-(OH)D3產(chǎn)生減少，肝病基礎(chǔ)上有佝僂病表現(xiàn)，血25-(OH)D3、血鈣低、ALP增高。5.腎性佝僂病：腎臟病變，使α球蛋白（與維生素D結(jié)合的蛋白）從尿中排出及腎臟1－羥化酶活性低下以及酸中毒等影響鈣、磷代謝，腎病基礎(chǔ)上出現(xiàn)佝僂病表現(xiàn)，低血鈣、酸中毒，高血磷、高血氯。九、治療（一）維生素D制劑1．口服：VitD32000～4000IU/D或1,25-(OH)2D3(羅鈣全)0.5-2.0ug/D,2～4周改為預(yù)防量(400～800IU/D）。2．肌注：VitD330-60萬(wàn)IU，2～3個(gè)月后口服預(yù)防量。（二）鈣劑治療期間同時(shí)補(bǔ)鈣。（三）其他嚴(yán)重骨骼畸形可進(jìn)行手術(shù)矯正。十、預(yù)防（一）相